Полный текст

Введение
Оценка уровня развития медицинских кадров, выполненная на основе объективных критериев, представляет собой актуальную задачу в сфере кадровой политики любой отрасли здравоохранения [1, 2]. В отношении ряда врачебных специальностей существуют утвержденные нормативно-правыми актами штатные нормативы, разработанные на основе комплексных масштабных исследований потребности населения во врачах соответствующего профиля [3]. Однако их использование осложняется тем обстоятельством, что данные нормативы предназначены исключительно для государственного сектора здравоохранения, в то время как с начала 1990-х годов в отечественном здравоохранении интенсивное развитие получил частный сектор, в котором сосредоточена значительная доля медицинских работников [4].
Одной из отраслей здравоохранения, в которой доля врачей, занятых в частных медицинских организациях, особенно велика, является стоматологическая служба [5—7]. Нами выполнены исследования, направленные на анализ врачебного кадрового потенциала государственного и частного секторов стоматологической службы Иркутской области, позволившие установить, что доля врачей-стоматологов, сосредоточенных в частных медицинских организациях данного субъекта Российской Федерации, составляет 50,5% и достигает 69,2% с учетом врачей, совмещающих работу в государственном секторе [8]. В сложившейся ситуации сравнение реальной численности врачей-стоматологов, занятых не только в государственном, но и в частном секторе стоматологической службы, со штатными нормативами дает возможность объективно измерить уровень доступности для населения стоматологической помощи, реально оценив потребность в специалистах соответствующего профиля, что обусловливает актуальность реализации подобного подхода при проведении научных исследований в данной сфере.
Целью проведенного исследования стал сравнительный анализ соответствия штатным нормативам численности врачей-стоматологов, занятых в государственных и частных медицинских организациях Иркутской области.
Материалы и методы
Доступность сведений о врачах-стоматологах, работающих в частных медицинских организациях, существенно ниже таковой в государственных, что требует проведения специальных исследований. В настоящем исследовании использованы данные, полученные нами ранее в процессе анализа врачебного кадрового потенциала стоматологической службы Иркутской области с учетом ее частного сектора [8]. Проведено сплошное исследование на территории Иркутской области, включая данные за 2023 г. Для сбора данных использовали специально разработанный статистический инструментарий, статистические карты, в которые вносилась информация из Единой государственной системы в сфере здравоохранения, Федерального регистра медицинских работников. Сведения о врачах, занятых в государственном секторе стоматологической службы, уточнялись путем сверки с отчетными формами № 30. Данные о численности городского и сельского населения региона исследования в разрезе муниципальных образований были получены в Территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Иркутской области.
Численность врачей-стоматологов в разрезе их специальностей и в территориальном разрезе в целом для стоматологической службы региона и отдельно для ее государственного и частного сектора сравнивали с официальными штатными нормативами. Использованы штатные нормативы рекомендуемой численности врачей-стоматологов, стоматологов-терапевтов, стоматологов-хирургов, стоматологов-ортопедов и ортодонтов, входящие в «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», нормативы численности врачей-стоматологов детских, входящие в «Порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (далее — нормативы). Во избежание путаницы врачи, именуемые в Порядке, утвержденном приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 786н, «врачами-стоматологами», в настоящем исследовании именуются «стоматологами общей практики», в то время как наименование «врачи-стоматологи» используется здесь для врачей-стоматологов всех специальностей вместе взятых.
Расчет показателей и их статистический анализ выполнены с использованием лицензионного программного обеспечения, входящего в состав пакета Microsoft Office 365.
Результаты исследования
Нами проанализированы действующие в настоящее время официально утвержденные штатные нормативы рекомендуемой численности врачей-стоматологов различных специальностей. Данные нормативы, входящие в структуру Порядков оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях взрослому населению и детям, представлены в табл. 1.
Из табл. 1 видно, что в настоящее время используется объединенный норматив для численности врачей-стоматологов общей практики и врачей-стоматологов-терапевтов. Кроме того, в этот норматив также включены зубные врачи, относящиеся к среднему медицинскому персоналу. Подобный подход затрудняет использование данного норматива. Также можно отметить, что вышеуказанный норматив, наряду со штатным нормативом для численности врачей-стоматологов-хирургов и в отличие от прочих врачебных специальностей стоматологического профиля, не дифференцирован по типу населенного пункта (город/село). Штатные нормативы для врачей-стоматологов-ортопедов, врачей-ортодонтов и врачей-стоматологов детских сформированы исходя из численности соответствующего населения и дифференцированы по типу местности, однако в подобной дифференциации нет единого подхода. В частности, рекомендуемая численность врачей-стоматологов-ортопедов приводится дифференцированно для городского, сельского населения и населения «других населенных пунктов». Между тем, согласно Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления (ОКАТО), населенные пункты Российской Федерации подразделяются на городские и сельские, не предусматривая наличия каких-либо других типов. Напротив, численность врачей-ортодонтов в нормативах дифференцирована только для городского населения и населения «других населенных пунктов» (в настоящем исследовании данный норматив применялся в отношении сельских населенных пунктов). Наконец, норматив, относящийся к врачам-стоматологам детским, предполагает дифференциацию для населения городов (согласно ОКАТО, правильнее — городских населенных пунктов, включающих также поселки городского типа) и сельских населенных пунктов. Отсутствие единообразия в дифференциации штатных нормативов наряду с наличием объединенного норматива для врачей-стоматологов общей практики, стоматологов-терапевтов и зубных врачей дополнительно усложняет их применение на практике, в частности органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. В результате сложность использования данных штатных нормативов становится сопоставима с уровнем научных изысканий, примером которых является настоящее исследование.
В табл. 2 представлены результаты сравнения численности врачей-стоматологов Иркутской области со штатными нормативами, входящими в структуру Порядков оказания медицинской помощи взрослому населению и детям при стоматологических заболеваниях, утвержденных приказами Минздрава России от 31.07.2020 № 786н, от 30.11.2012 № 910н. Для сравнения напрямую использовали численность физических лиц врачей-стоматологов-хирургов, ортопедов, ортодонтов и детских врачей-стоматологов. Однако для возможности применения штатных нормативов в отношении врачей-стоматологов общей практики и врачей-стоматологов-терапевтов, как указано выше, их численность требовалось объединить, добавив к полученному результату численность зубных врачей.
Со штатными нормативами сопоставляли в первую очередь численность врачей-стоматологов и зубных врачей, занятых в государственных медицинских организациях, для которых они предназначены. Далее с нормативами сравнивали численность врачей-стоматологов государственных и частных медицинских организаций совокупно. Учитывая, что, согласно Порядкам оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, «рекомендуемые штатные нормативы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения», в данном исследовании для сравнения со штатными нормативами использована также численность всех врачей стоматологической службы. К этому побуждает то обстоятельство, что изолированное использование численности врачей-стоматологов, сосредоточенных исключительно в государственных медицинских организациях, наглядно демонстрирует значительное отставание от численности, рекомендуемой нормативами. Из табл. 2 видно, что численность врачей-стоматологов всех специальностей, занятых в государственном секторе стоматологической службы, составляет менее 40% от рекомендуемой, по ряду специальностей (врачи-ортодонты, врачи-стоматологи детские) опускаясь ниже 30%.
Между тем в задачи данного исследования входило сравнение со штатными нормативами численности врачей-стоматологов именно с учетом частного сектора стоматологической службы, что сделано впервые. Полученные результаты позволили установить, что общая численность врачей-стоматологов с учетом частного сектора в гораздо большей степени приближается к рекомендуемой нормативами, чем численность стоматологов исключительно в государственных медицинских организациях. В этом случае показатель соответствия реальной численности ее нормативной величине составляет не менее 38% у детских стоматологов, в среднем по всем врачам-стоматологам приближаясь к 80%. Представители ряда специальностей, в частности врачи-стоматологи общей практики совместно с врачами-стоматологами-терапевтами и зубными врачами, а также врачи-стоматологи-ортопеды, имеют даже более высокую численность, чем предписываемая штатными нормативами, если использовать для сравнения их численность с учетом частного сектора.
В табл. 3 приведены результаты аналогичных расчетов, являющихся углублением представленных выше показателей в территориальном разрезе крупных городов и административных муниципальных районов Иркутской области.
Сравнение реальной численности врачей-стоматологов с численностью, рекомендуемой штатными нормативами, в подавляющем большинстве случаев демонстрирует недостаток числа физических лиц врачей стоматологического профиля, если для сравнения с нормативами использовать численность врачей, занятых только в государственном секторе стоматологической службы. Однако использование общей численности врачей-стоматологов, взятой с учетом частного сектора, демонстрирует более полное соответствие нормативам.
Кроме того, представленные в табл. 3 результаты дополнительно позволяют выявить значительную вариативность рассматриваемого показателя между муниципальными образованиями. Так, если рассматривать показатель соответствия штатным нормативам численности врачей-стоматологов в медицинских организациях обоих типов, обращает на себя внимание чрезмерно высокий уровень показателя в региональном центре. Хотя отношение реального количества врачей-стоматологов в государственных медицинских организациях г. Иркутска к штатным нормативам не достигает 100% ни у одной из врачебных стоматологических специальностей, совокупная численность врачей-стоматологов в государственных и частных медицинских организациях регионального центра превышает рекомендуемую нормативами величину в 2,3 раза по врачам-стоматологам общей практики, врачам-стоматологам-терапевтам, зубным врачам; в 1,9 раза по врачам-стоматологам-ортопедам; на 7% по врачам-стоматологам-хирургам. Встречающиеся в таблице другие высокие значения показателей (Катангский район) обусловлены скорее казуистическими причинами, когда каждый прибывший для работы в район врач-стоматолог увеличивает показатель на 100% вследствие низкой численности населения района (3168 человек) и его нормативной потребности в единичных специалистах.
В то же время на территории двух районов Иркутской области — Балаганского и Мамско-Чуйского — полностью отсутствуют врачи-стоматологи любой специальности. В 8 муниципальных образованиях области реальная численность врачей стоматологического профиля не превышает 20% рекомендуемой нормативами, на территории еще 9 районов она не выше 30% нормативной.
В разрезе отдельных врачебных стоматологических специальностей наименьшее соответствие штатным нормативам выявляется у врачей-стоматологов детских, которые полностью отсутствуют в 18 из 37 муниципальных образований Иркутской области, а уровень соответствия нормативам даже в региональном центре с учетом частного сектора не превышает 80%. Несколько выше средний уровень соответствия штатным нормативам у врачей-ортодонтов, однако они представлены только в 12 муниципальных образованиях. Стоматологи-хирурги полностью отсутствуют в 13 районах области. Больше 100% штатные нормативы выполняются в отношении врачей-стоматологов-ортопедов, а также врачей-стоматологов общей практики, стоматологов-терапевтов, зубных врачей, однако у всех перечисленных специалистов — только с учетом частного сектора стоматологической службы. При этом, если учитывать только государственные медицинские организации, показатель соответствия реальной численности врачей стоматологического профиля штатным нормативам у перечисленных специалистов лишь незначительно превышает 50%, снижаясь до 22% у врачей-ортодонтов. Это относится к усредненным показателям, в то время как в подавляющем большинстве муниципальных образований области показатель соответствия нормативу опускается до нуля либо принимает крайне низкие значения.
Обсуждение
Проведенное исследование, с одной стороны, позволило применить штатные нормативы в разрезе специальностей и территориальном разрезе, успешно решив технические трудности, возникающие при их использовании в существующем виде. С другой стороны, учитывая установленный в наших предыдущих исследованиях факт превалирования частного сектора стоматологической службы (в Иркутской области в 2023 г. в нем было занято почти 70% всех врачей-стоматологов региона с учетом совместительства в государственном секторе), сравнение проводили не только в отношении врачей-стоматологов государственного сектора, но также с учетом частных медицинских организаций.
Полученные результаты позволили установить значительное несоответствие реальной численности врачей-стоматологов в Иркутской области штатным нормативам, если использовать для сравнения исключительно государственный сектор стоматологической службы (около 40%), однако совокупная численность врачей в государственных и частных медицинских организациях соответствует нормативам в значительно большей степени (порядка 80%).
Исследование также позволило выявить значительный разброс уровня рассчитанного показателя соответствия реальной численности штатным нормативам между представителями различных специальностей врачей стоматологического профиля, а также, что более существенно, в территориальном разрезе. Последнее представляет проблему более общего плана, поднимая вопрос о масштабе применения штатных нормативов. В частности, в настоящем исследовании выявлено, что даже если соответствие нормативам является приемлемым на уровне субъекта Российской Федерации, оно может наблюдаться на фоне чрезмерной концентрации специалистов в региональном центре и отдельных муниципальных образованиях, в то время как значительное число территорий испытывает их острую нехватку.
Полученные результаты позволяют рекомендовать органам управления здравоохранением ряд предложений, преимущественно относящихся к формированию и использованию штатных нормативов рекомендуемой численности врачей-стоматологов. Ряд из них касается технической стороны использования данных штатных нормативов.
Прежде всего, учитывая возрастающую роль частного сектора в деятельности стоматологической службы и выявляемый в настоящее время более высокий по сравнению с государственным удельный вес занятых в нем специалистов, необходимо распространить штатные нормативы на частный сектор. Это относится не только к стоматологической службе, но и к тем отраслям здравоохранения, где доля медицинских кадров в частном секторе достаточно велика. Данные нормативы могут быть пересчитаны с учетом частного сектора здравоохранения либо дифференцированы по принципу государственный/частный сектор.
Целесообразно, чтобы штатные нормативы предусматривали масштаб применения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование с указанием численности населения и др.).
Именовать врачей, называемых в «Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» и других официальных документах «врачами-стоматологами» (в тех случаях, когда речь идет о представителях одной специальности), «стоматологами общей практики», сохранив использование наименования «врачи-стоматологи» совокупно для врачей-стоматологов всех специальностей.
Дифференцировать штатные нормативы для врачей-стоматологов общей практики и врачей-стоматологов-терапевтов, исключив зубных врачей из штатных нормативов рекомендуемой численности врачей-стоматологов.
В штатных нормативах исключить понятие «прочие территории», предусмотрев, где необходимо, дифференциацию по типу населенных пунктов «городские/сельские».
Заключение
Приведенные результаты представляют пример успешного применения штатных нормативов для оценки численности врачей-стоматологов в крупном субъекте Российской Федерации в разрезе специальностей и территорий, реализация которого является достаточно сложной с технической точки зрения. В исследовании нормативы используются не только в отношении государственных медицинских организаций, но и с учетом частного сектора стоматологической службы, что обусловлено высоким удельным весом занятых в нем специалистов стоматологического профиля.
Полученные результаты не только предоставили в распоряжение органов управления здравоохранением ценную информацию о потребности населения муниципальных образований Иркутской области в стоматологах различных специальностей, но и позволили сформулировать предложения по совершенствованию формирования штатных нормативов для стоматологической службы и их применения на практике.

Об авторах

Гайдар Мамедович Гайдаров

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, 664003, г. Иркутск

Автор, ответственный за переписку.
Email: irkafoz@mail.ru

Сергей Викторович Макаров

ФБГОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, 664003, г. Иркутск

Email: orgnursing@gmail.com

Алексей Алексеевич Лифляндер-Пачерских

ФБГОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, 664003, г. Иркутск

Email: fkirkutsk@yandex.ru

Список литературы

Статистика