Full Text

Введение
Смертность от злокачественных новообразований находится на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации (РФ) и во всем мире. Это связано в первую очередь с увеличением продолжительности жизни населения и доли пожилого населения в стране, наличием тесной связи между риском развития рака и возрастом, что сопряжено с большим риском развития онкологических заболеваний по мере накопления мутационных нагрузок и других факторов риска. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), злокачественные новообразования (ЗНО) в 2020 г. стали причиной смерти более 10 млн человек [1—5]. Дальнейшее изменение онкологического ландшафта с точки зрения заболеваемости и смертности означает неизбежный рост этих показателей. По официальным данным, в РФ в 2021 г. было зарегистрировано 580 415 случаев впервые выявленных ЗНО. Прирост данного показателя по сравнению с 2020 г. составил 4,4%. Ожидается, что к 2040 г. количество новых случаев ЗНО в мире составит 28,4 млн случаев, что на 47% больше, чем в 2020 г., причем в странах с переходной экономикой этот рост будет более значительным, прежде всего из-за роста и старения населения. Не исключено, что прогноз может еще более усугубиться из-за увеличения факторов риска, связанных с глобализацией и ростом экономики [6—7]. С учетом заболеваемости населения и пропускной способности аппаратов лучевой терапии Международным агентством по атомной энергии (МАГАТЭ) были разработаны рекомендуемые нормативы, согласно которым для развивающихся стран необходим один аппарат дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) для обслуживания 250 тыс. населения. По оценкам Европейского общества радиотерапии и онкологии (European Society for Radiotherapy and Oncology — QUAntification of Radiation Therapy Infrastructure And Staffing Needs ESTRO-QUARTS), в 2012 г. усредненной рекомендуемой потребностью в дистанционных установках считался один линейный ускоритель электронов (ЛУЭ) для обеспечения лечения 450 пациентов в год или минимум 1 ЛУЭ на 250—300 тыс. населения. Потребность в радиотерапевтах — один специалист для лечения 200—250 пациентов в год [8]. В то же время количество пациентов с онкологическими заболеваниями на один аппарат лучевой терапии в год на территории Европейского союза (ЕС) сильно варьировало в зависимости от уровня экономического развития отдельных государств: от 307 в Швейцарии до 1583 в Румынии, в среднем 556 пациентов на один аппарат. По данным ВОЗ, в 2014 г. восточные и юго-восточные страны ЕС демонстрировали недостаточную оснащенность оборудованием для радиотерапии [9, 10]. Оснащенность линейными ускорителями в странах ЕС варьировала от 4 до 8,1 на 1 млн населения и в среднем составляла 5,9. Согласно кооперированному докладу ESTRO и МАГАТЭ, который был представлен в том же году, существующие на тот момент в РФ инфраструктура и кадровые ресурсы обеспечивали не более 75% необходимого онкологическим больным объема радиотерапевтического лечения. С учетом рекомендуемых потребностей, был выявлен существенный дефицит аппаратов для ДЛТ, радиационных онкологов, медицинских физиков и технологов [11].
Проблемы, связанные с низкой доступностью ДЛТ, бесспорно влияют на ухудшение показателей общей выживаемости (ОВ) и времени до прогрессирования онкологической ситуации, они присущи отнюдь не только развивающимся странам с низким и средним уровнем дохода на душу населения. Близость к медицинскому учреждению, где пациент может получить необходимую ему помощь, способствует лучшему исходу лечения: пациенту проще узнать, что ему могут быть предложены те или иные виды медицинской помощи, легче организовать посещение медицинского учреждения и согласовать необходимые для лечения мероприятия, пациент и сопровождающие его лица не несут дополнительной финансовой нагрузки [12]. Австралийскими учеными были проанализированы данные о проводимой радиотерапии в период с 1996 по 2006 г. Оказалось, что за исследуемый период только 1/3 пациентов получали радиотерапию вместо рассчитанных 50%, что было напрямую связано с дефицитом ЛУЭ (42 вместо 62) [13].
Признавая высокий уровень смертности от онкологических заболеваний (по официальным данным Минздрава, 271 тыс. человек в 2018 г.), правительство РФ приступило к проекту масштабной программы по улучшению здоровья населения. С целью модернизации онкологической медицинской помощи в 2019 г. началась реализация федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации до 2024 года», в ходе которого завершено переоснащение более 200 региональных медицинских организаций, оказывающих помощь больным с онкологическими заболеваниями. Введено в эксплуатацию более 12,3 тыс. единиц медицинских изделий, в том числе 763 единицы высокотехнологичного оборудования, в частности 122 ЛУЭ [14, 15].
В РФ функционирует 135 отделений лучевой терапии, техническое оснащение подавляющего большинства которых было модернизировано благодаря федеральной программе. За последние 3 года общее число установок для ДЛТ увеличилось на 13%, а соотношение гамма-терапевтических аппаратов и ускорителей изменилось в пользу линейных ускорителей (рис. 1). Также увеличился процент ускорительных комплексов, поддерживающих современные технологии облучения. Доля специализированных аппаратов для стереотаксической радиохирургии/радиотерапии (stereotactic radiation therapy, SRT / stereotactic body radiation therapy, SBRT / image-guided radiation therapy, IGRT) cоставила 4,0%, при среднеевропейском показателе 3,8% (по данным ESTRO на 2017 г.), с учетом общего полуторакратного дефицита излучателей, что можно считать допустимым [16].
По состоянию на 2022 г. отмечены положительные сдвиги в переоснащении отделений лучевой терапии современным оборудованием по федеральной программе «Онкология» и внедрении современных методов ДЛТ. Всего по стране функционируют 247 линейных ускорителей (из них 64 — с возможностью проведения стереотаксической лучевой терапии), 122 гамма-терапевтических аппарата. Однако в РФ по-прежнему существует общий недостаток оборудования на 1 млн населения по сравнению с другими экономически развитыми странами. Так, по данным DIrectory of RAdiotherapy Centres (DIRAC), в 2022 г. число мегавольтных установок на 1 млн населения в промышленно развитых странах колеблется от 8,2 в США до 5,5 в Западной Европе, из них 70—95% установок являются медицинскими ускорителями. В России данный показатель не превышает 3,5 [10, 17].
По официальным данным, с начала реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» (2019) удалось сократить дефицит врачей-онкологов в первичном поликлиническом звене на 30% [18]. В 2021 г. в России число штатных должностей врачей в онкологических учреждениях составило 15 374, физических лиц — 10 377. В медицинских организациях России работали 8716 онкологов, 717 радиологов и 824 радиотерапевта (рис. 2) [1].
При анализе деятельности радиотерапевтических отделений в РФ за 2019—2022 гг. нельзя не отметить очевидную корреляцию темпов переоборудования с динамикой внедрения новых методов облучения: радиотерапии с модулированием интенсивности (IMRT), радиотерапии с визуальным контролем (IGRT) и стереотаксической радиотерапии (SRT) (рис. 3, 4). В ряде современных зарубежных исследований было установлено, что передовые технологии, внедренные в повседневную практику, становятся все более значимыми в радикальном и паллиативном лечении рака [19—26]. Вышеперечисленные методы пришли на смену трехмерной конформной лучевой терапии (3D-CRT), которая имеет определенные ограничения в селективности облучения. В частности, было продемонстрировано преимущество использования при лучевой терапии рака предстательной железы технологии IMRT, которая, как известно, позволяет улучшить подведение дозы к мишени вблизи от органов риска, что способствует уменьшению токсичности и возможности эскалации суммарной очаговой дозы в опухоли без увеличения числа осложнений лечения.
На доступность радиотерапии влияют не только количество и оснащение специализированных центров, но и другие факторы. В РФ ввиду обширности территорий становится типичной ситуация, когда удаленное расположение клиники может быть препятствием для жителей других регионов, по объективным географическим соображениям. Очевидно, что расстояние является значимым фактором для успеха в лечении рака. Например, в исследовании C. F. Longacre и соавт. было установлено, что женщинам с обнаруженным на ранней стадии раком молочной железы, но проживающим в удалении от центра лучевой терапии, c большей вероятностью будет выполнена мастэктомия, не требующая адъювантного облучения, вместо органосохраняющей операции [27, 28]. В исследованиях [29, 30] также установлено, что пациенты, проживающие вдали от городов и связанных с ними онкологических центров, имеют более низкие показатели выживаемости от рака легких или колоректального рака из-за более поздней стадии заболевания на момент постановки диагноза. Другие страны с высоким уровнем дохода сталкиваются с подобными проблемами, особенно те, которые имеют большую географическую площадь и низкую плотность населения. Так, австралийское исследование, связавшее географическую доступность и онкологические заболевания, показало увеличение риска смертности на 6% на каждые 100 км расстояния до центра лучевой терапии среди пациентов с раком прямой кишки в штате Квинсленд [31].
Ранний доступ к диагностике и медицинской помощи имеет важнейшее значение для повышения показателей выживаемости при онкологических заболеваниях, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Близость к медицинскому учреждению, где пациент может получить необходимую ему помощь, способствует лучшему исходу лечения. Так комиссия по онкологии журнала Lancet указывает на очевидное территориальное неравенство в доступе к онкологической помощи в России и называет ситуацию с централизацией одной из основных проблем на пути к эффективному контролю рака РФ [32]. Исторически большинство специализированных центров располагалось в Москве и Санкт-Петербурге, где проживает всего 12% населения. В последние годы были предприняты усилия по улучшению ситуации, но население сельских и отдаленных районов по-прежнему испытывает недостаток в медицинском обслуживании, не имея доступа к основным услугам или квалифицированным медицинским специалистам. На примере анализа доступности специализированной кардиологической помощи в исследовании [33] были сделаны выводы, что РФ еще не достигла уровня, наблюдаемого в других крупных странах с рассредоточенным населением, таких как Австралия и Канада, хотя следует отметить значительные улучшения в качестве современного лечения.
Измерение потенциального доступа обычно используется для анализа пространственного распределения потребителей медицинских услуг и оценки неравенства в доступе к медицинской помощи [34]. Самой простой мерой потенциальной территориальной доступности является евклидово расстояние между центром территориальной единицы и медицинским учреждением. Расстояние по дорожной сети или время в пути являются более точными мерами доступности, поскольку лучше учитывают территориальные барьеры на пути получения помощи [35]. В исследовании [36] оценивали географическую доступность, используя линейное расстояние от центроида каждого канадского региона до ближайшего центра лучевой терапии, посредством геопространственного анализа для выявления кластеров стандартизированного по возрасту отношения смертности от всех видов рака к заболеваемости в разных регионах в период 2010—2012 гг. Результаты исследования продемонстрировали четкую географическую закономерность в отношении эффективности лечения рака и центров лучевой терапии в Канаде: на севере страны исходы хуже, поскольку абсолютное большинство центров лучевой терапии расположены на юге. Также была обнаружена прямая связь между увеличением расстояния до радиотерапии и худшими результатами лечения рака, которая сохранялась в подгруппах рака легких и колоректального рака.
Заключение
В мировой научной литературе и практике здравоохранения регулярно поднимается вопрос оптимального размещения медицинских учреждений и развития регионального здравоохранения. Однако пути решения проблемы до сих пор четко не сформулированы, в частности, критерии оптимизации также должны включать в себя аспект равенства территориальной доступности. Кроме того, лучевая терапия — это лишь один из нескольких компонентов лечения рака, необходимых для улучшения результатов лечения пациентов, включая хирургическое лечение и химиотерапию. Поэтому данные о расстоянии до центров лучевой терапии можно рассматривать как косвенный показатель, отражающий доступ к онкологическим учреждениям, где часто предоставляются и другие виды медицинской помощи. Однако именно география в большей степени влияет на доступ к современным методам лечения рака, в частности радиотерапии, поскольку она зачастую имеется только в крупных медицинских центрах с развитой инфраструктурой.

About the authors

Garya Anatolievich Garyaev

The Federal State Budget Educational Institution of Additional Professional Education The Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of Minzdrav of Russia, 125445, Moscow, Russia;
The Private Institution of Health Care the Central Clinical Hospital “RZD-Medicine”, 129128, Moscow, Russia

Author for correspondence.
Email: gga20889@gmail.com

D A Balaeva

The Private Institution of Health Care the Central Clinical Hospital “RZD-Medicine”, 129128, Moscow, Russia;
The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Russian University of Medicine” of Minzdrav of Russia, 127473, Moscow, Russia

Email: daianakhlanta@gmail.com

S A Ryzhkin

The Federal State Budget Educational Institution of Additional Professional Education The Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of Minzdrav of Russia, 125445, Moscow, Russia;
The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Kazan State Medical University” of Minzdrav of Russia, 420012, Kazan, Russia;
The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Kazan (Privolzhsky) Federal University”, 420008, Kazan, Russia;
The State Scientific Budget Institution “The Academy of Sciences of the Republic of Tatarstan”, 420111, Kazan, Russia

Email: rsa777@inbox.ru

A V Golanov

The Federal State Budget Educational Institution of Additional Professional Education The Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of Minzdrav of Russia, 125445, Moscow, Russia;
The Federal State Self-Contained Institution “The Academician N. N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery” of Minzdrav of Russia, 125047, Moscow, Russia

Email: golanovav@gmail.com

E N Mingazova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Kazan State Medical University” of Minzdrav of Russia, 420012, Kazan, Russia;
The State Scientific Budget Institution “The Academy of Sciences of the Republic of Tatarstan”, 420111, Kazan, Russia;
N. A. Semashko National Research Institute of Public Health, 105064, Moscow, Russia

Email: elmira_mingazova@mail.ru

References

Statistics