Abstract

Abstract

The main development of the clinical internal medicine in Russia took place over the past 200 years. To understand the pattern of this process, we explored its possible subdivision into phases (periods). This article presents the first part of the proposed periodization describing the characteristics and time frame of the first three stages (from the beginning of the 19th century to the late 1910s).

Full Text

Да нет никакого времени! Есть Вечность, и есть Жизнь. А. Ф. Лосев Введение Выдающийся философ, вероятно, прав. Но прав в чисто философском смысле. Практически же понятие времени пронизывает, фиксирует, организует всю нашу жизнь. Так и история: она накрепко привинчена к месту и времени описываемых событий, без места и времени истории нет и быть не может. Историк использует условное понятие времени для хронологической организации исторического материала. Соответственно, любая попытка периодизации - всего лишь способ организации накопленного материала путем его группировки по хронологическому принципу. При этом исследователь проводит выделение этапов, вольно или невольно сообразуясь с научными представлениями и менталитетом в целом его эпохи. Понятно, что периодизация необходима как метод структурирования накопленного знания, но она неизбежно что-то упрощает, «выпрямляет», о чем-то умалчивает, искажая в какой-то мере реальный ход исторического процесса. Из этого следует, что никакая периодизация не может претендовать на абсолютное научное знание и должна рассматриваться как рабочий инструмент. С учетом этих общих соображений рассмотрим вопросы периодизации истории отечественной клиники внутренних болезней 56. С конца XVIII в. началось организационное оформление терапии, или внутренней медицины, клиники внутренних болезней, как самостоятельной европейской врачебной специальности и научно-учебной дисциплины. Так, в годы Великой французской революции и термидорианского государственного переворота (1789-1799) высшая медицинская школа во Франции уже располагала кафедрами терапии, созданными на базе кафедр практической медицины. Именно такую кафедру возглавил в Париже в 1795 г. один из основоположников европейской клинической медицины Ж. Н. Корвизар. В 1797 г. он же создал кафедру внутренних болезней в Коллеж де Франс, где в течение двух десятилетий сформировалась его крупнейшая в истории терапии клиническая школа: около 300 учеников, включая Р. Т. Г. Лаэннека и Ж. Б. Буйо. Корвизар и Лаэннек внесли в европейскую научную клинику объективные методы непосредственного исследования больного - перкуссию и аускультацию, они же решительным образом способствовали применению в клиниках секционного контроля врачебной диагностики, что позволяет выделить первую половину XIX в. как самостоятельный важный этап развития европейской клинической медицины. В XIX в. именно терапия, наряду с хирургией, стала материнским стволом, от которого шло нарастающее ветвление новых и все более узких клинических специальностей. В России терапевтические кафедры были созданы в первой половине XIX в. Так, Матвей Яковлевич Мудров с 1809 г. был ординарным профессором кафедры патологии, терапии и клиники Московского университета. В Виленском университете (1803-1832) - одном из крупнейших, богатейших и передовых университетов Европы 57 - кафедрой и клиникой внутренних болезней заведовали профессора Иоганн Франк (один из реформаторов высшего медицинского образования в Европе), его сын Йозеф Франк и ученик Й. Франка В. Д. Герберский, который после стажировки в Париже у Р. Лаэннека был одним из первых пропагандистов аускультации в России. Наиболее заметный после М. Я. Мудрова отечественный терапевт того времени Карл Карлович Зейдлиц с 1836 г. в течение 10 лет возглавлял кафедру внутренних болезней с терапевтической клиникой Петербургской медико-хирургической академии. Таким образом, становление отечественной клиники внутренних болезней проходило на протяжении XIX в. А к концу XX в. нарастающая специализация клинической медицины с выделением в самостоятельные специальности гастроэнтерологии, гематологии, кардиологии, нефрологии и других бывших разделов клиники внутренних болезней сопровождалась утратой общетерапевтическими кафедрами своих ведущих позиций. Какие этапы можно выделить на двухвековом пути отечественной терапевтической клиники? Отметим, прежде всего, что рассматриваемый вопрос, как и любой вопрос, относящийся к проблеме периодизации истории медицинской науки, требует осторожного, взвешенного подхода, с учетом специфики медицины. Применительно к медицине, имеющей дело с человеком - объектом двойственной, биосоциальной природы - и являющейся как областью естественнонаучного знания, так и врачебным ремеслом (редко поднимающимся до высот искусства), важно учитывать опасность механического переноса на нее критериев, обычно применяемых специалистами по всеобщей истории либо по истории естествознания. Бесперспективность автоматического переноса в медицину критериев, принятых в естественных науках, хорошо видна, например, при попытках выстроить клиническую психиатрию по законам «доказательной медицины»: на основе глобального и безапелляционного наукометрического подхода. Об этой опасности уже не говорят, а громко кричат видные психиатры (что следует из материалов «Независимого психиатрического журнала»). В XXI в. академик А. М. Сточик справедливо отметил назревшую необходимость коренного пересмотра самой методологии историко-медицинских исследований 58. Аналогичную точку зрения - о невозможности дальнейшего использования методологии советских историков медицины и их продолжателей - выразил в капитальной дискуссионной статье, посвященной периодизации истории медицины [1], проф. Д. А. Балалыкин. В истории медицины советского периода, соответственно партийно-государственным идеологическим установкам, монопольно господствовало опиравшееся на позиции исторического материализма и позитивизма представление о стадийном развитии человеческого общества. Соответственно, речь шла о медицине первобытного и рабовладельческого обществ, эпохи феодализма и капиталистического строя. Наконец, в качестве завершения этой пирамиды фигурировала медицина эпохи социализма. Понятно, что такая калька с общеисторических взглядов марксистских историков делала беспомощными попытки периодизации отечественной, в том числе внутренней, медицины [2, 3]. В XXI в. в популярном учебнике истории медицины профессора Т. С. Сорокиной с полным основанием отмечено: «Учебник не ориентирован на разработку периодизации научного медицинского знания - в настоящее время в мире существует несколько подходов к этому вопросу, и ни один из них не является устоявшимся и общепринятым. Поэтому в основу учебника положена современная периодизация всемирной истории» [4]. С таким подходом можно согласиться применительно к общей истории медицины. В частной истории медицины приходится искать другие подходы. Анализ нашего материала по истории клиники внутренних болезней в России показал бесперспективность попыток структурировать его по хронологии с применением единого критерия - общеисторической периодизации либо периодизации, опирающейся на внутреннюю логику развития научного знания (на языке XX в. - внешняя и внутренняя история науки). Вычленить определенный этап развития терапевтической клиники можно только на основании принципиальных его отличий от предыдущего и последующего этапов в понимании природы и сущности основных болезней, в методах и возможностях диагностики и лечения либо на основании исключительных условий, в которых страна и ее медицина находились в рассматриваемый период. В связи с этим особого внимания требует принципиальный вопрос о достоверности той истории медицины в СССР, особенно в эпоху сталинизма, т. е. до середины 1950-х годов, которая фигурирует в историко-медицинской литературе. Подмена реальных исторических событий и явлений «заклинаниями» советских историков медицины достигает здесь таких масштабов, что ясна необходимость коренного переосмысления этой истории. В качестве примера можно назвать общепринятый канон: основные принципы советского здравоохранения: централизованная государственная система здравоохранения, бесплатная медицинская помощь, единство профилактики и лечения, с диспансеризацией населения и т. д. - были сформулированы Н. А. Семашко и З. П. Соловьевым. Об этом нам твердили на разных кафедрах вузов в течение полувека. При этом всегда умалчивалось, что после года «великого перелома» (1929) к руководству здравоохранением пришли другие лица, которые выдвигали принципиально иные лозунги и подходы, продиктованные генеральной линией партии большевиков. Вопросы соотношения общеисторических факторов и факторов внутренней логики развития конкретной области научного знания в истории ее становления и организационного оформления, соотношения подходов традиционной и социальной истории медицины приобретают теперь особую актуальность. В данном исследовании мы применили комбинированный подход, с учетом в предлагаемой систематизации и внутридисциплинарных, и общеисторических факторов, к истории отечественной терапии, что позволило выделить шесть этапов развития клиники внутренних болезней в России. Традиционные для истории отечественной медицины разделы о медицине в Киевской Руси, Московском царстве и России XVII-XVIII столетий в рассматриваемую периодизацию не включены, поскольку лечебная медицина в России в то время не имела никаких признаков клинической: единичные городские больницы и военные госпитали еще не были клиниками в современном понимании. Под клиникой в строгом смысле слова понимается лечебный стационар с университетской постановкой образования, где одновременно осуществляются лечебный и учебный (клиническое преподавание) процессы и научные исследования. Сведения в литературе XX в. о специальной клинической палате Московского военного госпиталя, где Е. О. Мухин с 1797 г. вел у постели больного клиническое преподавание, основаны на недоразумении: профессор М. Пекен и адъюнкт Е. Мухин преподавали не в университете, а на кафедре диагностики и терапии Медико-хирургического училища; никакого отношения к университетскому клиническому преподаванию это не имеет. Принятое в советской историко-медицинской литературе представление о единой «русской терапевтической школе», идущей от «основоположника русской научной медицины проф. С. Г. Зыбелина» [5], т. е. из XVIII в., основывалось не на научном анализе исторического материала, а на идеологических установках советской медицины. Первый этап (первая половина XIX в.): эмпирический характер лечебной медицины; становление клиник, начало университетского преподавания медицины у постели больного, применение в клинике секционного контроля врачебной диагностики, методов перкуссии и аускультации, микроскопического и химического исследования мочи. Крупнейшие имена на этом этапе истории отечественной терапевтической клиники - М. Я. Мудров, К. К. Зейдлиц, Г. И. Сокольский. Намек на «политическую весну» и конституцию при императоре Александре I не оправдал общих надежд: в завершение своего царствования он оставил Европе «Священный союз» монархов, а России - самую либеральную в Европе конституцию, но для Царства Польского (присоединенной Польши), а для страны в целом - Министерство духовных дел и народного просвещения («министерство затмения», по Карамзину), с погромом университетов, аракчеевщину и декабристов. Самодержавная, крепостническая политика Николая I, сменившего Александра I на троне, неминуемо вела и привела к национальной катастрофе в годы Крымской войны (1853-1856). Такой неблагоприятный общественно-политический фон (факторы внешней истории науки) не воспрепятствовал становлению отечественной клинической медицины, которое было естественным (внутренняя логика развития науки) и своевременным процессом с использованием европейского опыта. Первой отечественной терапевтической клиникой справедливо считают открытый в 1820 г. новый Клинический институт на 50 кроватей, в том числе 32 - для больных внутренними болезнями. Он был создан в послепожарной Москве (на базе Клинического института, существовавшего с 1805 г., но располагавшего при открытии всего 6 койками) по проекту Матвея Яковлевича Мудрова (родился, по одним источникам, в 1776 г., по другим - в 1772 или 1774 г., умер в 1831 г.), профессора и декана медицинского факультета университета, самого популярного и авторитетного врача России первой трети XIX в., основоположника клинико-анатомического направления в отечественной медицине [6]. В этой первой клинике М. Я. Мудров начал преподавание курса внутренних болезней, которое к концу 1820-х годов уже приобрело черты клинического преподавания. В 1831 г. М. Я. Мудров погиб, заразившись холерой: как старший врач Центральной комиссии по борьбе с холерой он работал в больницах Петербурга во время эпидемии. Преемником Мудрова на кафедре Московского университета был профессор Иустин Евдокимович Дядьковский (1784-1841) - врач-философ, широко образованный натуралист, развивавший идеи о ведущей роли нервной системы в условиях физиологической нормы и при патологии. Он увлекательно читал лекции, был кумиром («сиреной») университетской молодежи и очень заметной фигурой в культурной жизни Москвы. Его жизнь, деятельность, взгляды получили широкое освещение в советской историко-научной литературе в середине XX в., в том числе в капитальном исследовании А. Г. Лушникова [7]. Однако роль Дядьковского в истории отечественной клиники представляется более спорной. В его время магистральный путь развития клиники состоял в разработке патологической анатомии и клинико-анатомических сопоставлений, в совершенствовании методов непосредственного физического исследования больного и в становлении клинического характера университетского преподавания. Но у нас нет никаких сведений о том, что Дядьковский сам применял или демонстрировал студентам методы перкуссии и аускультации, широко пользовался секционной проверкой врачебных наблюдений или осуществлял клиническое преподавание. Он разрабатывал оригинальную классификацию болезней (умножавшую бесконечный ряд всяческих «нозографий») и общие принципы лекарственной терапии (при еще не родившейся экспериментальной фармакологии), руководил сотрудниками в опытах «над отправлением нервной системы» (в духе «раннего нервизма» - экспериментальная физиология еще не создала необходимых для этого предпосылок). Следов этой деятельности в современной клинике не отыскать. Вклад в историю отечественной клиники внутренних болезней младшего современника Дядьковского - профессора Медико-хирургической академии (МХА, Петербург) Карла Карловича (Карла Иоганна) фон Зейдлица (1798-1885) значительно более весом. Он родился в Ревеле (Таллин) в дворянской немецкой семье, окончил Дерптский университет (1821) со степенью доктора медицины, служил армейским и военно-морским врачом. С 1836 г. проф. Зейдлиц в течение 10 лет руководил кафедрой терапевтической клиники МХА. Он ввел в преподавание перкуссию и аускультацию как обязательные методы при обследовании каждого больного, микроскопирование крови и мочи и химическое исследование мочи, сопоставление клинических и секционных данных. Клиника Зейдлица была первой вполне «европейской» терапевтической клиникой в России, а сам он пользовался европейской известностью. Он был активным участником подготовки реформы врачебного образования, проводившейся с 1840-х годов XIX в. [8]. Среди его учеников - выдающиеся терапевты второй половины XIX в. Н. Ф. Здекауэр и В. Е. Экк. Вместе с тем К. К. Зейдлиц, как и подавляющее большинство его коллег, не оставил капитальных медицинских трудов, принципиально обогативших отечественную терапию. Единственным профессором медицины первой половины XIX в. в России, который оставил научное наследие в области терапии, сопоставимое с достижениями европейской медицинской мысли, был московский профессор Г. И. Сокольский - его и можно называть предтечей научной терапии второй половины века. Григорий Иванович Сокольский (1807-1886), сын известного московского священника, окончил Московский университет (1828) и Профессорский институт при Дерптском университете (1832). В 1835 г. он был назначен профессором Казанского университета, но вскоре по настойчивой собственной просьбе был переведен на кафедру частной патологии и терапии Московского университета, которую возглавлял более 10 лет (1836-1848). После преждевременной отставки, связанной, видимо, с его подчеркнуто независимым поведением и резкими критическими высказываниями в адрес университетского руководства, был частнопрактикующим врачом. В лекции «О врачебном исследовании с помощью слуха, особенно при посредстве стетоскопа» (1835) - первом крупном исследовании, посвященном методам перкуссии по Ауэнбруггеру-Корвизару и аускультации по Лаэннеку, он дал сравнительную оценку их диагностических возможностей, отметив обязательность использования обоих методов, дополняющих друг друга, и поддержал предложение пользоваться при перкуссии органов не плессиметром, а наложенными на грудь пациента одним или двумя пальцами левой руки врача. В исследовании «О ревматизме мышечной ткани сердца» (1836) и в главе «Ревматизм сердца» своего основного труда - клинических лекций «Учение о грудных болезнях» (1838) - на основании клинических наблюдений, начатых в 1831 г., с использованием перкуссии и аускультации и сопоставления их с секционными данными он независимо от выдающегося парижского клинициста Ж. Б. Буйо описал закономерное поражение сердца при суставном ревматизме и охарактеризовал клинико-анатомические формы ревмокардита. Именно с работ Буйо и Сокольского начинается постепенный переход к современному пониманию ревматизма как системного заболевания (поэтому в советской литературе ревматизм называли «болезнью Сокольского-Буйо», помещая в соответствии с установками советского времени имя отечественного автора на первое место). Считая медицину областью естественных наук, Г. И. Сокольский требовал ее изучения не только у постели больного, но и в химической лаборатории, и в секционной, чтобы «заслуги патологической анатомии приложить к практической медицине». Вместе с М. Я. Мудровым, а также А. И. Овером и Н. И. Пироговым он может быть назван основателем клинико-анатомического направления в отечественной медицине [9]. Исключительно заметной фигурой в медицине того времени был и Александр Иванович Овер (1804-1864) - ученик М. Я. Мудрова и учитель Г. А. Захарьина. Он был московским больничным хирургом и терапевтом, а затем профессором Московской медико-хирургической академии и Московского университета, где основал кафедру факультетской терапии. Он прославился выдающимся мастерством диагноста, значительной ролью в реформе клинического преподавания в России и творческим подвигом - созданием клинико-анатомического атласа, отмеченного наградами во многих странах. В целом же рассматриваемый этап развития внутренней медицины, кроме постепенного внедрения методов объективной и лабораторной диагностики и секционного контроля выставляемых диагнозов, мало отличался от состояния отечественной медицины XVIII в., характеризуясь практически полным отсутствием научно обоснованной классификации болезней, методологической опорой на описание клинической казуистики и в значительной степени теми же терапевтическими средствами, включая широкое использование рвотных, слабительных и кровопусканий. Второй этап (вторая половина XIX в.): становление научной клинической медицины, при решающем влиянии патоморфологии, а затем и бактериологии, формирование клинической школы С. П. Боткина и других терапевтических научных школ, становление земской медицины. На этом этапе существенное влияние на развитие медицины, в том числе терапевтической клиники, оказали реформы 1860-х годов, проведенные царем-освободителем Александром II, отменившие крепостное право и определившие мировоззрение передовых деятелей медицины. Земская реформа обусловила становление земской медицины, ставшей отличительной особенностью развития клинической медицины в дореволюционной России в конце XIX в. и в первые десятилетия XX в. Во второй половине XIX в. развитие научной клинической медицины опиралось на объективные, в том числе первые лабораторные, методики исследования. Нашли отражение в отечественной медицине и два существенных прорыва, сделанных западноевропейскими коллегами. Во-первых, речь идет о переходе от теории гуморальной патологии (последний крупный представитель - Карл Рокитанский) к целлюлярной патологии Рудольфа Вирхова (1858). Следует, однако, отметить, что в России параллельно уже формировались представления о функциональной патологии (Боткин, Остроумов), которые в западной медицине стали играть заметную роль лишь с начала XX в. Во-вторых, резко возросшее значение в теории внутренних болезней роли микробиологического и инфекционного направлений хотя и не имело еще прямого выхода на клинику (средств для уничтожения микроорганизмов в живом пациенте еще не было), но уже обусловило распространение карантинных мер, представлений об асептике и антисептике. В лечении болезней во второй половине XIX в. все большее значение приобретают собственно медикаменты по сравнению с прежними методами (кровопускания, рвотные и слабительные). Начинает формироваться аптечная индустрия с появлением «патентованных» препаратов. Проведенная в середине XIX в. реформа клинического преподавания обусловила формирование в университетах и ВМА первых крупных терапевтических школ, ставшее характерной чертой этого этапа. Сергей Петрович Боткин (1832-1889; МХА, Петербург) [10] и Григорий Антонович Захарьин (1830-1897; Московский университет) [11, 12] заложили основы научной клинической медицины в России. Борьба московской (захарьинской) и петербургской (боткинской) клинических школ явилась научным спором о путях дальнейшего развития клинической медицины и стала (несмотря на скандальный привкус, который сопровождал дискуссию в специальной и общей печати) исключительно яркой страницей научно-общественной врачебной жизни. История вынесла свой вердикт: в XX в. развитие клиники в России пошло тем путем, который наметил С. П. Боткин. Существенный вклад в развитие клиники внутренних болезней в России на этом этапе ее истории связан также с именами выдающихся отечественных терапевтов второй половины XIX в.: А. А. Остроумова, К. М. Павлинова и М. П. Черинова (Московский университет); В. А. Манассеина, Н. Ф. Здекауэра и Э. Э. Эйхвальда (МХА, затем ВМА, Петербург); Ф. Ф. Меринга (Университет Св. Владимира, Киев) и Н. А. Виноградова (Казанский университет). В рассматриваемый период появились первые признаки грядущей дифференциации терапии, выделились в качестве самостоятельных научно-учебных дисциплин педиатрия и клиника инфекционных болезней. Третий этап (1900-1910-е годы): институциализация терапии, прежде всего проведение съездов и создание научных обществ терапевтов, обусловившие формирование терапевтической элиты, начало инструментальной диагностики внутренних болезней и клинико-экспериментальное направление исследований ведущих терапевтов, расцвет отечественной терапии, клиника внутренних болезней в годы Первой мировой войны. Царствование Николая II (1894-1917) не продолжилось и четверти века, но вместило две войны и две революции: со времен Великой смуты, которая привела Романовых на престол, Россия не знала подобных бед. И сам император, и самодержавие в целом доказали свою абсолютную неспособность управлять Россией, привели ее к краху, к Гражданской войне, к смене не только политического, но и социально-экономического уклада жизни, с другой культурой, наукой, медициной. Таким был бесславный конец Российской империи Романовых. Вместе с тем в мирные годы между русско-японской и Первой мировой войнами страна энергично продвигалась в своем развитии по европейскому капиталистическому пути. Наблюдался экономический подъем, быстро росло население, по уровню промышленного производства Россия вошла в пятерку ведущих европейских стран. В первые десятилетия XX в. научная (европейская) клиника внутренних болезней на терапевтических кафедрах ВМА и медицинских факультетов российских университетов уже соответствовала стандартам медицины ведущих зарубежных стран. Наряду с преимущественным развитием методов инструментально-лабораторной диагностики болезней органов дыхания, кровообращения, пищеварения, почек и мочевых путей (рентгенодиагностика, электрокардиография, звуковой метод измерения артериального давления, цистоскопия и т. д.), третий этап характеризовался становлением функционального подхода к проблемам патологии и в ведущих клиниках Западной Европы, и в России. Об этом свидетельствуют материалы съездов терапевтов, монографии и периодическая печать. Первая мировая война (1914-1918) оборвала нормальное течение жизни, в том числе научной, и сопровождалась ужасающими медицинскими последствиями, но, в отличие от истории хирургии, в истории клиники внутренних болезней она не оказала существенного влияния на дальнейшее развитие научных направлений и не привела к появлению военно-полевой терапии. На третьем этапе лидерами сформировавшейся терапевтической элиты являлись ученики С. П. Боткина Василий Николаевич Сиротинин (1855-1934) [13], Николай Яковлевич Чистович (1860-1926) [14, 15] и Михаил Владимирович Яновский (1854-1927; все - ВМА, Петербург) [16, 17], Василий Дмитриевич Шервинский (1849-1941; Московский университет) [18]; Василий Парменович Образцов (1851-1920) [19] и Феофил Гаврилович Яновский (1860-1928; оба - Университет Св. Владимира, Киев) [20]. Научные клинические школы В. П. Образцова, В. Д. Шервинского - Л. Е. Голубинина, В. М. Яновского и Ф. Г. Яновского, Н. Я. Чистовича сыграли решающую роль в передаче эстафеты клинических знаний терапевтической элите в СССР. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.