Аннотация

Аннотация

Основное развитие отечественной клиники внутренних болезней произошло за последние 200 лет. Для понимания закономерностей этого процесса изучены возможности его разделения на этапы (периоды). В настоящей статье представлена первая часть предлагаемой периодизации с описанием характеристик и временных рамок первых трех этапов (с начала XIX в. до конца 1910-х годов).

Полный текст

Да нет никакого времени! Есть Вечность, и есть Жизнь. А. Ф. Лосев Введение Выдающийся философ, вероятно, прав. Но прав в чисто философском смысле. Практически же понятие времени пронизывает, фиксирует, организует всю нашу жизнь. Так и история: она накрепко привинчена к месту и времени описываемых событий, без места и времени истории нет и быть не может. Историк использует условное понятие времени для хронологической организации исторического материала. Соответственно, любая попытка периодизации - всего лишь способ организации накопленного материала путем его группировки по хронологическому принципу. При этом исследователь проводит выделение этапов, вольно или невольно сообразуясь с научными представлениями и менталитетом в целом его эпохи. Понятно, что периодизация необходима как метод структурирования накопленного знания, но она неизбежно что-то упрощает, «выпрямляет», о чем-то умалчивает, искажая в какой-то мере реальный ход исторического процесса. Из этого следует, что никакая периодизация не может претендовать на абсолютное научное знание и должна рассматриваться как рабочий инструмент. С учетом этих общих соображений рассмотрим вопросы периодизации истории отечественной клиники внутренних болезней 56. С конца XVIII в. началось организационное оформление терапии, или внутренней медицины, клиники внутренних болезней, как самостоятельной европейской врачебной специальности и научно-учебной дисциплины. Так, в годы Великой французской революции и термидорианского государственного переворота (1789-1799) высшая медицинская школа во Франции уже располагала кафедрами терапии, созданными на базе кафедр практической медицины. Именно такую кафедру возглавил в Париже в 1795 г. один из основоположников европейской клинической медицины Ж. Н. Корвизар. В 1797 г. он же создал кафедру внутренних болезней в Коллеж де Франс, где в течение двух десятилетий сформировалась его крупнейшая в истории терапии клиническая школа: около 300 учеников, включая Р. Т. Г. Лаэннека и Ж. Б. Буйо. Корвизар и Лаэннек внесли в европейскую научную клинику объективные методы непосредственного исследования больного - перкуссию и аускультацию, они же решительным образом способствовали применению в клиниках секционного контроля врачебной диагностики, что позволяет выделить первую половину XIX в. как самостоятельный важный этап развития европейской клинической медицины. В XIX в. именно терапия, наряду с хирургией, стала материнским стволом, от которого шло нарастающее ветвление новых и все более узких клинических специальностей. В России терапевтические кафедры были созданы в первой половине XIX в. Так, Матвей Яковлевич Мудров с 1809 г. был ординарным профессором кафедры патологии, терапии и клиники Московского университета. В Виленском университете (1803-1832) - одном из крупнейших, богатейших и передовых университетов Европы 57 - кафедрой и клиникой внутренних болезней заведовали профессора Иоганн Франк (один из реформаторов высшего медицинского образования в Европе), его сын Йозеф Франк и ученик Й. Франка В. Д. Герберский, который после стажировки в Париже у Р. Лаэннека был одним из первых пропагандистов аускультации в России. Наиболее заметный после М. Я. Мудрова отечественный терапевт того времени Карл Карлович Зейдлиц с 1836 г. в течение 10 лет возглавлял кафедру внутренних болезней с терапевтической клиникой Петербургской медико-хирургической академии. Таким образом, становление отечественной клиники внутренних болезней проходило на протяжении XIX в. А к концу XX в. нарастающая специализация клинической медицины с выделением в самостоятельные специальности гастроэнтерологии, гематологии, кардиологии, нефрологии и других бывших разделов клиники внутренних болезней сопровождалась утратой общетерапевтическими кафедрами своих ведущих позиций. Какие этапы можно выделить на двухвековом пути отечественной терапевтической клиники? Отметим, прежде всего, что рассматриваемый вопрос, как и любой вопрос, относящийся к проблеме периодизации истории медицинской науки, требует осторожного, взвешенного подхода, с учетом специфики медицины. Применительно к медицине, имеющей дело с человеком - объектом двойственной, биосоциальной природы - и являющейся как областью естественнонаучного знания, так и врачебным ремеслом (редко поднимающимся до высот искусства), важно учитывать опасность механического переноса на нее критериев, обычно применяемых специалистами по всеобщей истории либо по истории естествознания. Бесперспективность автоматического переноса в медицину критериев, принятых в естественных науках, хорошо видна, например, при попытках выстроить клиническую психиатрию по законам «доказательной медицины»: на основе глобального и безапелляционного наукометрического подхода. Об этой опасности уже не говорят, а громко кричат видные психиатры (что следует из материалов «Независимого психиатрического журнала»). В XXI в. академик А. М. Сточик справедливо отметил назревшую необходимость коренного пересмотра самой методологии историко-медицинских исследований 58. Аналогичную точку зрения - о невозможности дальнейшего использования методологии советских историков медицины и их продолжателей - выразил в капитальной дискуссионной статье, посвященной периодизации истории медицины [1], проф. Д. А. Балалыкин. В истории медицины советского периода, соответственно партийно-государственным идеологическим установкам, монопольно господствовало опиравшееся на позиции исторического материализма и позитивизма представление о стадийном развитии человеческого общества. Соответственно, речь шла о медицине первобытного и рабовладельческого обществ, эпохи феодализма и капиталистического строя. Наконец, в качестве завершения этой пирамиды фигурировала медицина эпохи социализма. Понятно, что такая калька с общеисторических взглядов марксистских историков делала беспомощными попытки периодизации отечественной, в том числе внутренней, медицины [2, 3]. В XXI в. в популярном учебнике истории медицины профессора Т. С. Сорокиной с полным основанием отмечено: «Учебник не ориентирован на разработку периодизации научного медицинского знания - в настоящее время в мире существует несколько подходов к этому вопросу, и ни один из них не является устоявшимся и общепринятым. Поэтому в основу учебника положена современная периодизация всемирной истории» [4]. С таким подходом можно согласиться применительно к общей истории медицины. В частной истории медицины приходится искать другие подходы. Анализ нашего материала по истории клиники внутренних болезней в России показал бесперспективность попыток структурировать его по хронологии с применением единого критерия - общеисторической периодизации либо периодизации, опирающейся на внутреннюю логику развития научного знания (на языке XX в. - внешняя и внутренняя история науки). Вычленить определенный этап развития терапевтической клиники можно только на основании принципиальных его отличий от предыдущего и последующего этапов в понимании природы и сущности основных болезней, в методах и возможностях диагностики и лечения либо на основании исключительных условий, в которых страна и ее медицина находились в рассматриваемый период. В связи с этим особого внимания требует принципиальный вопрос о достоверности той истории медицины в СССР, особенно в эпоху сталинизма, т. е. до середины 1950-х годов, которая фигурирует в историко-медицинской литературе. Подмена реальных исторических событий и явлений «заклинаниями» советских историков медицины достигает здесь таких масштабов, что ясна необходимость коренного переосмысления этой истории. В качестве примера можно назвать общепринятый канон: основные принципы советского здравоохранения: централизованная государственная система здравоохранения, бесплатная медицинская помощь, единство профилактики и лечения, с диспансеризацией населения и т. д. - были сформулированы Н. А. Семашко и З. П. Соловьевым. Об этом нам твердили на разных кафедрах вузов в течение полувека. При этом всегда умалчивалось, что после года «великого перелома» (1929) к руководству здравоохранением пришли другие лица, которые выдвигали принципиально иные лозунги и подходы, продиктованные генеральной линией партии большевиков. Вопросы соотношения общеисторических факторов и факторов внутренней логики развития конкретной области научного знания в истории ее становления и организационного оформления, соотношения подходов традиционной и социальной истории медицины приобретают теперь особую актуальность. В данном исследовании мы применили комбинированный подход, с учетом в предлагаемой систематизации и внутридисциплинарных, и общеисторических факторов, к истории отечественной терапии, что позволило выделить шесть этапов развития клиники внутренних болезней в России. Традиционные для истории отечественной медицины разделы о медицине в Киевской Руси, Московском царстве и России XVII-XVIII столетий в рассматриваемую периодизацию не включены, поскольку лечебная медицина в России в то время не имела никаких признаков клинической: единичные городские больницы и военные госпитали еще не были клиниками в современном понимании. Под клиникой в строгом смысле слова понимается лечебный стационар с университетской постановкой образования, где одновременно осуществляются лечебный и учебный (клиническое преподавание) процессы и научные исследования. Сведения в литературе XX в. о специальной клинической палате Московского военного госпиталя, где Е. О. Мухин с 1797 г. вел у постели больного клиническое преподавание, основаны на недоразумении: профессор М. Пекен и адъюнкт Е. Мухин преподавали не в университете, а на кафедре диагностики и терапии Медико-хирургического училища; никакого отношения к университетскому клиническому преподаванию это не имеет. Принятое в советской историко-медицинской литературе представление о единой «русской терапевтической школе», идущей от «основоположника русской научной медицины проф. С. Г. Зыбелина» [5], т. е. из XVIII в., основывалось не на научном анализе исторического материала, а на идеологических установках советской медицины. Первый этап (первая половина XIX в.): эмпирический характер лечебной медицины; становление клиник, начало университетского преподавания медицины у постели больного, применение в клинике секционного контроля врачебной диагностики, методов перкуссии и аускультации, микроскопического и химического исследования мочи. Крупнейшие имена на этом этапе истории отечественной терапевтической клиники - М. Я. Мудров, К. К. Зейдлиц, Г. И. Сокольский. Намек на «политическую весну» и конституцию при императоре Александре I не оправдал общих надежд: в завершение своего царствования он оставил Европе «Священный союз» монархов, а России - самую либеральную в Европе конституцию, но для Царства Польского (присоединенной Польши), а для страны в целом - Министерство духовных дел и народного просвещения («министерство затмения», по Карамзину), с погромом университетов, аракчеевщину и декабристов. Самодержавная, крепостническая политика Николая I, сменившего Александра I на троне, неминуемо вела и привела к национальной катастрофе в годы Крымской войны (1853-1856). Такой неблагоприятный общественно-политический фон (факторы внешней истории науки) не воспрепятствовал становлению отечественной клинической медицины, которое было естественным (внутренняя логика развития науки) и своевременным процессом с использованием европейского опыта. Первой отечественной терапевтической клиникой справедливо считают открытый в 1820 г. новый Клинический институт на 50 кроватей, в том числе 32 - для больных внутренними болезнями. Он был создан в послепожарной Москве (на базе Клинического института, существовавшего с 1805 г., но располагавшего при открытии всего 6 койками) по проекту Матвея Яковлевича Мудрова (родился, по одним источникам, в 1776 г., по другим - в 1772 или 1774 г., умер в 1831 г.), профессора и декана медицинского факультета университета, самого популярного и авторитетного врача России первой трети XIX в., основоположника клинико-анатомического направления в отечественной медицине [6]. В этой первой клинике М. Я. Мудров начал преподавание курса внутренних болезней, которое к концу 1820-х годов уже приобрело черты клинического преподавания. В 1831 г. М. Я. Мудров погиб, заразившись холерой: как старший врач Центральной комиссии по борьбе с холерой он работал в больницах Петербурга во время эпидемии. Преемником Мудрова на кафедре Московского университета был профессор Иустин Евдокимович Дядьковский (1784-1841) - врач-философ, широко образованный натуралист, развивавший идеи о ведущей роли нервной системы в условиях физиологической нормы и при патологии. Он увлекательно читал лекции, был кумиром («сиреной») университетской молодежи и очень заметной фигурой в культурной жизни Москвы. Его жизнь, деятельность, взгляды получили широкое освещение в советской историко-научной литературе в середине XX в., в том числе в капитальном исследовании А. Г. Лушникова [7]. Однако роль Дядьковского в истории отечественной клиники представляется более спорной. В его время магистральный путь развития клиники состоял в разработке патологической анатомии и клинико-анатомических сопоставлений, в совершенствовании методов непосредственного физического исследования больного и в становлении клинического характера университетского преподавания. Но у нас нет никаких сведений о том, что Дядьковский сам применял или демонстрировал студентам методы перкуссии и аускультации, широко пользовался секционной проверкой врачебных наблюдений или осуществлял клиническое преподавание. Он разрабатывал оригинальную классификацию болезней (умножавшую бесконечный ряд всяческих «нозографий») и общие принципы лекарственной терапии (при еще не родившейся экспериментальной фармакологии), руководил сотрудниками в опытах «над отправлением нервной системы» (в духе «раннего нервизма» - экспериментальная физиология еще не создала необходимых для этого предпосылок). Следов этой деятельности в современной клинике не отыскать. Вклад в историю отечественной клиники внутренних болезней младшего современника Дядьковского - профессора Медико-хирургической академии (МХА, Петербург) Карла Карловича (Карла Иоганна) фон Зейдлица (1798-1885) значительно более весом. Он родился в Ревеле (Таллин) в дворянской немецкой семье, окончил Дерптский университет (1821) со степенью доктора медицины, служил армейским и военно-морским врачом. С 1836 г. проф. Зейдлиц в течение 10 лет руководил кафедрой терапевтической клиники МХА. Он ввел в преподавание перкуссию и аускультацию как обязательные методы при обследовании каждого больного, микроскопирование крови и мочи и химическое исследование мочи, сопоставление клинических и секционных данных. Клиника Зейдлица была первой вполне «европейской» терапевтической клиникой в России, а сам он пользовался европейской известностью. Он был активным участником подготовки реформы врачебного образования, проводившейся с 1840-х годов XIX в. [8]. Среди его учеников - выдающиеся терапевты второй половины XIX в. Н. Ф. Здекауэр и В. Е. Экк. Вместе с тем К. К. Зейдлиц, как и подавляющее большинство его коллег, не оставил капитальных медицинских трудов, принципиально обогативших отечественную терапию. Единственным профессором медицины первой половины XIX в. в России, который оставил научное наследие в области терапии, сопоставимое с достижениями европейской медицинской мысли, был московский профессор Г. И. Сокольский - его и можно называть предтечей научной терапии второй половины века. Григорий Иванович Сокольский (1807-1886), сын известного московского священника, окончил Московский университет (1828) и Профессорский институт при Дерптском университете (1832). В 1835 г. он был назначен профессором Казанского университета, но вскоре по настойчивой собственной просьбе был переведен на кафедру частной патологии и терапии Московского университета, которую возглавлял более 10 лет (1836-1848). После преждевременной отставки, связанной, видимо, с его подчеркнуто независимым поведением и резкими критическими высказываниями в адрес университетского руководства, был частнопрактикующим врачом. В лекции «О врачебном исследовании с помощью слуха, особенно при посредстве стетоскопа» (1835) - первом крупном исследовании, посвященном методам перкуссии по Ауэнбруггеру-Корвизару и аускультации по Лаэннеку, он дал сравнительную оценку их диагностических возможностей, отметив обязательность использования обоих методов, дополняющих друг друга, и поддержал предложение пользоваться при перкуссии органов не плессиметром, а наложенными на грудь пациента одним или двумя пальцами левой руки врача. В исследовании «О ревматизме мышечной ткани сердца» (1836) и в главе «Ревматизм сердца» своего основного труда - клинических лекций «Учение о грудных болезнях» (1838) - на основании клинических наблюдений, начатых в 1831 г., с использованием перкуссии и аускультации и сопоставления их с секционными данными он независимо от выдающегося парижского клинициста Ж. Б. Буйо описал закономерное поражение сердца при суставном ревматизме и охарактеризовал клинико-анатомические формы ревмокардита. Именно с работ Буйо и Сокольского начинается постепенный переход к современному пониманию ревматизма как системного заболевания (поэтому в советской литературе ревматизм называли «болезнью Сокольского-Буйо», помещая в соответствии с установками советского времени имя отечественного автора на первое место). Считая медицину областью естественных наук, Г. И. Сокольский требовал ее изучения не только у постели больного, но и в химической лаборатории, и в секционной, чтобы «заслуги патологической анатомии приложить к практической медицине». Вместе с М. Я. Мудровым, а также А. И. Овером и Н. И. Пироговым он может быть назван основателем клинико-анатомического направления в отечественной медицине [9]. Исключительно заметной фигурой в медицине того времени был и Александр Иванович Овер (1804-1864) - ученик М. Я. Мудрова и учитель Г. А. Захарьина. Он был московским больничным хирургом и терапевтом, а затем профессором Московской медико-хирургической академии и Московского университета, где основал кафедру факультетской терапии. Он прославился выдающимся мастерством диагноста, значительной ролью в реформе клинического преподавания в России и творческим подвигом - созданием клинико-анатомического атласа, отмеченного наградами во многих странах. В целом же рассматриваемый этап развития внутренней медицины, кроме постепенного внедрения методов объективной и лабораторной диагностики и секционного контроля выставляемых диагнозов, мало отличался от состояния отечественной медицины XVIII в., характеризуясь практически полным отсутствием научно обоснованной классификации болезней, методологической опорой на описание клинической казуистики и в значительной степени теми же терапевтическими средствами, включая широкое использование рвотных, слабительных и кровопусканий. Второй этап (вторая половина XIX в.): становление научной клинической медицины, при решающем влиянии патоморфологии, а затем и бактериологии, формирование клинической школы С. П. Боткина и других терапевтических научных школ, становление земской медицины. На этом этапе существенное влияние на развитие медицины, в том числе терапевтической клиники, оказали реформы 1860-х годов, проведенные царем-освободителем Александром II, отменившие крепостное право и определившие мировоззрение передовых деятелей медицины. Земская реформа обусловила становление земской медицины, ставшей отличительной особенностью развития клинической медицины в дореволюционной России в конце XIX в. и в первые десятилетия XX в. Во второй половине XIX в. развитие научной клинической медицины опиралось на объективные, в том числе первые лабораторные, методики исследования. Нашли отражение в отечественной медицине и два существенных прорыва, сделанных западноевропейскими коллегами. Во-первых, речь идет о переходе от теории гуморальной патологии (последний крупный представитель - Карл Рокитанский) к целлюлярной патологии Рудольфа Вирхова (1858). Следует, однако, отметить, что в России параллельно уже формировались представления о функциональной патологии (Боткин, Остроумов), которые в западной медицине стали играть заметную роль лишь с начала XX в. Во-вторых, резко возросшее значение в теории внутренних болезней роли микробиологического и инфекционного направлений хотя и не имело еще прямого выхода на клинику (средств для уничтожения микроорганизмов в живом пациенте еще не было), но уже обусловило распространение карантинных мер, представлений об асептике и антисептике. В лечении болезней во второй половине XIX в. все большее значение приобретают собственно медикаменты по сравнению с прежними методами (кровопускания, рвотные и слабительные). Начинает формироваться аптечная индустрия с появлением «патентованных» препаратов. Проведенная в середине XIX в. реформа клинического преподавания обусловила формирование в университетах и ВМА первых крупных терапевтических школ, ставшее характерной чертой этого этапа. Сергей Петрович Боткин (1832-1889; МХА, Петербург) [10] и Григорий Антонович Захарьин (1830-1897; Московский университет) [11, 12] заложили основы научной клинической медицины в России. Борьба московской (захарьинской) и петербургской (боткинской) клинических школ явилась научным спором о путях дальнейшего развития клинической медицины и стала (несмотря на скандальный привкус, который сопровождал дискуссию в специальной и общей печати) исключительно яркой страницей научно-общественной врачебной жизни. История вынесла свой вердикт: в XX в. развитие клиники в России пошло тем путем, который наметил С. П. Боткин. Существенный вклад в развитие клиники внутренних болезней в России на этом этапе ее истории связан также с именами выдающихся отечественных терапевтов второй половины XIX в.: А. А. Остроумова, К. М. Павлинова и М. П. Черинова (Московский университет); В. А. Манассеина, Н. Ф. Здекауэра и Э. Э. Эйхвальда (МХА, затем ВМА, Петербург); Ф. Ф. Меринга (Университет Св. Владимира, Киев) и Н. А. Виноградова (Казанский университет). В рассматриваемый период появились первые признаки грядущей дифференциации терапии, выделились в качестве самостоятельных научно-учебных дисциплин педиатрия и клиника инфекционных болезней. Третий этап (1900-1910-е годы): институциализация терапии, прежде всего проведение съездов и создание научных обществ терапевтов, обусловившие формирование терапевтической элиты, начало инструментальной диагностики внутренних болезней и клинико-экспериментальное направление исследований ведущих терапевтов, расцвет отечественной терапии, клиника внутренних болезней в годы Первой мировой войны. Царствование Николая II (1894-1917) не продолжилось и четверти века, но вместило две войны и две революции: со времен Великой смуты, которая привела Романовых на престол, Россия не знала подобных бед. И сам император, и самодержавие в целом доказали свою абсолютную неспособность управлять Россией, привели ее к краху, к Гражданской войне, к смене не только политического, но и социально-экономического уклада жизни, с другой культурой, наукой, медициной. Таким был бесславный конец Российской империи Романовых. Вместе с тем в мирные годы между русско-японской и Первой мировой войнами страна энергично продвигалась в своем развитии по европейскому капиталистическому пути. Наблюдался экономический подъем, быстро росло население, по уровню промышленного производства Россия вошла в пятерку ведущих европейских стран. В первые десятилетия XX в. научная (европейская) клиника внутренних болезней на терапевтических кафедрах ВМА и медицинских факультетов российских университетов уже соответствовала стандартам медицины ведущих зарубежных стран. Наряду с преимущественным развитием методов инструментально-лабораторной диагностики болезней органов дыхания, кровообращения, пищеварения, почек и мочевых путей (рентгенодиагностика, электрокардиография, звуковой метод измерения артериального давления, цистоскопия и т. д.), третий этап характеризовался становлением функционального подхода к проблемам патологии и в ведущих клиниках Западной Европы, и в России. Об этом свидетельствуют материалы съездов терапевтов, монографии и периодическая печать. Первая мировая война (1914-1918) оборвала нормальное течение жизни, в том числе научной, и сопровождалась ужасающими медицинскими последствиями, но, в отличие от истории хирургии, в истории клиники внутренних болезней она не оказала существенного влияния на дальнейшее развитие научных направлений и не привела к появлению военно-полевой терапии. На третьем этапе лидерами сформировавшейся терапевтической элиты являлись ученики С. П. Боткина Василий Николаевич Сиротинин (1855-1934) [13], Николай Яковлевич Чистович (1860-1926) [14, 15] и Михаил Владимирович Яновский (1854-1927; все - ВМА, Петербург) [16, 17], Василий Дмитриевич Шервинский (1849-1941; Московский университет) [18]; Василий Парменович Образцов (1851-1920) [19] и Феофил Гаврилович Яновский (1860-1928; оба - Университет Св. Владимира, Киев) [20]. Научные клинические школы В. П. Образцова, В. Д. Шервинского - Л. Е. Голубинина, В. М. Яновского и Ф. Г. Яновского, Н. Я. Чистовича сыграли решающую роль в передаче эстафеты клинических знаний терапевтической элите в СССР. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.