Full Text

Вопросам совершенствования организации лечебного питания в медицинских организациях посвящены работы многих современных исследователей этого направления [1-5]. Современное понимание вопросов организации лечебного питания (ЛП) и оценки его эффективности заложено в определение ЛП как научно обоснованной системы организации питания пациентов и дифференцированного использования с оздоровительной целью определенных пищевых продуктов, их сочетаний и методов кулинарной обработки. По сложившейся традиции под ЛП подразумевается питание пациентов в стационарах медицинских организаций, однако при объявленном Минздравом России сокращении коечного фонда и среднего койко-дня и при увеличении объема медицинской помощи в первичном звене здравоохранения повышается значимость профессионального амбулаторно-поликлинического диетологического консультирования, увеличивается роль персонифицированной диетотерапии как одного из основных факторов оздоровления и продления жизни [6, 7]. При организации контроля за ЛП в стационарах медицинских организаций специалисты в области гигиены питания Роспотребнадзора руководствуются преимущественно Санитарными правилами и нормами, (СанПиН 2.1.3. 2630-10 и СанПиН 2.1.6. 1079-01 с дополнениями и изменениями), содержащими эпидемиологические и гигиенические требования к организации ЛП, обеспечивающие прежде всего его безопасность для пациентов. Вместе с тем не всегда уделяется внимание приказам и рекомендациям Минздрава по оптимизации, унификации, стандартизации и индивидуализации рационов пациентов [8-11]. Об особом значении организации ЛП для пациентов и современного здравоохранения в целом было заявлено на IX Всероссийском конгрессе пациентов «Взаимодействие власти и пациентского сообщества как основа построения пациент-ориентированного здравоохранения в Российской Федерации», прошедшем в Москве 28-30 ноября 2018 г. при участии более 500 делегатов из 73 регионов страны. На данном форуме обсуждались не только ключевые вопросы доступности и качества медицинской помощи, лекарственного обеспечения, перспективы медицинского страхования, реабилитации, социальной поддержки пациентов, но и пути развития общественного контроля за организацией ЛП, что нашло отражение в комплексе резолюций по ключевым направлениям развития пациентоориентированной системы здравоохранения. Было подчеркнуто, что в свете поставленных задач сегодня крайне недостаточно принятия решений по риторическим вопросам осведомленности пациентов об особенностях их пищевого рациона либо доступности для них диетологической помощи. На повестке дня особенно актуальными определены вопросы доказательной оценки эффективности персонифицированной диетотерапии. Известно, что эффективность диетотерапии при различных заболеваниях традиционно осуществляется через медицинскую оценку полноценности ЛП, включающей экспертизу химического состава стандартных диет, соответствие энергетической ценности рационов энергозатратам пациентов (с учетом возможности ходить, степени активности, потери или прибавки массы тела, расчет данного показателя проводится по специальным формулам), оценку соответствия физиологическим, биохимическим принципам, особенностям режима питания. Вместе с тем сегодня с учетом стремительного развития науки и новейших технологий все чаще встает вопрос об оценке эффективности и целесообразности внесения в пищевые рационы пациентов специализированных, функциональных продуктов питания либо их ингредиентов. Специализированное обогащение пищевых рационов пациентов стало широко использоваться после принятия в 2011 г. Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в ст. 39 (п. 2) которого ЛП определяется как неотъемлемый компонент лечебного процесса и профилактических мероприятий, включающий в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов, подвергаемых соответствующей технологической обработке [12]. В статье 39 п. 3 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с последними изменениями от 06.03.2019 г.) поясняется, что специализированными продуктами ЛП являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, оказывающие специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма. В связи с этим в последние годы специализированное питание все шире становится неотъемлемым компонентом не только диетического ЛП, но и лечебно-профилактического питания при вредных условиях труда, спортивного, дошкольного и школьного питания, питания беременных и кормящих женщин, детей раннего возраста, а также энтерального и парентерального питания. С каждым годом повышается значимость оценки эффективности технологий обогащения пищевых рационов не только отдельных социальных групп населения, но и групп пациентов с определенными формами заболеваний. Ключом к решению данной задачи может стать использование методики, разработанной в Национальном НИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко под руководством заслуженного деятеля науки РФ доктора мед. наук профессора А. Л. Линденбратена - методики комплексной оценки сравнительной эффективности альтернативных технологий в здравоохранении [13]. Основу метода составляет расчет интегрального показателя эффективности Кинтегр) по соответствующей формуле: Кинтегр=Кр*Кб*Кз*Ксоц.удов, где Кр - коэффициент медицинской результативности, Кб - коэффициент безопасности, Кз - коэффициент соотношения затрат, Ксоц.удов. - коэффициент социальной удовлетворенности. Данная методика неоднократно использовалась для доказательства эффективности применения медицинскими организациями различных технологий обогащения пищевых рационов пациентов на основе включения специализированных продуктов питания или аминокислотных (белковых) и витаминно-минеральных комплексов. Кроме того, данный научный подход позволяет предъявить обоснования необходимости применения особых рационов питания пациентов с особенностями обмена, доказать важность использования специализированных продуктов питания либо нутриентных комплексов для качества жизни особых больных наравне с медикаментами. Необходимо подчеркнуть, что интегральный показатель эффективности, используемый в вышеназванной методике, включает расчет коэффициента социальной удовлетворенности. С учетом того что расчетные показатели коэффициента удовлетворенности определяются на основе данных социологического опроса, в рассматриваемом случае - опроса пациентов, этот показатель можно использовать как один из рычагов контроля питания со стороны потребителей. Наиболее продуктивной формой является реализация контроля посредством организации работы Общественных советов при исполнительных органах власти или Общественных палат Россйской Федерации и регионов (Федеральный закон от 21.07.2014 г. № 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в Российской Федерации»), деятельность которых в значительной степени связана с работой Всероссийского союза пациентов [14]. Использование данной методики возможно и в подтверждение неэффективности фактических форм организации ЛП при выявлении объективных недостатков, при проведении аудита с последующей разработкой для каждой медицинской организации дорожной карты оптимизации организации ЛП. Необходимо отметить, что организационные проблемы ЛП, к сожалению, существуют в практическом здравоохранении, наиболее часто встречаемые и значимые из них обсуждались на 17-м Всероссийском конгрессе диетологов в октябре 2018 г. В их числе названы: недостаточная сырьевая база, нередко низкого качества, недобросовестность поставщиков продовольственных товаров и исполнителей услуг по организации ЛП, недостаточно развитая инфраструктура и материально-техническая база объектов питания и связанная с этим недостаточная возможность внедрения новых форм организации ЛП, недостаточный производственный контроль на объектах питания, в том числе контроль качества поставляемых продуктов, недостаточная квалификация организаторов питания, недостаток специализированных программ и учебных заведений по подготовке специалистов, работающих в системе ЛП. Требующим внимания остается тот факт, что при аутсорсинге передается только сама услуга приготовления диетических блюд, все остальные процессы организации ЛП в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов остаются за медицинской организацией, в том числе и систематический контроль на основе разработанных единых критериев. Заключение Обобщая сказанное, предлагаем следующие позиции в решении ключевых проблем организации ЛП в медицинских организациях: -разработать систему межведомственного контроля и взаимодействия со стороны Минздрава России, Росздравнадзора, Роспотребнадзора, Всероссийского союза пациентов и других организаций по обеспечению ЛП по единым подходам и стандартам; -создать при Всероссийском союзе пациентов департамент по вопросам питания пациентов и в рамках его полномочий разработать концепцию оптимизации ЛП, доступности диетологической помощи пациентам, оценки удовлетворенности пациентов организацией и качеством ЛП. Считаем также целесообразным в дальнейшем запланировать проведение Всероссийского мониторинга удовлетворенности питанием пациентов медицинских организаций, а на постоянной основе способствовать созданию и расширению деятельности Школ питания для различных групп пациентов с учетом нозологии заболевания, в которых будет проводиться обучение эффективным методам оптимизации питания, в том числе с использованием специализированных продуктов питания российских производителей в направлении поддержки импортозамещения и возрождения российского промышленного звена. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. N. Mingazova

The Federal State Budget Scientific Institution «The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health»; The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The Kazan State Medical University» of Minzdrav of Russia

Email: elmira_mingazova@mail.ru

Ya. V. Vlasov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The Samara State Medical University» of Minzdrav of Russia

R. M. Termulaeva

The Board of Rospotrebnadzor on the Chechen Republic

References

Statistics