Full Text

В соответствии с пп. 71, 74 Указа Президента РФ от 31.12.2015 г. № 683 41 (далее - Указ) важнейшим направлением обеспечения национальной безопасности является развитие здравоохранения и укрепление здоровья населения, а одной из указанных стратегических целей государственной политики в сфере охраны здоровья граждан служит повышение доступности и качества медицинской помощи. Цели политики в данной сфере заключаются в том числе в повышении доступности для населения медицинской помощи и в повышении эффективности и качества медицинских услуг. Для реализации государственной политики необходимо усовершенствовать организационные основы здравоохранения и управления им. В соответствии с п. 75 Указа органы государственной власти и органы местного самоуправления во взаимодействии с институтами гражданского общества обеспечивают развитие паллиативной медицинской помощи. Организация медицинской помощи должна осуществляться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, регламентирующими штатные нормативы медицинской организации, что требует применения нормирования труда. В литературе [1] приводится оценка норм труда по паллиативной медицинской помощи (для оказания данного вида помощи взрослому населению рекомендуемые штатные нормативы утверждены Приказом Минздрава России от 14.04.2015 г. № 187н 42; далее - Порядок), выявившая ряд системных ошибок, которые делают невозможным использование основных положений рекомендуемых штатных нормативов: 1. Игнорирование расчетного способа формирования и применения норм труда. Использование типовых штатов (должность устанавливается как «1 на … коек») вместо штатных нормативов (должность устанавливается «из расчета…»). 2. Ошибочные данные по численности должностей для обеспечения круглосуточного режима работы. В целях обеспечения данного режима работы необходимо учитывать годовой бюджет рабочего времени: число рабочих и предпраздничных дней в году, продолжительность отпуска, режим труда и отдыха, соответствующий должности. Число должностей для организации указанного режима работы следует рассчитывать ежегодно в каждой медицинской организации. 3. Редакционные ошибки, изменяющие смысл положений. Например, используется показатель «городское население» и «сельское население». Однако Порядок ориентирован только на взрослое население, поэтому требовалось указать «городское взрослое население» и «сельское взрослое население». 4. Наименование врачебной должности «врач по паллиативной медицинской помощи» (установлена приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1183н 43) отсутствует в номенклатуре специальностей (приказ Минздрава России от 08.10.2015 г. № 700н 44), а также в приказе о квалификационных требованиях к медицинским работникам (приказ Минздрава России от 08.10.2015 г. № 707н 45). Таким образом, наличие должности в приказе № 1183н допускает ее введение в штатное расписание, но отсутствие указаний в приказе по квалификационным характеристикам выводит должность из правового поля. Кроме того, как неоднократно отмечалось в литературе [2-5], на затраты труда влияют так называемые нормообразующие факторы, среди которых выделяют состав больных по нозологическим формам заболеваний (тяжести их течения, наличию осложнений, сопутствующей патологии), а также возрастно-половой состав больных. До настоящего момента затраты труда медицинского персонала отделения паллиативной медицинской помощи (далее - Отделение) в литературе не описаны. Измерение этих затрат, а также определение возрастно-полового состава пациентов Отделения как одного из нормообразующих факторов являются актуальными и крайне важными с точки зрения оценки эффективности организации и деятельности системы паллиативной помощи, а также дальнейшего прогнозирования и планирования функционирования данной системы, поскольку только на основании объективных данных представляется возможным делать выводы о наиболее рациональных формах организации деятельности, а от ее правильной организации зависит повышение производительности труда и качество оказания медицинской помощи населению. Цель исследования - изучить контингент пациентов Отделения, а также структуру рабочего времени врачебного медицинского персонала Отделения на основе фотохронометражных наблюдений. Материалы и методы Исследование проведено на базе отделения Государственной клинической больницы г. Москвы с коечным фондом 30 коек. В приказе Минтруда России № 504 46 определены следующие виды норм труда: нормы времени, нормы нагрузки и нормы численности, начальный этап нормирования - определение норм времени (остальные нормы имеют расчетный характер). На первом этапе нормирования труда целесообразно определить затраты рабочего времени персонала не на отдельные трудовые операции, а на трудовой процесс в целом, в связи с чем выбран суммарный метод (позволяет определить структуру рабочего дня, выявить выполнение несвойственных функций, а также непроизводительные затраты и потери рабочего времени) с использованием фотографии рабочего времени врачебной деятельности заведующего Отделением - врача по паллиативной медицинской помощи (далее - Заведующий отделением) и врача по паллиативной медицинской помощи (далее - Врач) в течение 2 нед в соответствии с методиками, описанными в литературе [6-10]. Проведение фотохронометрирования рабочего времени сопровождалось соблюдением основных требований: 1. Наблюдаемые имели достаточный стаж работы. В настоящем исследовании Заведующий отделением имел стаж работы 37 лет (врач по паллиативной медицинской помощи - 3,5 года) и высшую категорию, Врач имел стаж работы 12 лет (врач по паллиативной медицинской помощи - 1 год). 2. Фотохронометражные замеры проводились специалистом, хорошо знающим особенности технологии лечебно-диагностического процесса в Отделении. 3. До проведения исследования был разработан статистический инструментарий: перечень (словарь) трудовых операций, лист наблюдений, карта пациента (наряду с паспортными данными указывалась продолжительность госпитализации, а также основной, сопутствующий, фоновый диагнозы и осложнения), карта справочных данных на наблюдаемого и на наблюдателя (с указанием специальности, должности, стажа работы). 4. Проведен пробный фотохронометраж, по материалам которого составлена карта технологии трудовых операций. Расчет необходимого объема наблюдений определялся по формуле: ps201904.4elibrary00094.jpg, где n - необходимый объем наблюдений, t - доверительный коэффициент (равный, как правило, 0,95), σ - среднеквадратическое отклонение (дисперсия варьирующего признака), Δ - предельная ошибка выборки. В связи с проведением исследования в летний период (август-сентябрь 2018 г.) наблюдения за двумя врачебными должностями осуществлялись с понедельника по пятницу следующим образом: наблюдение за работой Заведующего отделением и Врача - в течение 2 нед, в течение следующих 2 нед Врач (физическое лицо) совмещал работу на обеих должностях, так как Заведующему отделением был предоставлен ежегодный отпуск. (Заведующий отделением и Врач в отделении представлены одними и теми же физическими лицами). Полученные результаты вносились в «Лист наблюдений», в котором для каждой трудовой операции отражены продолжительность (определяется как разница между началом следующей и предыдущей операций), наименование, уровень, характеристика завершенности. Следует отметить проблематичность заполнения графы «Уровень выполняемой работы», поскольку в действующих на данный момент нормативных документах нет указаний на должностные обязанности врача по паллиативной медицинской помощи. При этом необходимо учитывать, что в приказе Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 г. № 541н 47 указана должность «заведующий структурным подразделением» (а не «заведующий - врач по паллиативной медицинской помощи», как указано в рекомендуемых штатных нормативах Порядка), должность «врач по паллиативной медицинской помощи» отсутствует. Приказом Министерства труда и социальной защиты России от 22.06.2018 г. № 409н 48 введен в действие профессиональный стандарт «Врач по паллиативной медицинской помощи» (далее - Профессиональный стандарт). Согласно ст. 195.1 Трудового кодекса Российской Федерации, Профессиональный стандарт - характеристика квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, в том числе выполнения определенной трудовой функции. Согласно ст. 57 Трудового кодекса Российской Федерации наименование должностей и квалификационные требования к ним должны соответствовать положениям Профессионального стандарта. В графе «возможные наименования должностей, профессий» Профессионального стандарта указано «врач по паллиативной медицинской помощи». Результаты исследования ps201904.4elibrary00096.jpg С целью изучения контингента пациентов Отделения был проведен сбор данных о возрастно-половом составе пациентов отделения паллиативной медицинской помощи стационара, находившихся на лечении в 2015-2017 гг. (табл. 1). Совершенно очевидна закономерность увеличения частоты госпитализации и общее количество проведенных пациентами койко-дней в каждой последующей возрастной группе, достигающая максимальных значений в возрастной группе 80 лет и старше. Кроме того, именно у пожилых людей более выражено состояние полиморбидности, кроме основного заболевания (тяжелой степени, что и определяет госпитализацию в паллиативное отделение), наблюдается широкий спектр осложнений и сопутствующих патологий. Вышеуказанные причины также будут определять объем медицинской помощи, интенсивность рабочего процесса и затраты рабочего времени медицинского персонала. В соответствии с описанной в литературе классификацией трудовых затрат врачебного персонала [11] установлено соответствие основных видов деятельности и трудовых операций, выполняемых в Отделении. Основная деятельность, которая представлена беседами с пациентом и родственниками, осмотрами, лечебно-диагностическими манипуляциями, обучением пациента (и/или родственников), консультациями, обходами. Обращает на себя внимание тот факт, что беседы с родственниками в процессе исследований были отнесены к основной деятельности, поскольку подавляющее большинство пациентов по тяжести состояния или ввиду наличия сопутствующей патологии психиатрического профиля не могли отвечать на вопросы и всю информацию об анамнезе (жизни и болезни), а также о динамике состояния могли предоставить только близкие люди. ps201904.4elibrary00098.jpg Вспомогательная деятельность, которая представлена такой подготовительной работой, как надевание халата, переодевание, подготовка и уборка рабочего места, мытье рук, переходы. Работа с медицинской документацией, которая представлена ознакомлением с медицинской документацией (выписные эпикризы и направления из других медицинских организаций), оформлением направлений на клинико-диагностические исследования (в том числе в электронном виде) и ознакомлением с результатами исследований, оформлением медицинских документов (в том числе в электронном виде), оформлением этапных, выписных и посмертных эпикризов, эпикризов при направлении пациента на врачебную комиссию для проведения экспертизы временной нетрудоспособности, а также для направления пациента на медико-социальную экспертизу, ведение учетных форм, оформление документации к заседанию комиссии по изучению летальных исходов, составление и представление регулярных отчетных форм (ежедневно, ежемесячно, ежеквартально, один раз в полугодие, ежегодно). Служебные разговоры, представленные рабочими разговорами (в том числе телефонными) с работниками, администрацией, представителями других организаций (медицинских, социальных, фармацевтических), участием в конференциях, совещаниях. Личное необходимое время, представленное приемом пищи и мероприятиями личного характера (санитарно-гигиеническими). Незагруженное время, включавшее в себя личные телефонные разговоры. Необходимо отметить, что в связи с большим количеством трудовых операций Заведующий отделением и Врач произвели распределение обязанностей с целью предотвращения дублирования выполняемых операций. Например, осмотры пациентов проводит Врач (Заведующий отделением осуществляет еженедельные обходы или посещение пациентов в случае вызова в палату, при необходимости перевода в другое отделение, возникновении конфликтной ситуации с родственниками и т. д.), оформлением документации к заседанию комиссии по изучению летальных исходов, оформлением отчетных форм занимается преимущественно Заведующий отделением (Врач оформляет медицинскую документацию, в том числе в электронном виде) и др. ps201904.4elibrary00100.jpg ps201904.4elibrary00102.jpg Результаты измерений затрат рабочего времени по основным видам деятельности врачебного персонала представлены в табл. 2-4. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что наибольшую долю рабочего времени и Заведующий отделением, и Врач используют для работы с документацией, при этом у Врача данный вид работы более продолжителен (47,7 и 62,5% соответственно). Второе ранговое место в затратах труда у Заведующего отделением занимают служебные разговоры (24,2%), а у Врача - основная деятельность (18%). Третье ранговое место у Заведующего отделением - основная деятельность (21,4%), у Врача - служебные разговоры (13,9%). При условии совмещения должностей происходит незначительное перераспределение в структуре затрат времени Врача: время, затраченное на работу с документацией, несколько уменьшается (57,7%), возрастает время, затраченное на выполнение основной деятельности и служебные беседы. Обращает на себя внимание общее количество отработанного времени. Две 39-часовые рабочие недели составляют 4680 мин. Заведующий отделением отработал 7023 мин (150% нормы), Врач - 7300 мин (156% нормы). В среднем в день Заведующий отделением отработал 11,7 ч, Врач - 12,2 ч. Заключение В ходе изучения контингента пациентов отделения паллиативной медицинской помощи определено, что наиболее часто госпитализируются пациенты старшей возрастной группы (80 лет и старше), страдающие тяжелыми формами основных заболеваний с широким спектром осложнений и сопутствующих патологий. Учитывая глобальную задачу («К концу следующего десятилетия Россия должна уверенно войти в клуб стран “80 плюс”, где продолжительность жизни превышает 80 лет» 49), а также предназначение отделений паллиативного профиля, следует ожидать увеличения доли пациентов данной возрастной группы в среднесрочной перспективе. Необходимо учитывать данные факторы при планировании штатных нормативов, а также предполагаемого объема паллиативной медицинской помощи. На основе проведенных фотохронометражных исследований получены данные, свидетельствующие о переработке нормы времени врачебным персоналом Отделения, а также о том, что основная часть рабочего времени используется для работы с документацией и служебных разговоров (в среднем около 70% времени). На основную деятельность (взаимодействие с пациентом) в среднем затрачивается около 20% времени при условии, что к основному времени в ходе исследования были отнесены и беседы с родственниками. Возможно, с целью перераспределения видов работ целесообразно введение в штатные нормативы дополнительной должности врача-методиста, который бы осуществлял ряд функций: оформление документации в электронном виде, оформление направлений на медико-социальную экспертизу, формирование отчетных форм и др. Специалистами ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора выделены направления для обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности [12]. Одним из направлений является «Система управления персоналом. Медицинские кадры», в которой указано: качество и безопасность медицинской деятельности определяются, в том числе, скоординированной работой подготовленного медицинского персонала. Полученные данные могут быть использованы при планировании штатных нормативов, в полной мере обеспечивающих индивидуальный подход к пациенту, что улучшит качество его жизни (основная цель паллиативной медицинской помощи) и медицинской деятельности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. E. Kolomiychenko

The Federal State Budget Scientific Institution “The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health”

Email: niiskni@mail.ru

References

Statistics