Полный текст

В соответствии с пп. 71, 74 Указа Президента РФ от 31.12.2015 г. № 683 41 (далее - Указ) важнейшим направлением обеспечения национальной безопасности является развитие здравоохранения и укрепление здоровья населения, а одной из указанных стратегических целей государственной политики в сфере охраны здоровья граждан служит повышение доступности и качества медицинской помощи. Цели политики в данной сфере заключаются в том числе в повышении доступности для населения медицинской помощи и в повышении эффективности и качества медицинских услуг. Для реализации государственной политики необходимо усовершенствовать организационные основы здравоохранения и управления им. В соответствии с п. 75 Указа органы государственной власти и органы местного самоуправления во взаимодействии с институтами гражданского общества обеспечивают развитие паллиативной медицинской помощи. Организация медицинской помощи должна осуществляться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, регламентирующими штатные нормативы медицинской организации, что требует применения нормирования труда. В литературе [1] приводится оценка норм труда по паллиативной медицинской помощи (для оказания данного вида помощи взрослому населению рекомендуемые штатные нормативы утверждены Приказом Минздрава России от 14.04.2015 г. № 187н 42; далее - Порядок), выявившая ряд системных ошибок, которые делают невозможным использование основных положений рекомендуемых штатных нормативов: 1. Игнорирование расчетного способа формирования и применения норм труда. Использование типовых штатов (должность устанавливается как «1 на … коек») вместо штатных нормативов (должность устанавливается «из расчета…»). 2. Ошибочные данные по численности должностей для обеспечения круглосуточного режима работы. В целях обеспечения данного режима работы необходимо учитывать годовой бюджет рабочего времени: число рабочих и предпраздничных дней в году, продолжительность отпуска, режим труда и отдыха, соответствующий должности. Число должностей для организации указанного режима работы следует рассчитывать ежегодно в каждой медицинской организации. 3. Редакционные ошибки, изменяющие смысл положений. Например, используется показатель «городское население» и «сельское население». Однако Порядок ориентирован только на взрослое население, поэтому требовалось указать «городское взрослое население» и «сельское взрослое население». 4. Наименование врачебной должности «врач по паллиативной медицинской помощи» (установлена приказом Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1183н 43) отсутствует в номенклатуре специальностей (приказ Минздрава России от 08.10.2015 г. № 700н 44), а также в приказе о квалификационных требованиях к медицинским работникам (приказ Минздрава России от 08.10.2015 г. № 707н 45). Таким образом, наличие должности в приказе № 1183н допускает ее введение в штатное расписание, но отсутствие указаний в приказе по квалификационным характеристикам выводит должность из правового поля. Кроме того, как неоднократно отмечалось в литературе [2-5], на затраты труда влияют так называемые нормообразующие факторы, среди которых выделяют состав больных по нозологическим формам заболеваний (тяжести их течения, наличию осложнений, сопутствующей патологии), а также возрастно-половой состав больных. До настоящего момента затраты труда медицинского персонала отделения паллиативной медицинской помощи (далее - Отделение) в литературе не описаны. Измерение этих затрат, а также определение возрастно-полового состава пациентов Отделения как одного из нормообразующих факторов являются актуальными и крайне важными с точки зрения оценки эффективности организации и деятельности системы паллиативной помощи, а также дальнейшего прогнозирования и планирования функционирования данной системы, поскольку только на основании объективных данных представляется возможным делать выводы о наиболее рациональных формах организации деятельности, а от ее правильной организации зависит повышение производительности труда и качество оказания медицинской помощи населению. Цель исследования - изучить контингент пациентов Отделения, а также структуру рабочего времени врачебного медицинского персонала Отделения на основе фотохронометражных наблюдений. Материалы и методы Исследование проведено на базе отделения Государственной клинической больницы г. Москвы с коечным фондом 30 коек. В приказе Минтруда России № 504 46 определены следующие виды норм труда: нормы времени, нормы нагрузки и нормы численности, начальный этап нормирования - определение норм времени (остальные нормы имеют расчетный характер). На первом этапе нормирования труда целесообразно определить затраты рабочего времени персонала не на отдельные трудовые операции, а на трудовой процесс в целом, в связи с чем выбран суммарный метод (позволяет определить структуру рабочего дня, выявить выполнение несвойственных функций, а также непроизводительные затраты и потери рабочего времени) с использованием фотографии рабочего времени врачебной деятельности заведующего Отделением - врача по паллиативной медицинской помощи (далее - Заведующий отделением) и врача по паллиативной медицинской помощи (далее - Врач) в течение 2 нед в соответствии с методиками, описанными в литературе [6-10]. Проведение фотохронометрирования рабочего времени сопровождалось соблюдением основных требований: 1. Наблюдаемые имели достаточный стаж работы. В настоящем исследовании Заведующий отделением имел стаж работы 37 лет (врач по паллиативной медицинской помощи - 3,5 года) и высшую категорию, Врач имел стаж работы 12 лет (врач по паллиативной медицинской помощи - 1 год). 2. Фотохронометражные замеры проводились специалистом, хорошо знающим особенности технологии лечебно-диагностического процесса в Отделении. 3. До проведения исследования был разработан статистический инструментарий: перечень (словарь) трудовых операций, лист наблюдений, карта пациента (наряду с паспортными данными указывалась продолжительность госпитализации, а также основной, сопутствующий, фоновый диагнозы и осложнения), карта справочных данных на наблюдаемого и на наблюдателя (с указанием специальности, должности, стажа работы). 4. Проведен пробный фотохронометраж, по материалам которого составлена карта технологии трудовых операций. Расчет необходимого объема наблюдений определялся по формуле: ps201904.4elibrary00094.jpg, где n - необходимый объем наблюдений, t - доверительный коэффициент (равный, как правило, 0,95), σ - среднеквадратическое отклонение (дисперсия варьирующего признака), Δ - предельная ошибка выборки. В связи с проведением исследования в летний период (август-сентябрь 2018 г.) наблюдения за двумя врачебными должностями осуществлялись с понедельника по пятницу следующим образом: наблюдение за работой Заведующего отделением и Врача - в течение 2 нед, в течение следующих 2 нед Врач (физическое лицо) совмещал работу на обеих должностях, так как Заведующему отделением был предоставлен ежегодный отпуск. (Заведующий отделением и Врач в отделении представлены одними и теми же физическими лицами). Полученные результаты вносились в «Лист наблюдений», в котором для каждой трудовой операции отражены продолжительность (определяется как разница между началом следующей и предыдущей операций), наименование, уровень, характеристика завершенности. Следует отметить проблематичность заполнения графы «Уровень выполняемой работы», поскольку в действующих на данный момент нормативных документах нет указаний на должностные обязанности врача по паллиативной медицинской помощи. При этом необходимо учитывать, что в приказе Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 г. № 541н 47 указана должность «заведующий структурным подразделением» (а не «заведующий - врач по паллиативной медицинской помощи», как указано в рекомендуемых штатных нормативах Порядка), должность «врач по паллиативной медицинской помощи» отсутствует. Приказом Министерства труда и социальной защиты России от 22.06.2018 г. № 409н 48 введен в действие профессиональный стандарт «Врач по паллиативной медицинской помощи» (далее - Профессиональный стандарт). Согласно ст. 195.1 Трудового кодекса Российской Федерации, Профессиональный стандарт - характеристика квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, в том числе выполнения определенной трудовой функции. Согласно ст. 57 Трудового кодекса Российской Федерации наименование должностей и квалификационные требования к ним должны соответствовать положениям Профессионального стандарта. В графе «возможные наименования должностей, профессий» Профессионального стандарта указано «врач по паллиативной медицинской помощи». Результаты исследования ps201904.4elibrary00096.jpg С целью изучения контингента пациентов Отделения был проведен сбор данных о возрастно-половом составе пациентов отделения паллиативной медицинской помощи стационара, находившихся на лечении в 2015-2017 гг. (табл. 1). Совершенно очевидна закономерность увеличения частоты госпитализации и общее количество проведенных пациентами койко-дней в каждой последующей возрастной группе, достигающая максимальных значений в возрастной группе 80 лет и старше. Кроме того, именно у пожилых людей более выражено состояние полиморбидности, кроме основного заболевания (тяжелой степени, что и определяет госпитализацию в паллиативное отделение), наблюдается широкий спектр осложнений и сопутствующих патологий. Вышеуказанные причины также будут определять объем медицинской помощи, интенсивность рабочего процесса и затраты рабочего времени медицинского персонала. В соответствии с описанной в литературе классификацией трудовых затрат врачебного персонала [11] установлено соответствие основных видов деятельности и трудовых операций, выполняемых в Отделении. Основная деятельность, которая представлена беседами с пациентом и родственниками, осмотрами, лечебно-диагностическими манипуляциями, обучением пациента (и/или родственников), консультациями, обходами. Обращает на себя внимание тот факт, что беседы с родственниками в процессе исследований были отнесены к основной деятельности, поскольку подавляющее большинство пациентов по тяжести состояния или ввиду наличия сопутствующей патологии психиатрического профиля не могли отвечать на вопросы и всю информацию об анамнезе (жизни и болезни), а также о динамике состояния могли предоставить только близкие люди. ps201904.4elibrary00098.jpg Вспомогательная деятельность, которая представлена такой подготовительной работой, как надевание халата, переодевание, подготовка и уборка рабочего места, мытье рук, переходы. Работа с медицинской документацией, которая представлена ознакомлением с медицинской документацией (выписные эпикризы и направления из других медицинских организаций), оформлением направлений на клинико-диагностические исследования (в том числе в электронном виде) и ознакомлением с результатами исследований, оформлением медицинских документов (в том числе в электронном виде), оформлением этапных, выписных и посмертных эпикризов, эпикризов при направлении пациента на врачебную комиссию для проведения экспертизы временной нетрудоспособности, а также для направления пациента на медико-социальную экспертизу, ведение учетных форм, оформление документации к заседанию комиссии по изучению летальных исходов, составление и представление регулярных отчетных форм (ежедневно, ежемесячно, ежеквартально, один раз в полугодие, ежегодно). Служебные разговоры, представленные рабочими разговорами (в том числе телефонными) с работниками, администрацией, представителями других организаций (медицинских, социальных, фармацевтических), участием в конференциях, совещаниях. Личное необходимое время, представленное приемом пищи и мероприятиями личного характера (санитарно-гигиеническими). Незагруженное время, включавшее в себя личные телефонные разговоры. Необходимо отметить, что в связи с большим количеством трудовых операций Заведующий отделением и Врач произвели распределение обязанностей с целью предотвращения дублирования выполняемых операций. Например, осмотры пациентов проводит Врач (Заведующий отделением осуществляет еженедельные обходы или посещение пациентов в случае вызова в палату, при необходимости перевода в другое отделение, возникновении конфликтной ситуации с родственниками и т. д.), оформлением документации к заседанию комиссии по изучению летальных исходов, оформлением отчетных форм занимается преимущественно Заведующий отделением (Врач оформляет медицинскую документацию, в том числе в электронном виде) и др. ps201904.4elibrary00100.jpg ps201904.4elibrary00102.jpg Результаты измерений затрат рабочего времени по основным видам деятельности врачебного персонала представлены в табл. 2-4. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что наибольшую долю рабочего времени и Заведующий отделением, и Врач используют для работы с документацией, при этом у Врача данный вид работы более продолжителен (47,7 и 62,5% соответственно). Второе ранговое место в затратах труда у Заведующего отделением занимают служебные разговоры (24,2%), а у Врача - основная деятельность (18%). Третье ранговое место у Заведующего отделением - основная деятельность (21,4%), у Врача - служебные разговоры (13,9%). При условии совмещения должностей происходит незначительное перераспределение в структуре затрат времени Врача: время, затраченное на работу с документацией, несколько уменьшается (57,7%), возрастает время, затраченное на выполнение основной деятельности и служебные беседы. Обращает на себя внимание общее количество отработанного времени. Две 39-часовые рабочие недели составляют 4680 мин. Заведующий отделением отработал 7023 мин (150% нормы), Врач - 7300 мин (156% нормы). В среднем в день Заведующий отделением отработал 11,7 ч, Врач - 12,2 ч. Заключение В ходе изучения контингента пациентов отделения паллиативной медицинской помощи определено, что наиболее часто госпитализируются пациенты старшей возрастной группы (80 лет и старше), страдающие тяжелыми формами основных заболеваний с широким спектром осложнений и сопутствующих патологий. Учитывая глобальную задачу («К концу следующего десятилетия Россия должна уверенно войти в клуб стран “80 плюс”, где продолжительность жизни превышает 80 лет» 49), а также предназначение отделений паллиативного профиля, следует ожидать увеличения доли пациентов данной возрастной группы в среднесрочной перспективе. Необходимо учитывать данные факторы при планировании штатных нормативов, а также предполагаемого объема паллиативной медицинской помощи. На основе проведенных фотохронометражных исследований получены данные, свидетельствующие о переработке нормы времени врачебным персоналом Отделения, а также о том, что основная часть рабочего времени используется для работы с документацией и служебных разговоров (в среднем около 70% времени). На основную деятельность (взаимодействие с пациентом) в среднем затрачивается около 20% времени при условии, что к основному времени в ходе исследования были отнесены и беседы с родственниками. Возможно, с целью перераспределения видов работ целесообразно введение в штатные нормативы дополнительной должности врача-методиста, который бы осуществлял ряд функций: оформление документации в электронном виде, оформление направлений на медико-социальную экспертизу, формирование отчетных форм и др. Специалистами ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора выделены направления для обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности [12]. Одним из направлений является «Система управления персоналом. Медицинские кадры», в которой указано: качество и безопасность медицинской деятельности определяются, в том числе, скоординированной работой подготовленного медицинского персонала. Полученные данные могут быть использованы при планировании штатных нормативов, в полной мере обеспечивающих индивидуальный подход к пациенту, что улучшит качество его жизни (основная цель паллиативной медицинской помощи) и медицинской деятельности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

М. Е. Коломийченко

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Email: niiskni@mail.ru

Список литературы

Статистика