Full Text

Введение По данным информационного бюллетеня Всемирной организации здравоохранения, во всем мире лидирующая позиция в структуре смертности принадлежит болезням системы кровообращения (БСК), которые ежегодно уносят 17,9 млн жизней [1]. Российская Федерация также не является исключением [2]. Наибольший удельный вес в структуре БСК занимают ишемические болезни сердца (ИБС), в частности острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, именуемые «острый коронарный синдром». Данная группа заболеваний требует широкого внедрения в практику высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП): распространенности в практической деятельности таких хирургических методов, как чрескожное коронарное вмешательство и коронарное шунтирование. Наряду с этим важнейшим условием, способствующим сохранению жизни и предупреждению нежелательных осложнений у пациентов с БСК, является не только доступность ВМП, но и ее своевременность. В значительной степени определяющими для этого являются правильный отбор и направление пациентов на получение ВМП [3, 4]. Россия за последнее десятилетие шагнула достаточно далеко вперед. В 2008 г. в рамках проекта «Здоровье» была запущена программа по модернизации медицинской помощи пациентам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Она предусматривала строительство 14 современных, оснащенных передовыми медицинскими технологиями центров, имеющих территориальное размещение, которое позволяет оказывать ВМП жителям не только данной территории, но и близлежащих регионов, с возможной транспортной доступностью (Постановление Правительства Российской Федерации от 20.03.2006 № 139 «О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий»). В дальнейшем была продолжена работа по снижению числа сердечно-сосудистых заболеваний, которая нашла отражение в Национальном проекте «Здравоохранение», направленном на сокращение смертности от БСК к 2024 г. (Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.»). Для решения назревших проблем важнейшее значение имеет разработка научно обоснованных и перспективных организационных моделей оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме, которые максимально обеспечивали бы доступность и своевременность высокотехнологичных вмешательств. Основа организации системы оказания ВМП пациентам с БСК должна создаваться на данных мониторинга уровня, динамики и структуры изучаемой патологии [5], а эффективность организации данной помощи напрямую зависит от силы влияния характерных региональных особенностей [6]. Цель исследования - оценить потребность и доступность оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в отношении ведущих нозологических форм БСК жителям Астраханского региона. Материалы и методы Исследование осуществлялось сплошным методом и включало период наблюдения с 2010 по 2019 г. В исследовании использованы данные Росстата о численности населения старше 18 лет (взрослого) Астраханской области (АО) на начало следующего года. В соответствии с вышеуказанной целью первоначально была произведена выкопировка из отчетных форм за 10-летний период общего количества выявленных заболеваний по группам: I20-I25 (стенокардия, острый инфаркт миокарда и ишемическая болезнь сердца) и I30-I52 (неревматические поражения клапанов, фибрилляция и трепетание предсердий), n = 443 986 случаев, в том числе впервые возникших n = 81 894 случая и оказанной специализированной помощи по тем же нозологическим группам болезней (195 181 случай госпитализации). Для получения возможности проведения сравнительного анализа был произведен расчет показателей общей и первичной заболеваемости (на 1 тыс. взрослого населения). С целью проведения анализа заболеваемости населения БСК был поставлен ряд задач: проведение сравнения показателей заболеваемости в динамике и с другими регионами, сопоставление абсолютного числа зарегистрированных заболеваний впервые в жизни и в общем с оказанной специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП, данному контингенту лиц. Оценка уровня заболеваемости по данным обращаемости производилась на основании статистических данных, полученных из сводной формы государственной статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений № 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» по АО. Динамика оказанной специализированной медицинской помощи изучена на основании данных сводной формы государственной статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях» по АО. Проанализирована информация о распространенности данных нозологических групп заболеваний среди населения АО и об оказанной специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП. Для комплексной оценки проанализировано оказание ВМП в АО. В регионе интегрированная ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» оказывается в двух государственных лечебных учреждениях и в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ). Причем центр выполняет в 100% случаев только один профиль - «сердечно-сосудистая хирургия», что немаловажно, поскольку первое место в структуре смертности по Российской Федерации в целом и в АО в частности занимают болезни органов кровообращения. В помощь ему в объеме 16,8% по сердечно-сосудистому профилю ведут работу региональный сосудистый центр, функционирующий с 2012 г. на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы (10,4%), и первичное сосудистое отделение, организованное в Городской клинической больнице № 3 имени С. М. Кирова (6,4%). Источником информации стала база данных единой Информационно-аналитической системы Минздрава России, а именно - подсистемы мониторинга реализации государственного задания по оказанию ВМП. В настоящее исследование было включено 10 914 случаев оказанной ВМП в отношении вышеуказанных нозологий. В работе использовались абсолютные величины, экстенсивные показатели, моделирующие структуру, а также методы построения динамических рядов. Был произведен расчет и анализ абсолютного прироста/убыли, который определяется как разность между последующим и предыдущим уровнем, темпа прироста/убыли, вычисленного как процентное отношение абсолютного прироста/убыли каждого последующего уровня к предыдущему, темпа роста/снижения, выраженного процентным отношением каждого последующего уровня к уровню предыдущему, и абсолютное значение 1% прироста/убыли, характеризующееся как отношение абсолютного прироста/убыли к темпу прироста/убыли одного и того же уровня. Для количественных данных рассчитывались средние многолетние показатели, их ошибки и среднее квадратическое отклонение. На этапе обработки собранную информацию обобщали и систематизировали. Для углубленного изучения результатов медико-статистического исследования применялись математические методы с использованием специализированного статистического продукта STATISTICA 10, который включает большое количество методов статистического анализа. В качестве статистических сводов использованы электронные таблицы и диаграммы программы MS EXCEL. В научном поиске применяли монографический, статистический, логический методы и системный анализ. Результаты исследования Среди взрослого населения АО показатель общей заболеваемости БСК за изучаемый период (с 2010 по 2019 г.) снизился на 8,5% (с 214,9 до 196,7‰). Среди БСК первое место занимают цереброваскулярные болезни (ЦВБ), составляя 29,2%, затем ИБС (23,8%), третье место занимают болезни, характеризующиеся повышением кровяного давления (17,8%). Ежегодное среднегодовое значение общего числа зарегистрированных заболеваний I20-I25 и I30-I52 составляет 44 398,6 случая, в том числе среднегодовое значение впервые выявленных заболеваний составляет 8189,4 случая. Показатель общей заболеваемости рассматриваемых нозологических форм вырос на 16,9%, а первичной - на 43,9% (табл. 1). Средний многолетний уровень (СМУ) общей заболеваемости составлены 55,3±1,23‰, а первичной заболеваемости данных нозологических групп - 10,2±0,96‰. Максимальное количество впервые выявленных заболеваний данных нозологических форм регистрировано в 2013 и 2014 гг. (10 957 и 12 657 случаев соответственно). ps202301.4htm00021.jpg ps202301.4htm00023.jpg Анализ динамического ряда общего числа зарегистрированных заболеваний (I20-I25 и I30-I52) показал, что в 6 из 9 периодов наблюдается темп прироста данной патологии с максимальным значением (11,7%), приходящимся на 2017 г. За 2018 и 2019 гг. он сократился в 2 раза по отношению к 2017 г., но все же составил 6,6 и 5,3% соответственно (табл. 2). С впервые в жизни установленным диагнозом I20-I25 и I30-I52 в 2013 г. темп прироста составил 113,8% в связи с произошедшим более чем двукратным абсолютным приростом (с 5126 случаев в 2012 г. до 10 957 случаев в 2013 г.). В данной нозологической группе несколько чаще наблюдается абсолютная убыль, но общая картина от этого не изменяется, констатируется увеличение числа впервые выявленных заболеваний (табл. 3). ps202301.4htm00025.jpg После проведенного анализа общей и первичной заболеваемости по отдельным значимым нозологиям БСК перешли к сопоставлению и анализу данных, взятых из статистической формы № 14 и базы мониторинга оказания ВМП. По профилю «сердечно-сосудистая хирургия» наиболее распространенными вмешательствами являются операции по восстановлению проходимости сосудов сердца - аортокоронарное шунтирование и ангиопластика со стентированием, операции по восстановлению ритма сердца (имплантация электрокардиостимулятора - ЭКС) и протезированию клапанов. При этом более 90% ВМП приходится на следующие нозологические группы: I20-I25 (стенокардия, острый инфаркт миокарда и ИБС) и I30-I52 (неревматические поражения клапанов, фибрилляция и трепетание предсердий). В структуре видов ВМП большой удельный вес занимают чрескожные коронарные вмешательства (35,4%), далее следует коррекция нарушений сердечного ритма хирургическим способом (17,5%), а затем - операции коронарного шунтирования (13,9%). ps202301.4htm00027.jpg Мы сопоставили данные о зарегистрированных пациентах и оказанной им специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП. Общий уровень зарегистрированных пациентов с диагнозом I20-I25 неуклонно растет, а это значит, что возрастает и потребность в хирургических методах лечения данной патологии. Так, количество выявленных заболеваний в 2019 г. в 1,2 раза превышает аналогичное значение 2010 г. Первичная заболеваемость также увеличилась почти в 1,3 раза, демонстрируя тенденцию к росту. При этом максимальное количество впервые выявленных заболеваний приходится на 2014 г., когда уровень ее увеличился по отношению к 2010 г. почти в 2,5 раза. Однако оказание специализированной медицинской помощи по данному направлению снижается из года в год, а выполнение ВМП хотя и возрастает, но покрыть имеющуюся потребность не может (табл. 4). Несколько иная ситуация складывается с заболеваниями по нозологиям I30-I52. Здесь в целом отмечается незначительное увеличение зарегистрированных заболеваний, составляющее 2,9%, в то время как с впервые в жизни установленным диагнозом I30-I52 к 2019 г. произошло увеличение в 2,3 раза по сравнению с 2010 г. Следует отметить, что данная нозологическая группа имеет хороший охват специализированной помощью, в последние годы стремящийся даже к 100% (табл. 5). Обсуждение Сердечно-сосудистая хирургия - достаточно быстро развивающиееся направление в медицине, приносящее видимый эффект. Однако один Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии и два государственных учреждения здравоохранения не в состоянии коренным образом изменить ситуацию относительно БСК в регионе. По отношению к 2010 г. распространенность БСК в целом снизилась на 8,5% (с 214,9‰ до 196,7‰), но однозначно положительной динамики выявлено не было, так как происходило то снижение (181,3‰ в 2014 г.), то увеличение (196,7‰ в 2019 г.) данного показателя. В то же время в Москве среди взрослого населения с 2015 по 2018 г. произошло увеличение уровня общей заболеваемости БСК на 14,7% (со 185 до 212,3‰). Объясняется это эффективностью диспансеризации взрослого населения, максимально направленной на развитие системы раннего выявления заболеваний [4]. Структура БСК у взрослого населения АО выглядит следующим образом: лидирующая позиция принадлежит ЦВБ, составляющим 29,2%, затем следуют ИБС (23,8%), третье место занимают болезни, отличительной особенностью которых является повышение артериального давления (17,8%). По данным ряда авторов, в Белгородской области на первое место выходят болезни с симптомами повышенного давления, в сумме составляя 35,8%, далее ИБС (30,08%) и ЦВБ (16,03%) [5]. В Москве на 2018 г. основной причиной распространенности БСК также являются болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (94,5‰), ИБС(50,3‰) и ЦВБ (38,3‰) [4]. Разный уровень заболеваемости БСК в целом и по отдельным нозологиям в частности, а также различия в структуре указывают на то, что целесообразно прослеживать региональные особенности для разработки моделей оказания медицинской помощи в соответствии с имеющимися потребностями каждого региона в отдельности. ps202301.4htm00029.jpg В АО в структуре видов ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» большой удельный вес занимают чрескожные коронарные вмешательства (35,4%), далее следует лечение нарушений сердечного ритма (17,5%), а затем операции коронарного шунтирования (13,9%). В Республике Казахстан структура оперативных вмешательств выглядит аналогичным образом [7]. По данным исследования С. М. Хохлунова и соавт., в Приволжском федеральном округе значительно преобладают чрескожные коронарные вмешательства (49,4%), так как за последние 10 лет здесь были освоены новые операционные мощности, что дало возможность в 2 раза повысить количество оперативных вмешательств с использованием аппаратов искусственного кровообращения и в 2,5 раза увеличить число операций коронарного шунтирования, а также расширить применение новых методов хирургического лечения нарушений сердечного ритма [8]. По мнению С. А. Богачевской и соавт., повышение доступности ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», несомненно, влияет на динамику показателей заболеваемости и смертности населения регионов. При этом основное значение отводится разработке научно обоснованных моделей оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме на основе широкого распространения современных технологий. Это в целом обеспечит доступность высокотехнологичных вмешательств и приблизит данный вид помощи к пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [9]. Заключение Профилактика и лечение БСК являются первостепенной задачей системы здравоохранения как в целом в Российской Федерации, так и в АО. Функционирование ФЦССХ, а также оказание медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» государственными медицинскими организациями региона приблизили данный вид помощи к населению и привели к снижению уровня распространенности БСК на 8,5%. Однако ряд показателей (первичная заболеваемость БСК, охват специализированной медицинской помощью, в том числе ВМП) остаются еще недостаточно удовлетворительными. С целью снижения уровня первичной заболеваемости, а также для удержания положительной динамики по снижению распространенности БСК со стороны системы здравоохранения региона необходимо абсолютное исполнение всех намеченных мероприятий, обозначенных в проектах «Здравоохранение» и «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Поскольку действующий Федеральный центр призван к оказанию медицинской помощи не только жителям АО, но и ближайшим регионам, удовлетворить всевозрастающую потребность в экстренной сердечно-сосудистой хирургии представляется возможным лишь при увеличении количества сосудистых центров и первичных сосудистых отделений. Это послужит не только сокращению времени доставки, но и повысит качество лечения пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения. Наряду с этим большое значение отводится интенсификации диспансерного наблюдения пациентов, выявлению факторов риска и своевременности оказания специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. B. Naberezhnaya

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Astrakhan State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: innanab1975@gmail.com

References

Statistics