Полный текст

Введение По данным информационного бюллетеня Всемирной организации здравоохранения, во всем мире лидирующая позиция в структуре смертности принадлежит болезням системы кровообращения (БСК), которые ежегодно уносят 17,9 млн жизней [1]. Российская Федерация также не является исключением [2]. Наибольший удельный вес в структуре БСК занимают ишемические болезни сердца (ИБС), в частности острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, именуемые «острый коронарный синдром». Данная группа заболеваний требует широкого внедрения в практику высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП): распространенности в практической деятельности таких хирургических методов, как чрескожное коронарное вмешательство и коронарное шунтирование. Наряду с этим важнейшим условием, способствующим сохранению жизни и предупреждению нежелательных осложнений у пациентов с БСК, является не только доступность ВМП, но и ее своевременность. В значительной степени определяющими для этого являются правильный отбор и направление пациентов на получение ВМП [3, 4]. Россия за последнее десятилетие шагнула достаточно далеко вперед. В 2008 г. в рамках проекта «Здоровье» была запущена программа по модернизации медицинской помощи пациентам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Она предусматривала строительство 14 современных, оснащенных передовыми медицинскими технологиями центров, имеющих территориальное размещение, которое позволяет оказывать ВМП жителям не только данной территории, но и близлежащих регионов, с возможной транспортной доступностью (Постановление Правительства Российской Федерации от 20.03.2006 № 139 «О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий»). В дальнейшем была продолжена работа по снижению числа сердечно-сосудистых заболеваний, которая нашла отражение в Национальном проекте «Здравоохранение», направленном на сокращение смертности от БСК к 2024 г. (Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.»). Для решения назревших проблем важнейшее значение имеет разработка научно обоснованных и перспективных организационных моделей оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме, которые максимально обеспечивали бы доступность и своевременность высокотехнологичных вмешательств. Основа организации системы оказания ВМП пациентам с БСК должна создаваться на данных мониторинга уровня, динамики и структуры изучаемой патологии [5], а эффективность организации данной помощи напрямую зависит от силы влияния характерных региональных особенностей [6]. Цель исследования - оценить потребность и доступность оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в отношении ведущих нозологических форм БСК жителям Астраханского региона. Материалы и методы Исследование осуществлялось сплошным методом и включало период наблюдения с 2010 по 2019 г. В исследовании использованы данные Росстата о численности населения старше 18 лет (взрослого) Астраханской области (АО) на начало следующего года. В соответствии с вышеуказанной целью первоначально была произведена выкопировка из отчетных форм за 10-летний период общего количества выявленных заболеваний по группам: I20-I25 (стенокардия, острый инфаркт миокарда и ишемическая болезнь сердца) и I30-I52 (неревматические поражения клапанов, фибрилляция и трепетание предсердий), n = 443 986 случаев, в том числе впервые возникших n = 81 894 случая и оказанной специализированной помощи по тем же нозологическим группам болезней (195 181 случай госпитализации). Для получения возможности проведения сравнительного анализа был произведен расчет показателей общей и первичной заболеваемости (на 1 тыс. взрослого населения). С целью проведения анализа заболеваемости населения БСК был поставлен ряд задач: проведение сравнения показателей заболеваемости в динамике и с другими регионами, сопоставление абсолютного числа зарегистрированных заболеваний впервые в жизни и в общем с оказанной специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП, данному контингенту лиц. Оценка уровня заболеваемости по данным обращаемости производилась на основании статистических данных, полученных из сводной формы государственной статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений № 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» по АО. Динамика оказанной специализированной медицинской помощи изучена на основании данных сводной формы государственной статистической отчетности лечебно-профилактических учреждений № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях» по АО. Проанализирована информация о распространенности данных нозологических групп заболеваний среди населения АО и об оказанной специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП. Для комплексной оценки проанализировано оказание ВМП в АО. В регионе интегрированная ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» оказывается в двух государственных лечебных учреждениях и в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ). Причем центр выполняет в 100% случаев только один профиль - «сердечно-сосудистая хирургия», что немаловажно, поскольку первое место в структуре смертности по Российской Федерации в целом и в АО в частности занимают болезни органов кровообращения. В помощь ему в объеме 16,8% по сердечно-сосудистому профилю ведут работу региональный сосудистый центр, функционирующий с 2012 г. на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы (10,4%), и первичное сосудистое отделение, организованное в Городской клинической больнице № 3 имени С. М. Кирова (6,4%). Источником информации стала база данных единой Информационно-аналитической системы Минздрава России, а именно - подсистемы мониторинга реализации государственного задания по оказанию ВМП. В настоящее исследование было включено 10 914 случаев оказанной ВМП в отношении вышеуказанных нозологий. В работе использовались абсолютные величины, экстенсивные показатели, моделирующие структуру, а также методы построения динамических рядов. Был произведен расчет и анализ абсолютного прироста/убыли, который определяется как разность между последующим и предыдущим уровнем, темпа прироста/убыли, вычисленного как процентное отношение абсолютного прироста/убыли каждого последующего уровня к предыдущему, темпа роста/снижения, выраженного процентным отношением каждого последующего уровня к уровню предыдущему, и абсолютное значение 1% прироста/убыли, характеризующееся как отношение абсолютного прироста/убыли к темпу прироста/убыли одного и того же уровня. Для количественных данных рассчитывались средние многолетние показатели, их ошибки и среднее квадратическое отклонение. На этапе обработки собранную информацию обобщали и систематизировали. Для углубленного изучения результатов медико-статистического исследования применялись математические методы с использованием специализированного статистического продукта STATISTICA 10, который включает большое количество методов статистического анализа. В качестве статистических сводов использованы электронные таблицы и диаграммы программы MS EXCEL. В научном поиске применяли монографический, статистический, логический методы и системный анализ. Результаты исследования Среди взрослого населения АО показатель общей заболеваемости БСК за изучаемый период (с 2010 по 2019 г.) снизился на 8,5% (с 214,9 до 196,7‰). Среди БСК первое место занимают цереброваскулярные болезни (ЦВБ), составляя 29,2%, затем ИБС (23,8%), третье место занимают болезни, характеризующиеся повышением кровяного давления (17,8%). Ежегодное среднегодовое значение общего числа зарегистрированных заболеваний I20-I25 и I30-I52 составляет 44 398,6 случая, в том числе среднегодовое значение впервые выявленных заболеваний составляет 8189,4 случая. Показатель общей заболеваемости рассматриваемых нозологических форм вырос на 16,9%, а первичной - на 43,9% (табл. 1). Средний многолетний уровень (СМУ) общей заболеваемости составлены 55,3±1,23‰, а первичной заболеваемости данных нозологических групп - 10,2±0,96‰. Максимальное количество впервые выявленных заболеваний данных нозологических форм регистрировано в 2013 и 2014 гг. (10 957 и 12 657 случаев соответственно). ps202301.4htm00021.jpg ps202301.4htm00023.jpg Анализ динамического ряда общего числа зарегистрированных заболеваний (I20-I25 и I30-I52) показал, что в 6 из 9 периодов наблюдается темп прироста данной патологии с максимальным значением (11,7%), приходящимся на 2017 г. За 2018 и 2019 гг. он сократился в 2 раза по отношению к 2017 г., но все же составил 6,6 и 5,3% соответственно (табл. 2). С впервые в жизни установленным диагнозом I20-I25 и I30-I52 в 2013 г. темп прироста составил 113,8% в связи с произошедшим более чем двукратным абсолютным приростом (с 5126 случаев в 2012 г. до 10 957 случаев в 2013 г.). В данной нозологической группе несколько чаще наблюдается абсолютная убыль, но общая картина от этого не изменяется, констатируется увеличение числа впервые выявленных заболеваний (табл. 3). ps202301.4htm00025.jpg После проведенного анализа общей и первичной заболеваемости по отдельным значимым нозологиям БСК перешли к сопоставлению и анализу данных, взятых из статистической формы № 14 и базы мониторинга оказания ВМП. По профилю «сердечно-сосудистая хирургия» наиболее распространенными вмешательствами являются операции по восстановлению проходимости сосудов сердца - аортокоронарное шунтирование и ангиопластика со стентированием, операции по восстановлению ритма сердца (имплантация электрокардиостимулятора - ЭКС) и протезированию клапанов. При этом более 90% ВМП приходится на следующие нозологические группы: I20-I25 (стенокардия, острый инфаркт миокарда и ИБС) и I30-I52 (неревматические поражения клапанов, фибрилляция и трепетание предсердий). В структуре видов ВМП большой удельный вес занимают чрескожные коронарные вмешательства (35,4%), далее следует коррекция нарушений сердечного ритма хирургическим способом (17,5%), а затем - операции коронарного шунтирования (13,9%). ps202301.4htm00027.jpg Мы сопоставили данные о зарегистрированных пациентах и оказанной им специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП. Общий уровень зарегистрированных пациентов с диагнозом I20-I25 неуклонно растет, а это значит, что возрастает и потребность в хирургических методах лечения данной патологии. Так, количество выявленных заболеваний в 2019 г. в 1,2 раза превышает аналогичное значение 2010 г. Первичная заболеваемость также увеличилась почти в 1,3 раза, демонстрируя тенденцию к росту. При этом максимальное количество впервые выявленных заболеваний приходится на 2014 г., когда уровень ее увеличился по отношению к 2010 г. почти в 2,5 раза. Однако оказание специализированной медицинской помощи по данному направлению снижается из года в год, а выполнение ВМП хотя и возрастает, но покрыть имеющуюся потребность не может (табл. 4). Несколько иная ситуация складывается с заболеваниями по нозологиям I30-I52. Здесь в целом отмечается незначительное увеличение зарегистрированных заболеваний, составляющее 2,9%, в то время как с впервые в жизни установленным диагнозом I30-I52 к 2019 г. произошло увеличение в 2,3 раза по сравнению с 2010 г. Следует отметить, что данная нозологическая группа имеет хороший охват специализированной помощью, в последние годы стремящийся даже к 100% (табл. 5). Обсуждение Сердечно-сосудистая хирургия - достаточно быстро развивающиееся направление в медицине, приносящее видимый эффект. Однако один Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии и два государственных учреждения здравоохранения не в состоянии коренным образом изменить ситуацию относительно БСК в регионе. По отношению к 2010 г. распространенность БСК в целом снизилась на 8,5% (с 214,9‰ до 196,7‰), но однозначно положительной динамики выявлено не было, так как происходило то снижение (181,3‰ в 2014 г.), то увеличение (196,7‰ в 2019 г.) данного показателя. В то же время в Москве среди взрослого населения с 2015 по 2018 г. произошло увеличение уровня общей заболеваемости БСК на 14,7% (со 185 до 212,3‰). Объясняется это эффективностью диспансеризации взрослого населения, максимально направленной на развитие системы раннего выявления заболеваний [4]. Структура БСК у взрослого населения АО выглядит следующим образом: лидирующая позиция принадлежит ЦВБ, составляющим 29,2%, затем следуют ИБС (23,8%), третье место занимают болезни, отличительной особенностью которых является повышение артериального давления (17,8%). По данным ряда авторов, в Белгородской области на первое место выходят болезни с симптомами повышенного давления, в сумме составляя 35,8%, далее ИБС (30,08%) и ЦВБ (16,03%) [5]. В Москве на 2018 г. основной причиной распространенности БСК также являются болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (94,5‰), ИБС(50,3‰) и ЦВБ (38,3‰) [4]. Разный уровень заболеваемости БСК в целом и по отдельным нозологиям в частности, а также различия в структуре указывают на то, что целесообразно прослеживать региональные особенности для разработки моделей оказания медицинской помощи в соответствии с имеющимися потребностями каждого региона в отдельности. ps202301.4htm00029.jpg В АО в структуре видов ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» большой удельный вес занимают чрескожные коронарные вмешательства (35,4%), далее следует лечение нарушений сердечного ритма (17,5%), а затем операции коронарного шунтирования (13,9%). В Республике Казахстан структура оперативных вмешательств выглядит аналогичным образом [7]. По данным исследования С. М. Хохлунова и соавт., в Приволжском федеральном округе значительно преобладают чрескожные коронарные вмешательства (49,4%), так как за последние 10 лет здесь были освоены новые операционные мощности, что дало возможность в 2 раза повысить количество оперативных вмешательств с использованием аппаратов искусственного кровообращения и в 2,5 раза увеличить число операций коронарного шунтирования, а также расширить применение новых методов хирургического лечения нарушений сердечного ритма [8]. По мнению С. А. Богачевской и соавт., повышение доступности ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», несомненно, влияет на динамику показателей заболеваемости и смертности населения регионов. При этом основное значение отводится разработке научно обоснованных моделей оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме на основе широкого распространения современных технологий. Это в целом обеспечит доступность высокотехнологичных вмешательств и приблизит данный вид помощи к пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [9]. Заключение Профилактика и лечение БСК являются первостепенной задачей системы здравоохранения как в целом в Российской Федерации, так и в АО. Функционирование ФЦССХ, а также оказание медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» государственными медицинскими организациями региона приблизили данный вид помощи к населению и привели к снижению уровня распространенности БСК на 8,5%. Однако ряд показателей (первичная заболеваемость БСК, охват специализированной медицинской помощью, в том числе ВМП) остаются еще недостаточно удовлетворительными. С целью снижения уровня первичной заболеваемости, а также для удержания положительной динамики по снижению распространенности БСК со стороны системы здравоохранения региона необходимо абсолютное исполнение всех намеченных мероприятий, обозначенных в проектах «Здравоохранение» и «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Поскольку действующий Федеральный центр призван к оказанию медицинской помощи не только жителям АО, но и ближайшим регионам, удовлетворить всевозрастающую потребность в экстренной сердечно-сосудистой хирургии представляется возможным лишь при увеличении количества сосудистых центров и первичных сосудистых отделений. Это послужит не только сокращению времени доставки, но и повысит качество лечения пациентов с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения. Наряду с этим большое значение отводится интенсификации диспансерного наблюдения пациентов, выявлению факторов риска и своевременности оказания специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

И. Б. Набережная

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: innanab1975@gmail.com

Список литературы

Статистика