Full Text

В России вопросам качества и безопасности медицинской деятельности уделяется большое внимание. Сформировалось понимание значимости внедрения в медицинских организациях страны систем управления качеством. В рамках законодательства РФ в сфере здравоохранения предусмотрены три уровня контроля качества и безопасности медицинской деятельности (МД): государственный, ведомственный и внутренний [1]. При этом основной формой контроля качества в медицинских организациях является внутренний контроль, закрепленный законодательным и лицензионным требованием для осуществления МД. В настоящее время установлено, что порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности МД в медицинской организации определяется ее руководителем. К недостаткам реализации представленного положения следует отнести неизбежные проблемы, связанные с отсутствием единых подходов в РФ к организации внутреннего контроля. В 2015 г. ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» (ЦМИКЭЭ) Росздравнадзора были разработаны предложения по организации внутреннего контроля качества и безопасности МД в медицинской организации, которые легли в основу зарегистрированной в Росстандарте Системы добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности». Предложения включают в себя 11 базовых разделов внутреннего контроля качества и безопасности МД в стационаре, среди которых система управления персоналом, безопасность среды, эпидемиологическая и хирургическая безопасность, контроль качества обращения медицинских изделий, безопасность лекарственная и прочие разделы [2]. Раздел «Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения» является важнейшим для любого стационара вне зависимости от его размеров и уровня оказания помощи. От своевременности, эффективности, безопасности помощи, оказанной в ближайшее после поступления или обращения пациента в стационар время, во многом зависят жизнь, здоровье и благополучие человека. Цель исследования - детализированный анализ результатов внешних аудитов по разделу «Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения» в медицинских организациях РФ. Материалы и методы В исследовании использованы данные внешних аудитов медицинских организаций - многопрофильных стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь, включая высокотехнологичную. Среднее количество сотрудников медицинских и немедицинских специальностей составило 2 тыс. в каждом стационаре, который имел в своей структуре региональные (или первичные) сосудистые центры и не менее двух реанимационных отделений. Проведена оценка медицинских организаций на предмет соответствия требованиям направления «Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения», согласно Предложениям Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности МД в медицинской организации. В данном разделе оцениваются следующие группы показателей: •организация работы приемного отделения, системы оказания экстренной помощи; •наличие алгоритмов оказания экстренной помощи; •порядок сортировки пациентов при поступлении/обращении в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств; •своевременность оказания помощи при поступлении/обращении пациента в стационар; •система экстренного оповещения/сбора персонала; •система вызова персонала для пациентов; •готовность медицинской организации к оказанию помощи в условиях чрезвычайных ситуаций; •наличие оборудования и наборов для оказания экстренной помощи; •доступность вспомогательных служб (лаборатория, инструментальная диагностика) 24/7/365; •готовность персонала к оказанию экстренной помощи, обучение персонала; •информирование пациентов, обратная связь с пациентами; •соблюдение принципов конфиденциальности при приеме пациентов и оказании помощи. В рамках настоящего исследования проведен расчет общего показателя соответствия деятельности медицинской организации по представленному разделу. Оценочный лист включал в себя перечень критериев, объединенных в группы. Была внедрена двоичная система для оценки показателей, определяющая соответствие тому или иному критерию. При этом несоответствие даже по одному из перечисленных критериев внутри группы показателей служит основанием для отнесения группы к числу несоответствующих. Формой проведения оценки соответствия деятельности медицинской организации Предложениям являлся внешний аудит, проводимый специалистами сторонней, независимой организации, который является наиболее эффективным инструментом для оценки и объективного выявления существующих в медицинской организации проблем [2, 3]. Источниками получения информации для проведения внешней оценки (аудита) являлись: •все формы необходимой документации; •пациенты или их родственники; •медицинский персонал; •данные, полученные аудиторами при непосредственном наблюдении за процессами осуществления медицинской деятельности. При проведении аудитов экспертами строго соблюдались принципы конфиденциальности и доброжелательности. По условиям соглашений между медицинскими организациями и ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора аудиторам был предоставлен полный доступ во все помещения медицинских организаций, а также к медицинской, организационной и рабочей документации. Результаты исследования По результатам проведенной оценки выявлено, что уровень соответствия стационаров требованиям раздела «Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения» составил 42,5%. Только в 3 из 30 исследуемых медицинских организаций уровень соответствия системы оказания экстренной медицинской помощи требованиям Предложений превысил 80%, такое значение данного показателя, согласно классификации, характеризует эффективность и безопасность системы [2]. Более половины (n=21) исследуемых медицинских организаций имеют критический уровень соответствия (<50%) требованиям Предложений. Экстренная помощь требует слаженности в работе всего коллектива: медицинских сотрудников и вспомогательных служб, бесперебойной работы оборудования, обеспеченности полным комплектом необходимых лекарств. Результаты оценки медицинских организаций на соответствие требованиям раздела «Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения» представлены на рисунке. Было выявлено, что группа показателей № 1 содержит критерии, характеризующие организационные аспекты системы оказания экстренной медицинской помощи и работы приемного отделения: •регламент организации работы приемного отделения; •регламент организации оказания экстренной медицинской помощи; •ответственные лица, состав специализированных комиссий; •состав и порядок функционирования мультидисциплинарной рабочей группы по организации экстренной медицинской помощи; •аудиты системы оказания экстренной медицинской помощи. ps2019034el00094.jpg Лишь в 5 из 30 исследуемых медицинских организаций (16% соответствия) соблюдаются установленные требования. Алгоритмы оказания экстренной помощи, относящиеся к 2-й группе показателей, особенно при сердечно-легочной реанимации и анафилактическом шоке, не соответствуют современным российским и международным клиническим рекомендациям в 26 из 30 исследуемых медицинских организаций (13%). Поэтому для совершенствования управления процессом оказания медицинской помощи необходимо использование единых алгоритмов, разработанных с учетом особенностей конкретной медицинской организации. Наличие исправной системы вызова персонала (6-я группа показателей) и регулярный контроль ее состояния были отмечены только в 9 из всех обследованных стационаров, зачастую такими системами оборудованы только помещения общего пользования, а тяжелые пациенты не имеют физической возможности попросить помощи у медицинского работника. Наборы и оборудование для помощи, относящиеся к 8-й группе показателей, при экстренных состояниях регулярно поддерживаются в рабочем состоянии только в 10 из 30 исследуемых медицинских организаций. Для оказания экстренной медицинской помощи при анафилактическом шоке в подразделениях стационара такие наборы имеются, но их комплектация (алгоритмы, медицинские изделия и лекарственные препараты) не соответствует современным законодательным требованиям РФ и международным клиническим рекомендациям, также отсутствуют системы контроля исправности оборудования для оказания экстренной медицинской помощи, необходимые для эффективного использования наборов. В 26 медицинских организациях из 30 отмечены серьезные проблемы при оценке практической готовности медицинского персонала к оказанию экстренной помощи и реанимационным мероприятиям (10-я группа показателей). Многие медицинские работники при возникновении подобных ситуаций ориентируются только на навыки сотрудников отделения реанимации. Выявлена потребность в разработке и выполнении программ по развитию и обучению персонала, в том числе с использованием симуляционного обучения, так как применение некоторых знаний по оказанию экстренной медицинской помощи возможно только при наличии практического опыта. При обращении пациента в медицинскую организацию очень часто значительную роль играет своевременное оказание медицинской помощи (4-я группа показателей). В 13 из 30 организаций не соблюдаются временные нормативы оказания экстренной медицинской помощи: до первичного осмотра медицинской сестры, до первичного осмотра врача, до постановки диагноза, до перевода пациента в отделение/операционную/АРО/ОРИТ/ПИТ, до проведения диагностических исследований, а также другие нормативы оказания медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями при некоторых состояниях. Обсуждение Представленные результаты указывают на существующие структурные проблемы в организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. Проведенный анализ совокупности описываемых разделов показал, что доказательств целостной системы обеспечения безопасности при оказании экстренной помощи в объеме, описанном в Предложениях, в большинстве медицинских организаций не представлено. В настоящее время экстренная медицинская помощь оказывается в случае возникновения экстренной ситуации, при этом персонал вызывает реанимационную бригаду в рамках отсутствия достаточных знаний и навыков по первичному оказанию медицинской помощи. В большинстве случаев алгоритмы оказания экстренной помощи не представлены, а единые подходы к оказанию помощи при различных неотложных состояниях у персонала не сформированы. Аудиты показали, что практические навыки оказания помощи в полном объеме (включая сердечно-легочную реанимацию), особенно у среднего медицинского персонала, зачастую отсутствуют. Для улучшения эффективности работы со специальными алгоритмами рекомендуется создать в стационаре рабочую группу, на которой следует обсудить перечень алгоритмов оказания медицинской помощи при экстренных ситуациях, минимально необходимых для стационара в целом и для каждого отделения, в зависимости от специфики пациентов и оказываемой помощи (гипертонический криз, коллапс). Таким образом, минимально требуемый перечень должен включать алгоритмы по нозологиям, анафилактический шок, сердечно-легочную реанимацию и первичную помощь при шоке (вне зависимости от его этиологии). После согласования алгоритмов рекомендуется при участии врачей-реаниматологов разработать программу занятий и провести обучение всего медицинского персонала по темам «Первичная реанимация», «Сердечно-легочная реанимация» с использованием симуляторов различных размеров (от младенца до взрослого) со сдачей зачета по практическим навыкам. В дальнейшем важно проводить регулярное обучение персонала с его 100% охватом. Заключение На приведенном примере анализа аудитов, проведенных в 30 медицинских организациях по разделу «Экстренная и неотложная помощь», показано, что «Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре)» позволяют выявить риски, связанные с оказанием данного вида медицинской помощи, а также планировать эффективные корректирующие действия. На практическом опыте доказано, что в медицинских организациях РФ эффективно внедрение комплексной системы оценки уровня качества и безопасности медицинской деятельности, которая включает в себя требования современных мировых стандартов и основана на регулярном проведении аудитов. Так, в стационарах, успешно реализующих развитие направления по организации экстренной и неотложной медицинской помощи в рамках работы с данными Предложениями, были получены следующие результаты: •созданы необходимые условия (в том числе в приемных отделениях стационаров) для своевременного оказания экстренной и неотложной помощи в любое время суток; •организована полная круглосуточная готовность стационара к оказанию медицинской помощи в условиях чрезвычайных ситуаций; •во всех подразделениях стационара обеспечивается своевременное оказание экстренной помощи пациентам при внезапных критических состояниях; •максимально соблюдаются принципы конфиденциальности пациентов при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи. Внешние аудиты призваны объективно выявить существующие проблемы в стационарах и давать практические рекомендации руководству и персоналу на местах по совершенствованию системы управления качеством. Представленный подход способствует повышению эффективности такой системы, в том числе при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи в стационарах, что подтверждается успешной сертификацией ведущих медицинских организаций страны. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. V. Ivanov

The Federal State Budget Institution “The Center of Monitoring and Clinical Economic Expertise” of the Roszdravnadzor

O. R. Shvabskii

The Federal State Budget Institution “The Center of Monitoring and Clinical Economic Expertise” of the Roszdravnadzor

I. B. Minulin

The Federal State Budget Institution “The Center of Monitoring and Clinical Economic Expertise” of the Roszdravnadzor

A. A. Shcheblykina

The Federal State Budget Institution “The Center of Monitoring and Clinical Economic Expertise” of the Roszdravnadzor

Email: a.shchebl@gmail.com

A. G. Shchesiul

The Federal State Budget Institution “The Center of Monitoring and Clinical Economic Expertise” of the Roszdravnadzor

References

Statistics