Полный текст

В России вопросам качества и безопасности медицинской деятельности уделяется большое внимание. Сформировалось понимание значимости внедрения в медицинских организациях страны систем управления качеством. В рамках законодательства РФ в сфере здравоохранения предусмотрены три уровня контроля качества и безопасности медицинской деятельности (МД): государственный, ведомственный и внутренний [1]. При этом основной формой контроля качества в медицинских организациях является внутренний контроль, закрепленный законодательным и лицензионным требованием для осуществления МД. В настоящее время установлено, что порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности МД в медицинской организации определяется ее руководителем. К недостаткам реализации представленного положения следует отнести неизбежные проблемы, связанные с отсутствием единых подходов в РФ к организации внутреннего контроля. В 2015 г. ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» (ЦМИКЭЭ) Росздравнадзора были разработаны предложения по организации внутреннего контроля качества и безопасности МД в медицинской организации, которые легли в основу зарегистрированной в Росстандарте Системы добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности». Предложения включают в себя 11 базовых разделов внутреннего контроля качества и безопасности МД в стационаре, среди которых система управления персоналом, безопасность среды, эпидемиологическая и хирургическая безопасность, контроль качества обращения медицинских изделий, безопасность лекарственная и прочие разделы [2]. Раздел «Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения» является важнейшим для любого стационара вне зависимости от его размеров и уровня оказания помощи. От своевременности, эффективности, безопасности помощи, оказанной в ближайшее после поступления или обращения пациента в стационар время, во многом зависят жизнь, здоровье и благополучие человека. Цель исследования - детализированный анализ результатов внешних аудитов по разделу «Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения» в медицинских организациях РФ. Материалы и методы В исследовании использованы данные внешних аудитов медицинских организаций - многопрофильных стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь, включая высокотехнологичную. Среднее количество сотрудников медицинских и немедицинских специальностей составило 2 тыс. в каждом стационаре, который имел в своей структуре региональные (или первичные) сосудистые центры и не менее двух реанимационных отделений. Проведена оценка медицинских организаций на предмет соответствия требованиям направления «Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения», согласно Предложениям Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности МД в медицинской организации. В данном разделе оцениваются следующие группы показателей: •организация работы приемного отделения, системы оказания экстренной помощи; •наличие алгоритмов оказания экстренной помощи; •порядок сортировки пациентов при поступлении/обращении в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств; •своевременность оказания помощи при поступлении/обращении пациента в стационар; •система экстренного оповещения/сбора персонала; •система вызова персонала для пациентов; •готовность медицинской организации к оказанию помощи в условиях чрезвычайных ситуаций; •наличие оборудования и наборов для оказания экстренной помощи; •доступность вспомогательных служб (лаборатория, инструментальная диагностика) 24/7/365; •готовность персонала к оказанию экстренной помощи, обучение персонала; •информирование пациентов, обратная связь с пациентами; •соблюдение принципов конфиденциальности при приеме пациентов и оказании помощи. В рамках настоящего исследования проведен расчет общего показателя соответствия деятельности медицинской организации по представленному разделу. Оценочный лист включал в себя перечень критериев, объединенных в группы. Была внедрена двоичная система для оценки показателей, определяющая соответствие тому или иному критерию. При этом несоответствие даже по одному из перечисленных критериев внутри группы показателей служит основанием для отнесения группы к числу несоответствующих. Формой проведения оценки соответствия деятельности медицинской организации Предложениям являлся внешний аудит, проводимый специалистами сторонней, независимой организации, который является наиболее эффективным инструментом для оценки и объективного выявления существующих в медицинской организации проблем [2, 3]. Источниками получения информации для проведения внешней оценки (аудита) являлись: •все формы необходимой документации; •пациенты или их родственники; •медицинский персонал; •данные, полученные аудиторами при непосредственном наблюдении за процессами осуществления медицинской деятельности. При проведении аудитов экспертами строго соблюдались принципы конфиденциальности и доброжелательности. По условиям соглашений между медицинскими организациями и ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора аудиторам был предоставлен полный доступ во все помещения медицинских организаций, а также к медицинской, организационной и рабочей документации. Результаты исследования По результатам проведенной оценки выявлено, что уровень соответствия стационаров требованиям раздела «Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения» составил 42,5%. Только в 3 из 30 исследуемых медицинских организаций уровень соответствия системы оказания экстренной медицинской помощи требованиям Предложений превысил 80%, такое значение данного показателя, согласно классификации, характеризует эффективность и безопасность системы [2]. Более половины (n=21) исследуемых медицинских организаций имеют критический уровень соответствия (<50%) требованиям Предложений. Экстренная помощь требует слаженности в работе всего коллектива: медицинских сотрудников и вспомогательных служб, бесперебойной работы оборудования, обеспеченности полным комплектом необходимых лекарств. Результаты оценки медицинских организаций на соответствие требованиям раздела «Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приемного отделения» представлены на рисунке. Было выявлено, что группа показателей № 1 содержит критерии, характеризующие организационные аспекты системы оказания экстренной медицинской помощи и работы приемного отделения: •регламент организации работы приемного отделения; •регламент организации оказания экстренной медицинской помощи; •ответственные лица, состав специализированных комиссий; •состав и порядок функционирования мультидисциплинарной рабочей группы по организации экстренной медицинской помощи; •аудиты системы оказания экстренной медицинской помощи. ps2019034el00094.jpg Лишь в 5 из 30 исследуемых медицинских организаций (16% соответствия) соблюдаются установленные требования. Алгоритмы оказания экстренной помощи, относящиеся к 2-й группе показателей, особенно при сердечно-легочной реанимации и анафилактическом шоке, не соответствуют современным российским и международным клиническим рекомендациям в 26 из 30 исследуемых медицинских организаций (13%). Поэтому для совершенствования управления процессом оказания медицинской помощи необходимо использование единых алгоритмов, разработанных с учетом особенностей конкретной медицинской организации. Наличие исправной системы вызова персонала (6-я группа показателей) и регулярный контроль ее состояния были отмечены только в 9 из всех обследованных стационаров, зачастую такими системами оборудованы только помещения общего пользования, а тяжелые пациенты не имеют физической возможности попросить помощи у медицинского работника. Наборы и оборудование для помощи, относящиеся к 8-й группе показателей, при экстренных состояниях регулярно поддерживаются в рабочем состоянии только в 10 из 30 исследуемых медицинских организаций. Для оказания экстренной медицинской помощи при анафилактическом шоке в подразделениях стационара такие наборы имеются, но их комплектация (алгоритмы, медицинские изделия и лекарственные препараты) не соответствует современным законодательным требованиям РФ и международным клиническим рекомендациям, также отсутствуют системы контроля исправности оборудования для оказания экстренной медицинской помощи, необходимые для эффективного использования наборов. В 26 медицинских организациях из 30 отмечены серьезные проблемы при оценке практической готовности медицинского персонала к оказанию экстренной помощи и реанимационным мероприятиям (10-я группа показателей). Многие медицинские работники при возникновении подобных ситуаций ориентируются только на навыки сотрудников отделения реанимации. Выявлена потребность в разработке и выполнении программ по развитию и обучению персонала, в том числе с использованием симуляционного обучения, так как применение некоторых знаний по оказанию экстренной медицинской помощи возможно только при наличии практического опыта. При обращении пациента в медицинскую организацию очень часто значительную роль играет своевременное оказание медицинской помощи (4-я группа показателей). В 13 из 30 организаций не соблюдаются временные нормативы оказания экстренной медицинской помощи: до первичного осмотра медицинской сестры, до первичного осмотра врача, до постановки диагноза, до перевода пациента в отделение/операционную/АРО/ОРИТ/ПИТ, до проведения диагностических исследований, а также другие нормативы оказания медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями при некоторых состояниях. Обсуждение Представленные результаты указывают на существующие структурные проблемы в организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. Проведенный анализ совокупности описываемых разделов показал, что доказательств целостной системы обеспечения безопасности при оказании экстренной помощи в объеме, описанном в Предложениях, в большинстве медицинских организаций не представлено. В настоящее время экстренная медицинская помощь оказывается в случае возникновения экстренной ситуации, при этом персонал вызывает реанимационную бригаду в рамках отсутствия достаточных знаний и навыков по первичному оказанию медицинской помощи. В большинстве случаев алгоритмы оказания экстренной помощи не представлены, а единые подходы к оказанию помощи при различных неотложных состояниях у персонала не сформированы. Аудиты показали, что практические навыки оказания помощи в полном объеме (включая сердечно-легочную реанимацию), особенно у среднего медицинского персонала, зачастую отсутствуют. Для улучшения эффективности работы со специальными алгоритмами рекомендуется создать в стационаре рабочую группу, на которой следует обсудить перечень алгоритмов оказания медицинской помощи при экстренных ситуациях, минимально необходимых для стационара в целом и для каждого отделения, в зависимости от специфики пациентов и оказываемой помощи (гипертонический криз, коллапс). Таким образом, минимально требуемый перечень должен включать алгоритмы по нозологиям, анафилактический шок, сердечно-легочную реанимацию и первичную помощь при шоке (вне зависимости от его этиологии). После согласования алгоритмов рекомендуется при участии врачей-реаниматологов разработать программу занятий и провести обучение всего медицинского персонала по темам «Первичная реанимация», «Сердечно-легочная реанимация» с использованием симуляторов различных размеров (от младенца до взрослого) со сдачей зачета по практическим навыкам. В дальнейшем важно проводить регулярное обучение персонала с его 100% охватом. Заключение На приведенном примере анализа аудитов, проведенных в 30 медицинских организациях по разделу «Экстренная и неотложная помощь», показано, что «Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре)» позволяют выявить риски, связанные с оказанием данного вида медицинской помощи, а также планировать эффективные корректирующие действия. На практическом опыте доказано, что в медицинских организациях РФ эффективно внедрение комплексной системы оценки уровня качества и безопасности медицинской деятельности, которая включает в себя требования современных мировых стандартов и основана на регулярном проведении аудитов. Так, в стационарах, успешно реализующих развитие направления по организации экстренной и неотложной медицинской помощи в рамках работы с данными Предложениями, были получены следующие результаты: •созданы необходимые условия (в том числе в приемных отделениях стационаров) для своевременного оказания экстренной и неотложной помощи в любое время суток; •организована полная круглосуточная готовность стационара к оказанию медицинской помощи в условиях чрезвычайных ситуаций; •во всех подразделениях стационара обеспечивается своевременное оказание экстренной помощи пациентам при внезапных критических состояниях; •максимально соблюдаются принципы конфиденциальности пациентов при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи. Внешние аудиты призваны объективно выявить существующие проблемы в стационарах и давать практические рекомендации руководству и персоналу на местах по совершенствованию системы управления качеством. Представленный подход способствует повышению эффективности такой системы, в том числе при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи в стационарах, что подтверждается успешной сертификацией ведущих медицинских организаций страны. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

И. В. Иванов

ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

О. Р. Швабский

ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

И. Б. Минулин

ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

А. А. Щеблыкина

ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

Email: a.shchebl@gmail.com

А. Г. Щесюль

ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

Список литературы

Статистика