Full Text

Введение Институты оценки квалификации медицинских специалистов, как и другие социальные институты, должны образовывать систему, т. е. взаимосвязанную совокупность входящих в неё элементов. По институциональной теории, институтам как элементам системы присуща общая цель, но разные функции, подчинённые данной цели, а также согласованная деятельность [1, 2]. Конкретной целью институтов оценки квалификации медицинских специалистов выступает оценка их профессионально-квалификационного уровня, который обеспечивается путём как поддержания, так и повышения этого уровня. Соответствующим образом разнятся и функции данных институтов. Они имеют концептуальную основу, т. е. опираются на концепции сохранения и развития человеческого потенциала, разработанные под эгидой ООН. В рамках первой концепции реализуется сохранение и обновление профессиональных знаний и умений на уровне передовых стандартов, в рамках второй - развитие профессиональных и социальных компетенций [3]. В российском здравоохранении эти функции выполняют институт аккредитации, реализующий допуск к профессиональной деятельности, и институт аттестации на квалификационную категорию. Деятельность данных институтов обладает системными качествами. Аккредитация оценивает соответствие знаний и умений медицинских специалистов базовому уровню квалификации, а аттестация - превышение этого уровня по рангам, а именно по квалификационным категориям. В настоящее время в большинстве субъектов РФ оценку квалификации медицинских специалистов осуществляют только два названных института, деятельность которых регулируется федеральным законодательством. Многие эксперты считают их достаточными для выполнения возложенных на данные институты функций. Есть мнение, что функции обоих институтов можно совместить, т. е. одновременно оценивать соответствие квалификации и базовому, и более высокому уровню. Создание сравнительно новых институтов закреплено в федеральном (независимая оценка квалификации - НОК) и региональном («Московский врач/медицинская сестра) законодательстве, поэтому научно-практические дискуссии в основном затрагивают методические и организационные аспекты их внедрения и функционирования [4, 5]. Однако вопрос о том, как они вписываются в сложившуюся систему институтов оценки квалификации медицинских специалистов, а именно институтов аккредитации и аттестации на квалификационную категорию, остаётся недостаточно проработанным. Этим обстоятельством определяется цель исследования, направленная на анализ системных качеств новых институтов. Материалы и методы Исследование проводилось в рамках темы «Научно-методическое сопровождение профессионального роста специалистов и прогноз развития кадрового обеспечения государственной системы здравоохранения города Москвы», реализуемой ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУ »НИИОЗММ ДЗМ»). Эмпирическую базу исследования составили два социологических опроса сотрудников системы ДЗМ, проведённых при участии авторов: пилотный анкетный опрос врачебного персонала по проблематике институтов оценки квалификации (2021 г., 73 анкеты), а также опрос медицинских специалистов методом экспертного интервью (2021-2022 гг., 8 интервью), в задачи которого вошло выяснение специфики новых институтов - НОК и аттестации на звание «Московский врач». Результаты Традиционно возникновение нового института обусловливается общественной потребностью, которую он призван удовлетворять. В данном случае следовало бы говорить о некоторой дополнительной потребности, не реализуемой действующими институтами аккредитации медицинских специалистов и их аттестации на квалификационную категорию. Создание НОК было мотивировано другими причинами. Министерство труда и социальной защиты РФ обосновало необходимость формирования межотраслевой совокупности профессиональных стандартов работников, что и привело к принятию федерального закона о создании института НОК (2016 г.). В рамках этого института требовалось подтверждение соответствия квалификации кадров положениям названного стандарта, что по сути представляет собой основную функцию НОК. В сфере медицины к тому моменту уже действовали отраслевые стандарты, утверждённые министерством здравоохранения РФ и применяемые в институтах, сначала сертификации, а после - аккредитации. Эти стандарты ориентированы на базовые знания и умения медицинских специалистов, которые требуются для допуска к профессиональной деятельности. Поэтому прохождение аккредитации обязательно для получения и подтверждения этого допуска. По информации респондентов, в НОК также заложена ориентация на базовые компетенции. При этом функция допуска в этом институте законодательно не предусмотрена, а участие в НОК является добровольным. Чаще всего эксперты полагают, что работникам НОК полезна для дальнейшего карьерного продвижения или для смены работы, а работодателям - для проверки квалификационных характеристик персонала, повышения престижа организации, а при необходимости - для дополнительной подготовки проблемных кадров к процедурам аккредитации [6]. Есть также не лишенное оснований мнение, опирающееся на мировой опыт, что следует совместить выпускные экзамены в вузах и колледжах с первичной оценкой квалификации на основе профессиональных стандартов, что избавит выпускников, планирующих трудиться по полученной специальности, от экзаменационных процедур, а главное, усилит ответственность образовательных учреждений за качество подготовки [7]. Есть и другие достоинства НОК, к числу которых можно отнести независимость оценки квалификации, т. к. в состав экзаменационных комиссий не входят преподаватели, реализующие профессиональную подготовку, а только работодатели и члены независимых профессиональных ассоциаций. Однако в здравоохранении в состав комиссий по аккредитации тоже начали включать членов профессиональных ассоциаций. Не следует преувеличивать роль ассоциаций, которая, согласно зарубежному опыту, должна быть выше, чем это принято в нашей стране [8]. Эти особенности отечественного здравоохранения обусловили проблемы реализации ряда планируемых новаций НОК. Так, предполагалось, что члены экзаменационных комиссий и экзаменуемые работники будут проходить предварительную подготовку по программам, подготовленным медицинскими ассоциациями. Однако, по сообщениям респондентов экспертного интервью, данная новация не нашла должной поддержки в медицинском сообществе. Серьёзные трудности вызывает подбор экспертов - членов медицинских ассоциаций. Для них участие в работе института НОК - общественная (не оплачиваемая) нагрузка, при этом - очень сложная, затратная по времени и юридически крайне ответственная процедура. Многие из экспертов обременены множественной занятостью не только на основной, но и на дополнительной работе. За рубежом аналогичные проблемы обычно не возникают, т. к. ассоциации, во-первых, оплачивают участие экспертов в деятельности институтов оценки квалификации, во-вторых, эти оценки не проводятся альтернативными институтами государственного и регионального уровня. Новацией института НОК является разработка профессиональных стандартов, которые прежде в здравоохранении не применялись. Стандарты базовых знаний и умений, выполненные для института аккредитации, ориентированы на специальности, а профессиональные стандарты НОК - также на базовые компетенции, но в разрезе должностей. Правовая приоритетность профессиональных стандартов нашла отражение в том, что они уже внедряются в аккредитационную практику [9]. Если же вводятся новые специальности, то их тоже вводят по профессиональным стандартам. Пока данный процесс не стал всеобъемлющим, т. к. ещё не все профессиональные стандарты разработаны, и не все из большинства разработанных документов прошли многоступенчатые процедуры утверждения. В настоящий момент НОК медицинских специалистов как самостоятельный институт не обладает законодательной базой и реализуется только экспериментально, в основном в качестве пилотных проектов на региональном уровне. Поэтому информация о НОК среди специалистов не имеет широкого распространения. Так, согласно данным пилотного анкетного опроса врачей, абсолютное большинство не располагает сведениями о НОК. Аттестация на получение категории и присвоение звания «Московский врач»/»Московская медсестра» концептуально относятся к инструментам профессионального развития, главное предназначение которых - стимулировать рост квалификации специалистов выше базового уровня. Нацеленность на повышение профессионализма позволяет данным социальным инструментам выполнять и иные важные функции - гарантировать не только необходимый объём, но и качество оказания медицинской помощи; стратифицировать медицинский персонал по уровню квалификации для лучшей расстановки по должностным позициям, в том числе руководящим; способствовать развитию дополнительного профессионального образования и др. Квалификационные категории, курируемые Минздравом РФ, были внедрены в систему отечественного здравоохранения в начале 1960-х гг., это первый и самый старый из ныне действующих институтов оценки квалификации медицинских специалистов. Статус «Московский врач»/»Московская медсестра», введённый по инициативе Департамента здравоохранения города Москвы, пока находится в режиме пилотного проекта. О практике «Московского врача», который был запущен в 2017 г., можно уже делать какие-то выводы, но о «Медицинской сестре» (2021 г.) ещё рано. Функционально «Московский врач» дублирует институт аттестации на категорию, поэтому возникает вопрос о целесообразности его внедрения в практику. Заявленный как элемент нового механизма развития кадрового потенциала в рамках модернизации столичного здравоохранения, по факту он стал замещать федеральный институт аттестации на категорию в той части, в какой тот перестал выполнять возложенные на него задачи. В адрес института аттестации на категорию в последнее время звучит серьёзная критика: он чётко работал в советские годы, а теперь в нем всё больше формализма, отсутствуют объективные критерии в оценке профессиональных качеств медицинских специалистов, а само понятие «квалификационная категория» в значительной мере девальвировано [10]. Статистические данные также свидетельствуют о наличии проблем. Пик вовлечённости врачей в аттестацию, по данным Росстата, пришёлся на 2004-2009 гг. (тогда имели категорию 54-55% их общего числа). Затем доля врачей, имевших категорию (высшую, первую или вторую), стала неуклонно падать, и в 2015-2020 гг. в целом по стране снизилась на 15%, а в столице - в 1,8 раза (рис. 1). В итоге число московских врачей с категорией сократилось в 2020 г. до 26%, а по данным за 2021 г. - до четверти врачебного персонала. Поскольку аттестация носит добровольный характер, то, скорее всего, угасает интерес к получению категории. Собранный нами эмпирический материал подтверждает это. Снижение заинтересованности вызвано разными причинами. Главная из них - квалификационная категория в ряде медицинских организаций перестала материально поощряться, а там, где доплаты за неё существуют, они зачастую мизерные и не играют стимулирующей роли. Доплаты за категорию, по мнению экспертов, если их выплачивать по рекомендованным нормативам, порой ложатся тяжёлым бременем на фонд оплаты труда. Кроме того, поток пациентов, в первую очередь в поликлиниках, распределяется вне зависимости от категории врача, а системы стимулирующих выплат в рамках эффективного контракта ориентированы на текущие результаты работы. Часть руководства подразделений отстранилась от того, чтобы подталкивать сотрудников к тому, чтобы они «готовили документы на категорию». Рядовые врачи между тем все больше предпочитают выплатам за категорию доходы от дополнительной работы. Результаты других исследований (в 2014-2015 гг. в Москве, Костроме и Иваново) свидетельствуют и о недостаточной информированности врачей по вопросам аттестационных процедур, почти 2/3 участвовавших в экзаменационных процедурах испытали сильный предаттестационный стресс [11], что тоже ограничивало участие в аттестационных процедурах. В общую тенденцию сокращения числа аттестованных на категорию, помимо снижения её популярности у врачебных кадров, свою лепту внёс и приток сотрудников, не накопивших стажа по специальности для участия в оценочных процедурах. В 2021 г. по сравнению с 2015 г. имели категорию в 4,8 раза меньше московских терапевтов и в 4 раза меньше врачей общей практики. Большие сокращения наблюдались у онкологов (в 2,6 раза), а также у кардиологов и педиатров (в 2,1-2,2 раза). В меньшей мере (до 30%) сокращения произошли среди дерматовенерологов, врачей ультразвуковой диагностики, урологов и эндокринологов. Новый социальный институт - оценка квалификации на статус «Московский врач» - систему стимулов к повышению квалификации по сравнению с категорией усиливает и расширяет. Во-первых, врачу, получившему это звание, гарантируются обязательные региональные выплаты (15 тыс. руб. ежемесячно), во-вторых, ему вручают именной нагрудный знак. В-третьих, участие в оценочных мероприятиях (в отличие от категории) не требует согласия вышестоящего руководства. В-четвертых, исключён уровень второй квалификационной категории, т. е. получившим данный статус присваивается высшая или первая категория в зависимости от стажа работы по специальности без прохождения экзаменационных процедур (хотя сдавшие на категорию аналогичных прав на «Московского врача» не получают). Базовые принципы получения категории и статуса «Московский врач» во многом идентичны (периодичность, этапность проверочных процедур, добровольность участия), но сами оценочные мероприятия различаются. Речь идёт о более высоких требованиях к уровню квалификации, а также о проверке практических навыков в «Московском враче». После запуска проекта (в первом потоке) пробовали свои силы 400 кандидатов, но пройти оценочные процедуры смог только каждый десятый [12]. По итогам 4 лет оценочных мероприятий в РНИМУ им. Н. И. Пирогова среди кандидатов-педиатров лишь 36% получили звание «Московский врач» [13]. Опрошенные нами эксперты также акцентировали внимание на более высокой планке экзаменационных требований в «Московском враче», чем в остальных видах оценочных институтов. Для сравнения: аттестацию на категорию (2014-2015 гг.) успешно прошли 65% врачей-кардиологов на высшую категорию и 95% - на первую [10]. Институционализация «Московского врача» зависит от правил доступа к оценочным мероприятиям и перечня специальностей, по которым они проводятся. Изначально экзаменационные процедуры могли проводиться по 15 направлениям, в конце 2019 г. - по 27 (получили статус 1084 врачей). В настоящее время они проводятся по 29 специальностям (его обладателями стали 1538 врачей), по ним работают 78% врачей московских больниц и поликлиник. Таким образом, данный перечень постепенно расширяется, а вместе с ним - и потенциальный охват врачебного персонала. Согласно нормативным документам проект «Московский врач» не лимитирован региональным форматом: доступ к оценочным процедурам имеет любой врач, отработавший 5 лет и имеющий сертификат или свидетельство об аккредитации вне зависимости от региона и типа медицинской организации. Но, по имеющимся сведениям, 96% имеющих статус «Московский врач» (кроме онкологии и клинической лабораторной диагностики) - это специалисты системы Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) и только 4% - из иных медицинских организаций, в том числе менее 1% из других регионов. При формальной открытости данного института его реальная сфера действия - это медицинские организации города Москвы, поскольку материальное стимулирование распространяется только на работающих в них. В какой же мере московские врачи приняли новый институт оценки квалификации и включились в его мероприятия? На рис. 2 приведены данные о численности врачей наиболее массовых профессий, работавших в системе ДЗМ и получивших статус «Московской врач» (без учёта руководителей организаций и их заместителей). Как видно, разброс по специальностям большой. В незначительной мере обладали статусом «Московский врач» терапевты и педиатры, рентгенологи и офтальмологи. В составе урологов и дерматовенерологов их доля весьма значима, но среди этих специалистов высока и доля имевших категорию. В 2015 г. имели квалификационную категорию 49% урологов и 52% дерматовенерологов, в 2021 г. их число снизилось, но в меньшей мере, чем других специалистов, составив 38% и 37% соответственно. Наши социологические исследования также показали, что больший интерес к получению статуса «Московский врач» проявляли врачи, имевшие квалификационную категорию, а значит, уже включённые в процессы профессионального развития. Обсуждение Принцип системности институтов оценки квалификации медицинских специалистов не должен нарушаться при появлении новых институтов. Это относится к институтам НОК и аттестации на звание «Московский врач», которые должны быть встроены в существующую систему, сложившуюся структуру которых многие (но не все) специалисты считают оптимальной. В этой связи встали следующие вопросы: Во-первых, нужны ли новые институты, и, если нужны, то какие новые функции на них возложены. Во-вторых, возможно, необходимы не новые институты, а некоторые дополнительные функции или формы деятельности, в рамках действующих институтов аккредитации и аттестации на квалификационную категорию. В-третьих, не целесообразно ли ограничить функции, а возможно, и состав действующих институтов. На основе проведённого исследования есть основания полагать, что институт НОК во многом схож с институтом аккредитации, но, в отличие от него, не наделён функцией допуска к профессиональной деятельности. Схожесть данных институтов прослеживается, прежде всего, в ориентации на базовые стандарты этой деятельности, тем более что осуществляется переход аккредитации (пока частичный) на профессиональные стандарты должностей, законодательно заложенные в НОК. Далее, при разработке этих стандартов заимствуются методики определения стандартов и контрольно-измерительных средств, используемых в институте аккредитации. Кроме того, аккредитационные экзамены стали всё чаще проводиться по правилам НОК. Что касается института аттестации на квалификационную категорию, то интерес к нему у медицинских специалистов значительно ослаб. Получении категории остаётся привлекательным для тех, в чьих подразделениях по результатам аттестации происходят позитивные сдвиги в характере труда или в уровне его оплаты, а также для тех, кому важно повышение самооценки. Судя по статистике, таковых теперь явное меньшинство. Часть экспертов даже считает, что данный институт себя изжил и может быть упразднён. Поэтому без принятия специальных мер институту аттестации на квалификационную категорию грозит дальнейшая деинституционализация. Опыт проведения оценочных процедур для присвоения статуса «Московский врач» позволяет позиционировать его как социальный институт с ориентацией на врача высокого уровня профессионализма. При этом возможности столицы позволяют полностью обеспечить функционирование данного института необходимыми ресурсами. Институционализация «Московского врача» будет зависеть от расширения доступного перечня специальностей и действенности заложенной в ней системы стимулов к повышению квалификации врачей, пока не проявивших интереса к добровольным оценочным процедурам. В этом плане организационное совмещение аккредитации и добровольных оценочных процедур будет способствовать повышению вовлечённости врачей в процессы профессионального развития. Заключение При появлении новых институтов оценки квалификации медицинских специалистов и внедрении их в действующую систему таких институтов важно избежать дублирования деятельности. Это не только ведёт к излишним затратам труда и других ресурсов на дублирующие институты, но и может вызвать значительное недовольство персонала из-за сдвоенных экзаменационных процедур и подготовки к ним. В настоящее время НОК проходит стадию экспериментов, поэтому важно решить вопрос о его необходимости до возможного введения в практику. Внедрение регионального института оценки квалификации на статус «Московский врач» вызвано дефектами функционирования института аттестации на категорию. По своим принципам оба этих института обладают определённой схожестью, связанной с необходимостью ранжировать медицинских специалистов по уровню квалификации и выделять категории, превосходящие её базовый уровень. Данная схожесть подтверждается тем, что кадры, получившие звание «Московский врач», приобретают право на автоматическое присвоение первой и высшей квалификационной категории в зависимости от стажа работы по специальности. Это позволяет предположить, что аттестация на звание «Московский врач» может быть встроена в структуру института аттестации на квалификационную категорию в качестве категории с самым высоким статусом. Такую модель следует опробовать на региональном уровне. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O. A. Kolennikova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department; Institute of Socio-Economic Studies of Population - Branch of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology of the Russian Academy of Sciences

Email: kolennikova@mail.ru

M. S. Toksanbaeva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department; Institute of Socio-Economic Studies of Population - Branch of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology of the Russian Academy of Sciences

References

Statistics