Full Text

Введение В российском здравоохранении вопросы формирования корпоративной культуры связаны с налаживанием коммуникации работников медицинских организаций (МО) и пациентов, относящихся к различным этнокультурным и конфессиональным группам. С точки зрения важности соблюдения законодательных норм, «приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путём соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного отношения со стороны медицинских работников и оказания медицинской помощи пациенту с учётом его физического состояния и с соблюдением культурных и религиозных традиций пациента 1». Однако не все аспекты данного вопроса учитываются во взаимодействиях медперсонала и пользователей услуг здравоохранения. Учёными ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» осуществляются научные разработки по формированию конкурентоспособного кадрового состава сотрудников столичных медицинских организаций [1] и исследуются важные аспекты корпоративной культуры работников здравоохранения [2]. Литературный обзор Анализ научных публикаций российских учёных показал, что профессиональные качества медицинских работников подразумевают и высокий уровень мотивированности для оказания необходимой помощи пациентам [3], и такие модели поведения [4], которые способствуют увеличению удовлетворённости услугами. Исследование возможностей учёта этнокультурных особенностей пациентов в процессе лечения осуществляется в ГБУ «НИИОЗМ ДЗМ» на основе систематизации научных разработок и авторских социологических опросов [5]. Способы увеличения конкурентных преимуществ организаций (привлечения внебюджетных средств) за счёт оказания услуг не только российским, но и иностранным пациентам (медицинский туризм), исследуются в разрезе воспитания толерантного отношения к пациентам, принадлежащим к разным этническим и конфессиональным группам, как части корпоративной культуры [6]. Корпоративная культура как эталон поведения работников рассматривается исследователями в качестве характеристики, «определяющей своеобразие и уникальность деятельности медицинской организации, способов повышения социальной ответственности работников здравоохранения перед обществом и пациентами» [7]. Методы и результаты исследования Достижение цели исследования предполагало систематизацию имеющихся подходов к актуальным проблемам развития корпоративной культуры в МО, а также проведение опроса с помощью качественного социологического метода - структурированного интервью. Опрос проводился в период с апреля по июль 2021 г. Опрошены 24 иностранных гражданина из 20 стран (средний возраст опрошенных - 25 лет); 2 эксперта из области исследований качества жизни иностранных студентов, в сферу интересов которых входило и изучение установок иностранных студентов (потенциальных потребителей) в отношении российских медицинских услуг. Паллиативная помощь, эвтаназия, суицид, смерть пациента Большинство православных христиан стойко переносят все тяготы имеющихся у них недугов, а уход за пожилыми неизлечимыми больными, их социальная и психологическая поддержка выполняют задачу достойного человеческого завершения жизни. При этом позиция православной церкви заключается в необходимости молитв, но не самостоятельного выбора человеком между жизнью и временем (моментом) смерти, и осуждает действия медицинских работников, способные привести к сокращению срока жизни. Эвтаназия ни при каких обстоятельствах не допускается в православии [8]. Догматы католической церкви предполагают возможность использования анальгетиков при организации паллиативной помощи, при этом «если лечение больного связано с риском, мучениями и непредсказуемыми последствиями, разрешается прекратить такую терапию» [8, C. 87]. Такое же отношение к паллиативной помощи и в исламе: важно обеспечение достойной жизни больного человека и возможность реализации его духовных потребностей [9]. Согласно мусульманским представлениям, «необходимо всячески препятствовать наступлению преждевременной смерти, оправдание смерти во избежание страданий не допускается» [10]. Но на «терминальной стадии можно прекратить лечение больных, если врачи убеждены в его неэффективности и отсутствии методик, способных хотя бы стабилизировать состояние пациента» [8]. В отношении смерти пациента медицинский персонал стационаров часто встречается с возражением родственников умершего мусульманина против вскрытия [11]. Из уважения к семье врачи руководствуются законом 2: «при проведении патологоанатомических вскрытий, по религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника, а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном при его жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится, за исключением особых случаев». Несмотря на различия в религиозно-философских представлениях буддистов в разных странах мира, отношение к методам лечения и смерти одинаковое: разрешается обезболивание и принцип «двойного эффекта» (уменьшение страданий, но не сокращение жизни). Если рассматривать такое явление как суицид, то в исследовании, проведённом в «Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова» Минобороны РФ, выявлено: среди пациентов с суицидальными высказываниями православных было больше, чем в группе больных, совершивших суицидальные попытки (73,7 и 53,8% соответственно) 3. Подтвердилось большое значение принадлежности к традиционной (в данном случае, православной) религии и воцерковленности в качестве антисуицидальных факторов [12]. Социокультурные аспекты, которые необходимо учитывать медицинскому персоналу, выражаются в «способах осуществления суицида и связанных с этим этнических особенностей менталитета. У представителей разных этносов имеются определённые черты клинической картины, течения и распространённости психических расстройств, приводящих к самоубийству» [13]. Психиатрические и психотерапевтические методы лечения пациентов базируются на «оценке степени духовности пациента, они должны быть частью исследования культурологического контекста в ходе любой консультации пациента в психиатрическом учреждении, и могут помочь вскрыть психологические и социальные вопросы, имеющие отношение к успеху лечения» [14]. Вопросы воспроизводства жизни Дифференциация причин прерывания беременности, вопросы отношения к зарождающейся жизни («имеет ли плод право на жизнь?») остаётся дискуссионной [15]. Зачастую медицинским работникам «удаётся избежать нарушения этических принципов, однако это не снимает остроту вопроса о допустимости медицинской помощи при искусственном прерывании беременности» [16]. Отношение к этому у представителей всех конфессий отрицательное, при этом нельзя не отметить и право врача на этический выбор при принятии решения о проведении аборта. По своим религиозным убеждениям медицинские работники могут отказаться от осуществления вмешательства и/или производства медицинской процедуры [17]. Если говорить о трёх мировых религиях, то «буддизм запрещает искусственное прерывание беременности во всех случаях; согласно мусульманской религиозной традиции, душа у эмбриона появляется с 1-й недели 4-го месяца беременности, с этого времени аборты запрещены, а до этого срока за женщиной сохраняется свобода выбора, как поступить». В католицизме «аборт возможен только при прямых медицинских показаниях»; в православии аборт - один из видов убийства. Исследование учёными из Европейского университета в Санкт-Петербурге и НИУ ВШЭ (Санкт-Петербург) вопросов отношения представителей 9 постсоветских республик к проблемам абортов, разводов и добрачных связей 4 по Азербайджану, Армении, Грузии, Беларуси, Казахстану, Кыргызстану, России, Узбекистану и Украине выявило важнейший фактор: при выстраивании отношений между медицинскими работниками и пациентами следует различать вид (направление) религии и уровень (степень) религиозности человека» [18]. Выяснилось, что «в преимущественно мусульманском (направление конфессии), но довольно светском (уровень религиозности) Казахстане отношение к вопросам возможности абортов значительно менее жёсткое, чем у населения христианских и весьма религиозных Армении и Грузии; индустриальный и секулярный Казахстан с исламским культурным наследием оказался ближе к индустриальной и секулярной Беларуси с христианской культурой, чем к мусульманским, но в основном сельскохозяйственным Узбекистану и Кыргызстану» [18, C. 110]. Сложности соблюдения ритуалов во время лечения Приверженцы ислама в период поста не могут осуществлять приём еды, воды и лекарственных препаратов в светлое время суток. Однако, поскольку «Коран освобождает обязанности соблюдения поста, особенно, если пост может привести к серьёзным последствиям для здоровья» [19], медицинским работникам следует убедить пациентов с сахарным диабетом отказаться от поста. В протоколах лечения диабета в периоды «священных» месяцев перечислены сахароснижающие препараты, «обеспечивающие длительный контроль глюкозы в крови» [20]; именно такие медикаментозные средства могут помочь больному выдержать до наступления тёмного времени суток. Кроме того, была разработана специальная «диета, оптимально подходящая тем, что во время вечернего приёма пищи количество углеводов невелико» [20, C. 7]. Что касается урологических заболеваний, то мусульмане отказываются от лечения по поводу злокачественного новообразования, ссылаясь на религиозные запреты. В публикациях врачей «отмечается, что большинство опасаются: уростома нарушает их ритуальную чистоту и, как следствие, их религиозные обязанности. Следствием такого отказа от лечения может явиться более низкое качество жизни по сравнению с пациентами других конфессий. Низкая осведомлённость о религиозных обязанностях среди хирургов, выполняющих хирургические операции при данном заболевании, может препятствовать полноценному обсуждению этих вопросов до операции» [21]. Священники-имамы «поясняют: от операции по поводу онкологии мочевого пузыря нельзя отказываться по религиозным мотивам. Эти данные могут и должны быть использованы врачами в качестве доказательства и убеждения при обсуждении тактики лечения с пациентом-мусульманином» [21, C. 207]. Результаты эмпирического исследования Анализ интервью иностранных граждан, посвящённых возможности учёта мнений пациентов (в том числе потенциальных), относящихся к разным этноконфессиональным группам, позволил зафиксировать следующий парадокс. С одной стороны, к ключевым факторам выбора направлений медицинского туризма большинство опрошенных отнесли технологическую оснащённость медицинской организации (МО), квалификацию и опыт персонала, а также результативность, срочность и стоимость оказания медицинских услуг; этнокультурный и религиозный аспекты в этом плане являются вторичными. С другой стороны, существуют определённые страны, от посещения которых (с целью медицинского туризма) интервьюируемые предпочли бы отказаться (при условии равного качества и результативности медуслуг) по таким причинам, как: а) существенное различие в мировоззрении; б) непонимание организации процесса лечения; в) недоверие к представителям другой национальности и языковой группы; г) определённая неприязнь к «чужакам» в стране - экспортере медицинских услуг, осложняющая пребывание в ней; д) коммуникационные сложности; е) возможность оказаться обманутым. При этом отдельные информанты указывали на близость стран в этнокультурном и религиозном аспектах как во многом определяющей при выборе направления использования медицинских услуг. Научно-технологический и этнокультурный факторы являются определяющими с точки зрения развития экспортного потенциала МО: первый является определяющим на макроуровне, обеспечивая уверенность в надёжности услуг, второй - на микроуровне, обеспечивая конструктивную коммуникацию между врачом и пациентом, пациентом и медицинской организацией (рис. 1). Важность учёта этнокультурного и конфессионального аспектов в коммуникации между иностранным пациентом и МО подчёркивают и опрошенные эксперты. Так, для выстраивания конструктивной коммуникации между иностранным пациентом и персоналом МО, способствующей как повышению результативности оказания медицинских услуг, так и снижению эмоционального стресса у каждого из участников, необходимы как в целом языковая доступность и компетентность инфраструктуры МО и её сотрудников, так и соответствующие «понимающие» качества у последних (рис. 2). Результаты экспертных интервью показали, что иностранные студенты, получающие образование в Москве, достаточно низко оценивают уровень предоставляемых им услуг в государственных МО. Данная установка обусловлена: •высокой стоимостью медицинской страховки, которая, с одной стороны, является необходимой для проживания в общежитии, а с другой стороны, преимущественно не включает в себя актуальные для студентов медицинские услуги, которые необходимо оплачивать отдельно; •недостаточно высоким уровнем обслуживания иностранных граждан по приобретённой страховке, связанным как с наличием языкового барьера между персоналом МО и пациентом, когда последний не может правильно описать причину своего обращения за медицинской услугой, так и с нетерпеливым отношением к пациенту со стороны персонала МО. Помимо этого, эксперты отдельно указали на случаи нетолерантного отношения со стороны медицинского персонала к студентам, приехавшим из стран Африканского континента. Иностранным студентам приходится обращаться в частные МО, где уровень обслуживания несколько выше. Однако ввиду материальных ограничений обратиться в частную клинику может позволить себе далеко не каждый обучающийся. Исходя из этого, перед корпоративной и организационной культурой МО стоят следующие вопросы, требующие принятия решений: 1) развитие коммуникативных компетенций для общения с пациентами, принадлежащими к разным этносам и религиям; 2) создание условий в МО для удовлетворения пациентов (диагностика и лечение). В рамках первого направления необходимы: а) лингвистическая подготовка персонала, подразумевающая обучение (основным/или необходимым в данной МО) иностранным языкам в рамках непрерывного медицинского образования; б) обучение медперсонала основам кросс-культурных и конфессиональных различий пациентов (тренинги, семинары); в) сотрудничество с религиозными учреждениями различных конфессий; г) включение в стандарты работы с пациентами требований учёта принадлежности к определённым этносам и конфессиям, в том числе учёт пожеланий родственников умершего пациента отказаться от процедуры вскрытия. По второму направлению требуется: а) создание и развитие в МО этических комитетов; б) учёт этнокультурных и религиозных особенностей при осмотре пациента и сборе анамнеза, объявлении диагноза, назначении лекарственных средств и процедур, назначении схемы питания (диеты), проведении операций (манипуляций), сообщении родственникам о смерти пациента; в) организация логистики и размещения пациентов, включающая наличие табличек на дверях кабинетов на разных языках и/или пиктограммы; наличие в помещениях МО инфографики с данными об основных заболеваниях и направлениях специальностей врачей; организация приёма пациентов по гендерному принципу (важно для мусульман); обеспечение питания в период религиозных постов; организация питания с учётом с точки зрения конфессиональной принадлежности продуктов для пациентов; обеспечение доступа (при необходимости - помещений) для совершения личных ежедневных религиозных ритуалов. Заключение Теоретический и эмпирический анализ проблем, предпринятый в данной статье, показал важность учёта этноконфессиональных различий пациентов и необходимость поиска эффективных решений для предотвращения конфликтов и недопонимания между персоналом МО и пациентами. Привлечение иностранных граждан для лечения, диагностики и реабилитации в России в ещё большей степени требует формирования принципов толерантных взаимоотношений. Создание условий наибольшего благоприятствования и комфортной атмосферы для удовлетворения пациентов предполагает развитие коммуникативных компетенций медицинского персонала для общения с пациентами, принадлежащими к разным этносам и религиям. Решению данной задачи может способствовать формирование и развитие корпоративной культуры в российских МО: в рамках осуществления процесса наставничества, установления тесных связей с религиозными учреждениями различных конфессий, сотрудничества учреждений здравоохранения с посольствами зарубежных стран и т. д. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E. I. Aksenova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

O. A. Aleksandrova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department; Institute of Socio-Economic Studies of Population - Branch of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology of the Russian Academy of Sciences; Financial University under the Government of the Russian Federation

A. V. Yarasheva

Institute of Socio-Economic Studies of Population - Branch of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology of the Russian Academy of Sciences

D. I. Markov

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department; Financial University under the Government of the Russian Federation

Email: dimarkov@fa.ru

References

Statistics