Full Text

Введение Для раннего выявления патологии плода и снижения бремени тяжелых некорригируемых врожденных и наследственных заболеваний проводится пренатальный скрининг I триместра беременности, включающий на сроке 11-14 нед ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и определение биохимических сывороточных маркеров в крови, на основании которых проводится комплексный программный расчет индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной аномалией (ХА) (далее - Стандартный пренатальный скрининг) [1]. Перечисленные показатели являются косвенными, что ограничивает чувствительность и специфичность метода и может приводить к ложноположительным и ложноотрицательным результатам. Если выявлен высокий риск ХА плода (1:100 и выше) по данным Стандартного пренатального скрининга, рекомендуется инвазивная пренатальная диагностика (ИПД), проведение которой несет риск осложнений для беременной женщины и плода [2]. Развитие молекулярно-генетических технологий привело к появлению неинвазивного пренатального теста (НИПТ), который в настоящее время применяется в пренатальной диагностике. НИПТ основан на выделении внеклеточной фетоплацентарной ДНК из крови матери и является высокоэффективным методом определения риска хромосомной патологии плода у беременных [3]. Преимуществом НИПТ является высокая чувствительность и специфичность по сравнению со Стандартным пренатальным скринингом, что доказано международными исследованиями [4-6]. Для применения НИПТ в рамках пренатальной диагностики с целью выявления хромосомной патологии плода целесообразно оценивать не только его клиническую эффективность, но и экономические факторы. В разных странах сложились две модели проведения НИПТ: в качестве теста первой линии - всем беременным женщинам, в качестве теста второй линии - женщинам в группах высокого и/или среднего риска, определяемого по результатам Стандартного пренатального скрининга [7]. Оценка эффективности применения НИПТ в пренатальной диагностике проводится для разных стратегий применения теста. Как правило, исследователи оценивают только прямые затраты, лишь некоторые из них учитывают косвенные [8-10]. Большинство зарубежных исследований, оценивающих эффективность НИПТ, демонстрируют преимущество проведения исследования в качестве теста второй линии [11]. В Российской Федерации НИПТ в основном проводится за счет личных средств граждан. Впервые в 2020 г. за счет средств бюджета г. Москвы в рамках проекта Департамента здравоохранения г. Москвы (приказ от 13.03.2020 № 199 «Об организации проведения неинвазивного пренатального теста в городе Москве» [12]) НИПТ проводился в качестве теста второй линии беременным женщинам, постоянно проживающим в Москве, с индивидуальным риском ХА плода 1:101-1:2500 (группа среднего риска), а в группе риска 1:100 и выше (группа высокого риска) - перед проведением ИПД. В группе среднего риска ИПД проводилась в целях подтверждения ХА плода. В настоящем исследовании проведена оценка медико-экономической эффективности данного проекта. Цель исследования - оценить медико-экономическую эффективность пренатальной диагностики ХА плода у беременных жительниц Москвы с применением НИПТ в качестве теста второй линии. Материалы и методы Проведен сравнительный анализ медицинской и экономической эффективности Стандартного пренатального скрининга в соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология“» и пренатального скрининга I триместра беременности при проведении НИПТ (далее - Пренатальный скрининг с применением НИПТ) в группах беременных женщин высокого и среднего рисков ХА плода. Источник данных - результаты НИПТ и статистические отчеты организационно-методического отдела Департамента здравоохранения г. Москвы (по форме приложений 2 и 3 приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 13.03.2020 № 199 «Об организации проведения неинвазивного пренатального теста в городе Москве»). В рамках проекта с 1 апреля 2020 г. по 5 апреля 2021 г. проведено 12 700 НИПТ у беременных женщин с постоянной регистрацией в г. Москве, прошедших Стандартный пренатальный скрининг в государственных учреждениях здравоохранения г. Москвы, оказывающих медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология», в том числе 502 - из группы высокого риска ХА плода и 12 198 - из группы среднего риска. ps202205.4htm00041.jpg Эффективность НИПТ оценена на основании анализа числа рожденных детей с ХА и расходов на медицинскую помощь (прямые затраты) и социальные выплаты (косвенные затраты). При расчете прямых затрат приняты следующие допущения: 1.ХА плода считалось подтвержденной в случаях положительного результата НИПТ и его подтверждения методами ИПД; отказа беременной женщины от ИПД; отсутствия результата ИПД. 2.Беременные женщины из группы риска ХА плода 1 : 2501 и ниже не включались в исследование. Для расчета прямых затрат использовались данные тарифного соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования г. Москвы на 2020 г. от 30.12.2019, а также стоимость НИПТ в рамках проекта [13]. При расчете косвенных затрат приняты следующие допущения: •Затраты на социальные выплаты учтены в проспективной модели в период с января 2021 г. по декабрь 2036 г. •Расчет косвенных затрат проводился для трисомий 21, 18, 13-й хромосом (синдромы Дауна, Эдвардса, Патау) с учетом предполагаемой продолжительности жизни людей с данными патологиями: с трисомией 21-й хромосомы - 60 лет [14], с трисомиями 18-й и 13-й хромосом - менее года [15, 16]. •При расчете налогового вычета предполагалось, что у ребенка-инвалида два родителя, один из которых работает. •Максимальная продолжительность оплачиваемого периода временной нетрудоспособности для одного из родителей при лечении (амбулаторном и/или стационарном) ребенка с инвалидностью составляет 120 дней в год или 10 дней ежемесячно. Для расчета социальных выплат использовались данные о размере выплат и пособий из открытых источников и законодательных актов, с учетом указанной продолжительности жизни детей с различными ХА и их численности. Максимальная ежемесячная социальная поддержка одного ребенка-инвалида и его семьи составляет 54 825,70 руб. (см. таблицу). Расчеты на среднесрочный период проводились исходя из прогноза социально-экономического развития Российской Федерации до 2036 г. Минэкономразвития России от 7 декабря 2018 г. [17]. Для индексации будущих прямых и косвенных затрат использовалась прогнозная величина инфляции 4%. Характер роста неиндексируемых выплат происходит неравномерно, но в долгосрочном периоде аналогичен тренду общего повышения цен. Результаты исследования Применение НИПТ в качестве теста второй линии в г. Москве позволило увеличить выявляемость ХА плода у беременных, не относящихся к группе высокого риска по результатам Стандартного пренатального скрининга. Для оценки экономического эффекта была построена математическая модель (рис. 1). Согласно проведенным расчетам, выполнение НИПТ в качестве теста второй линии позволит выявить и подтвердить методами ИПД 161 случай ХА плода (в 2,3 раза больше, чем при Стандартном пренатальном скрининге), в том числе в группе высокого риска - 132 (в 2,0 раза больше, чем при Стандартном пренатальном скрининге), в группе среднего риска - 29. Пренатальный скрининг с применением НИПТ снизил долю ложноположительных результатов пренатального скрининга и число показаний к проведению ИПД в 3,9 раза (с 502 до 137). В модели использовано значение показателя прерывания беременности в случае подтверждения ХА плода 90,3%. ps202205.4htm00043.jpg Согласно проведенному исследованию, при Стандартном пренатальном скрининге будет рождено 111 детей с ХА, в том числе 76 - в группе высокого риска, 35 - в группе среднего риска. При Пренатальном скрининге с применением НИПТ будет рождено 26 детей с ХА, в том числе 17 - в группе высокого риска, 9 - в группе среднего риска. Расчет прямых затрат. Для Стандартного пренатального скрининга из прямых затрат учитывались расходы: -на проведение УЗИ и определение уровня сывороточных маркеров ХА плода с последующим расчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА у 12 700 беременных женщин, участвовавших в исследовании; -на консультацию врачом-генетиком 502 беременных женщин группы высокого риска ХА плода по результатам Стандартного пренатального скрининга; -на проведение ИПД у 253 беременных женщин группы высокого риска ХА плода, согласившихся на ее проведение; -на прерывание беременности при подтверждении ХА у плода - 75 случаев. Прямые затраты составят 18,98 млн руб. Для Пренатального скрининга с применением НИПТ из прямых затрат учитывались расходы: -на проведение УЗИ и определение уровня сывороточных маркеров ХА плода с последующим расчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА у 12 700 беременных женщин, участвовавших в исследовании; -на проведение НИПТ у 12 700 беременных женщин, участвовавших в исследовании; -на консультацию врачом-генетиком 178 беременных женщин группы высокого риска ХА плода по результатам НИПТ; -на проведение ИПД у 168 беременных женщин группы высокого риска по результатам НИПТ, согласившихся на проведение ИПД; -на прерывание беременности при подтверждении ХА у плода - 145 случаев. Прямые затраты при проведении НИПТ в качестве теста второй линии возрастут на 299,97 млн руб. и составят 318,95 млн руб. Расчет косвенных затрат. При проведении НИПТ повышается выявляемость ХА плода и сокращается бремя заболеваний, обусловленных ими. С учетом числа рожденных детей с ХА ежегодные косвенные затраты на социальные выплаты и пособия для ребенка-инвалида и его родителей при проведении Стандартного пренатального скрининга составят 61,19 млн руб. в год, при проведении Пренатального скрининга с применением НИПТ - 28,95 млн руб. в год. Таким образом, проведение НИПТ в качестве теста второй линии расчетно позволит снизить ежегодные косвенные затраты на 32,24 млн руб. При Пренатальном скрининге с применением НИПТ прогнозируется, что когорта детей с ХА до 18 лет уменьшится с 1458 в 2020 г. до 466 к 2036 г. (уменьшение в среднем на 62 в год; рис. 2). ps202205.4htm00045.jpg ps202205.4htm00047.jpg Так как продолжительность жизни детей, рожденных с трисомией 13-й и 18-й хромосом (синдром Патау и синдром Эдвардса), составляет не более года, по таким ХА отсутствует ежегодный прирост численности когорты. Таким образом, проведение НИПТ позволит снизить бремя трисомии 13-й и 18-й хромосом с 30 при Стандартном пренатальном скрининге до 7 при проведении НИПТ. В течение первых 12 лет реализации программы проведения НИПТ в качестве теста второй линии сумма прямых затрат накопительным итогом будет превышать высвободившиеся денежные средства за счет снижения косвенных затрат. Начиная с 13-го года реализации программы проведения НИПТ (с 2033 календарного года) прогнозируется, что накопленный эффект от снижения косвенных затрат превысит накопленные прямые затраты (рис. 3), к 2036 г. превысит 1,7 млрд руб. и в дальнейшем будет увеличиваться (рис. 4). Обсуждение В источниках научной литературы, как правило, для расчета эффективности применения НИПТ оцениваются только прямые затраты и учитываются в основном случаи трисомии 21-й хромосомы. Большинство оценок сведено к тому, что применение НИПТ в качестве теста первой линии экономически нецелесообразно, однако проведение НИПТ в качестве теста второй линии в группе высокого и/или среднего рисков по результатам пренатального скрининга может быть экономически оправданным [11, 18-22]. В настоящем исследовании показано, что основной эффект применения НИПТ заключается в увеличении выявляемости ХА плода и снижении бремени ХА не только в случае трисомии 21-й хромосомы, но и трисомий 18-й и 13-й хромосом. ps202205.4htm00049.jpg Несмотря на то что в сравнении со Стандартным пренатальным скринингом прямые затраты при применении НИПТ в качестве теста второй линии возрастают на 299,97 млн руб. в год и составляют 318,95 млн руб. в год, ежегодные расходы на социальное обеспечение детей-инвалидов уменьшаются в 2,1 раза. Согласно проведенной оценке эффективности включение НИПТ в качестве теста второй линии за счет сокращения издержек на социальные выплаты приведет к накопленной экономии более 1,7 млрд руб. к 2036 г. Заключение В исследовании показана медико-экономическая эффективность проведения НИПТ в качестве теста второй линии для диагностики ХА плода в г. Москве. НИПТ позволяет увеличить выявляемость ХА плода и снизить бремя таких ХА, как синдромы Дауна, Эдвардса и Патау. Оценку экономической эффективности НИПТ целесообразно проводить на основе анализа как прямых (расходы на медицинскую помощь беременным женщинам), так и косвенных затрат (социальные выплаты и пособия для ребенка-инвалида и его родителей). Комплексная оценка медицинских и социальных затрат подтверждает эффективность применения неинвазивного пренатального тестирования в долгосрочной перспективе. Финансирование исследования проводится за счет средств гранта в форме субсидии из бюджета г. Москвы от 06.02.2020 № 01-04-410, от 10.11.2021 № 01-04-593. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

About the authors

A. M. Galaktionova

Evogen LLC, Moscow

M. T. Kaplanova

Evogen LLC, Moscow

Email: kaplanova@evogenlab.ru

E. E. Baranova

Evogen LLC, Moscow; Russian Medical Academy of Сontinuous Professional Education of Minzdrav of Russia

O. V. Sagaydak

Evogen LLC, Moscow; National Medical Research Center of Cardiology of Minzdrav of Russia

A. S. Olenev

Moscow City Health Department “Сity Clinical Hospital № 24”

A. Yu. Kharkchinov

Evogen LLC, Moscow

M. I. Chernova

Evogen LLC, Moscow; Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration

K. P. Yablonskiy

ANO “Moscow Centre for InnovativeHealthcare Technologies”

M. A. Patrushev

A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry”of Minzdrav of Russia

V. B. Filatov

Evogen LLC, Moscow

N. B. Naygovzina

A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry”of Minzdrav of Russia

References

Statistics