Полный текст

Введение Для раннего выявления патологии плода и снижения бремени тяжелых некорригируемых врожденных и наследственных заболеваний проводится пренатальный скрининг I триместра беременности, включающий на сроке 11-14 нед ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и определение биохимических сывороточных маркеров в крови, на основании которых проводится комплексный программный расчет индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной аномалией (ХА) (далее - Стандартный пренатальный скрининг) [1]. Перечисленные показатели являются косвенными, что ограничивает чувствительность и специфичность метода и может приводить к ложноположительным и ложноотрицательным результатам. Если выявлен высокий риск ХА плода (1:100 и выше) по данным Стандартного пренатального скрининга, рекомендуется инвазивная пренатальная диагностика (ИПД), проведение которой несет риск осложнений для беременной женщины и плода [2]. Развитие молекулярно-генетических технологий привело к появлению неинвазивного пренатального теста (НИПТ), который в настоящее время применяется в пренатальной диагностике. НИПТ основан на выделении внеклеточной фетоплацентарной ДНК из крови матери и является высокоэффективным методом определения риска хромосомной патологии плода у беременных [3]. Преимуществом НИПТ является высокая чувствительность и специфичность по сравнению со Стандартным пренатальным скринингом, что доказано международными исследованиями [4-6]. Для применения НИПТ в рамках пренатальной диагностики с целью выявления хромосомной патологии плода целесообразно оценивать не только его клиническую эффективность, но и экономические факторы. В разных странах сложились две модели проведения НИПТ: в качестве теста первой линии - всем беременным женщинам, в качестве теста второй линии - женщинам в группах высокого и/или среднего риска, определяемого по результатам Стандартного пренатального скрининга [7]. Оценка эффективности применения НИПТ в пренатальной диагностике проводится для разных стратегий применения теста. Как правило, исследователи оценивают только прямые затраты, лишь некоторые из них учитывают косвенные [8-10]. Большинство зарубежных исследований, оценивающих эффективность НИПТ, демонстрируют преимущество проведения исследования в качестве теста второй линии [11]. В Российской Федерации НИПТ в основном проводится за счет личных средств граждан. Впервые в 2020 г. за счет средств бюджета г. Москвы в рамках проекта Департамента здравоохранения г. Москвы (приказ от 13.03.2020 № 199 «Об организации проведения неинвазивного пренатального теста в городе Москве» [12]) НИПТ проводился в качестве теста второй линии беременным женщинам, постоянно проживающим в Москве, с индивидуальным риском ХА плода 1:101-1:2500 (группа среднего риска), а в группе риска 1:100 и выше (группа высокого риска) - перед проведением ИПД. В группе среднего риска ИПД проводилась в целях подтверждения ХА плода. В настоящем исследовании проведена оценка медико-экономической эффективности данного проекта. Цель исследования - оценить медико-экономическую эффективность пренатальной диагностики ХА плода у беременных жительниц Москвы с применением НИПТ в качестве теста второй линии. Материалы и методы Проведен сравнительный анализ медицинской и экономической эффективности Стандартного пренатального скрининга в соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология“» и пренатального скрининга I триместра беременности при проведении НИПТ (далее - Пренатальный скрининг с применением НИПТ) в группах беременных женщин высокого и среднего рисков ХА плода. Источник данных - результаты НИПТ и статистические отчеты организационно-методического отдела Департамента здравоохранения г. Москвы (по форме приложений 2 и 3 приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 13.03.2020 № 199 «Об организации проведения неинвазивного пренатального теста в городе Москве»). В рамках проекта с 1 апреля 2020 г. по 5 апреля 2021 г. проведено 12 700 НИПТ у беременных женщин с постоянной регистрацией в г. Москве, прошедших Стандартный пренатальный скрининг в государственных учреждениях здравоохранения г. Москвы, оказывающих медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология», в том числе 502 - из группы высокого риска ХА плода и 12 198 - из группы среднего риска. ps202205.4htm00041.jpg Эффективность НИПТ оценена на основании анализа числа рожденных детей с ХА и расходов на медицинскую помощь (прямые затраты) и социальные выплаты (косвенные затраты). При расчете прямых затрат приняты следующие допущения: 1.ХА плода считалось подтвержденной в случаях положительного результата НИПТ и его подтверждения методами ИПД; отказа беременной женщины от ИПД; отсутствия результата ИПД. 2.Беременные женщины из группы риска ХА плода 1 : 2501 и ниже не включались в исследование. Для расчета прямых затрат использовались данные тарифного соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования г. Москвы на 2020 г. от 30.12.2019, а также стоимость НИПТ в рамках проекта [13]. При расчете косвенных затрат приняты следующие допущения: •Затраты на социальные выплаты учтены в проспективной модели в период с января 2021 г. по декабрь 2036 г. •Расчет косвенных затрат проводился для трисомий 21, 18, 13-й хромосом (синдромы Дауна, Эдвардса, Патау) с учетом предполагаемой продолжительности жизни людей с данными патологиями: с трисомией 21-й хромосомы - 60 лет [14], с трисомиями 18-й и 13-й хромосом - менее года [15, 16]. •При расчете налогового вычета предполагалось, что у ребенка-инвалида два родителя, один из которых работает. •Максимальная продолжительность оплачиваемого периода временной нетрудоспособности для одного из родителей при лечении (амбулаторном и/или стационарном) ребенка с инвалидностью составляет 120 дней в год или 10 дней ежемесячно. Для расчета социальных выплат использовались данные о размере выплат и пособий из открытых источников и законодательных актов, с учетом указанной продолжительности жизни детей с различными ХА и их численности. Максимальная ежемесячная социальная поддержка одного ребенка-инвалида и его семьи составляет 54 825,70 руб. (см. таблицу). Расчеты на среднесрочный период проводились исходя из прогноза социально-экономического развития Российской Федерации до 2036 г. Минэкономразвития России от 7 декабря 2018 г. [17]. Для индексации будущих прямых и косвенных затрат использовалась прогнозная величина инфляции 4%. Характер роста неиндексируемых выплат происходит неравномерно, но в долгосрочном периоде аналогичен тренду общего повышения цен. Результаты исследования Применение НИПТ в качестве теста второй линии в г. Москве позволило увеличить выявляемость ХА плода у беременных, не относящихся к группе высокого риска по результатам Стандартного пренатального скрининга. Для оценки экономического эффекта была построена математическая модель (рис. 1). Согласно проведенным расчетам, выполнение НИПТ в качестве теста второй линии позволит выявить и подтвердить методами ИПД 161 случай ХА плода (в 2,3 раза больше, чем при Стандартном пренатальном скрининге), в том числе в группе высокого риска - 132 (в 2,0 раза больше, чем при Стандартном пренатальном скрининге), в группе среднего риска - 29. Пренатальный скрининг с применением НИПТ снизил долю ложноположительных результатов пренатального скрининга и число показаний к проведению ИПД в 3,9 раза (с 502 до 137). В модели использовано значение показателя прерывания беременности в случае подтверждения ХА плода 90,3%. ps202205.4htm00043.jpg Согласно проведенному исследованию, при Стандартном пренатальном скрининге будет рождено 111 детей с ХА, в том числе 76 - в группе высокого риска, 35 - в группе среднего риска. При Пренатальном скрининге с применением НИПТ будет рождено 26 детей с ХА, в том числе 17 - в группе высокого риска, 9 - в группе среднего риска. Расчет прямых затрат. Для Стандартного пренатального скрининга из прямых затрат учитывались расходы: -на проведение УЗИ и определение уровня сывороточных маркеров ХА плода с последующим расчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА у 12 700 беременных женщин, участвовавших в исследовании; -на консультацию врачом-генетиком 502 беременных женщин группы высокого риска ХА плода по результатам Стандартного пренатального скрининга; -на проведение ИПД у 253 беременных женщин группы высокого риска ХА плода, согласившихся на ее проведение; -на прерывание беременности при подтверждении ХА у плода - 75 случаев. Прямые затраты составят 18,98 млн руб. Для Пренатального скрининга с применением НИПТ из прямых затрат учитывались расходы: -на проведение УЗИ и определение уровня сывороточных маркеров ХА плода с последующим расчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА у 12 700 беременных женщин, участвовавших в исследовании; -на проведение НИПТ у 12 700 беременных женщин, участвовавших в исследовании; -на консультацию врачом-генетиком 178 беременных женщин группы высокого риска ХА плода по результатам НИПТ; -на проведение ИПД у 168 беременных женщин группы высокого риска по результатам НИПТ, согласившихся на проведение ИПД; -на прерывание беременности при подтверждении ХА у плода - 145 случаев. Прямые затраты при проведении НИПТ в качестве теста второй линии возрастут на 299,97 млн руб. и составят 318,95 млн руб. Расчет косвенных затрат. При проведении НИПТ повышается выявляемость ХА плода и сокращается бремя заболеваний, обусловленных ими. С учетом числа рожденных детей с ХА ежегодные косвенные затраты на социальные выплаты и пособия для ребенка-инвалида и его родителей при проведении Стандартного пренатального скрининга составят 61,19 млн руб. в год, при проведении Пренатального скрининга с применением НИПТ - 28,95 млн руб. в год. Таким образом, проведение НИПТ в качестве теста второй линии расчетно позволит снизить ежегодные косвенные затраты на 32,24 млн руб. При Пренатальном скрининге с применением НИПТ прогнозируется, что когорта детей с ХА до 18 лет уменьшится с 1458 в 2020 г. до 466 к 2036 г. (уменьшение в среднем на 62 в год; рис. 2). ps202205.4htm00045.jpg ps202205.4htm00047.jpg Так как продолжительность жизни детей, рожденных с трисомией 13-й и 18-й хромосом (синдром Патау и синдром Эдвардса), составляет не более года, по таким ХА отсутствует ежегодный прирост численности когорты. Таким образом, проведение НИПТ позволит снизить бремя трисомии 13-й и 18-й хромосом с 30 при Стандартном пренатальном скрининге до 7 при проведении НИПТ. В течение первых 12 лет реализации программы проведения НИПТ в качестве теста второй линии сумма прямых затрат накопительным итогом будет превышать высвободившиеся денежные средства за счет снижения косвенных затрат. Начиная с 13-го года реализации программы проведения НИПТ (с 2033 календарного года) прогнозируется, что накопленный эффект от снижения косвенных затрат превысит накопленные прямые затраты (рис. 3), к 2036 г. превысит 1,7 млрд руб. и в дальнейшем будет увеличиваться (рис. 4). Обсуждение В источниках научной литературы, как правило, для расчета эффективности применения НИПТ оцениваются только прямые затраты и учитываются в основном случаи трисомии 21-й хромосомы. Большинство оценок сведено к тому, что применение НИПТ в качестве теста первой линии экономически нецелесообразно, однако проведение НИПТ в качестве теста второй линии в группе высокого и/или среднего рисков по результатам пренатального скрининга может быть экономически оправданным [11, 18-22]. В настоящем исследовании показано, что основной эффект применения НИПТ заключается в увеличении выявляемости ХА плода и снижении бремени ХА не только в случае трисомии 21-й хромосомы, но и трисомий 18-й и 13-й хромосом. ps202205.4htm00049.jpg Несмотря на то что в сравнении со Стандартным пренатальным скринингом прямые затраты при применении НИПТ в качестве теста второй линии возрастают на 299,97 млн руб. в год и составляют 318,95 млн руб. в год, ежегодные расходы на социальное обеспечение детей-инвалидов уменьшаются в 2,1 раза. Согласно проведенной оценке эффективности включение НИПТ в качестве теста второй линии за счет сокращения издержек на социальные выплаты приведет к накопленной экономии более 1,7 млрд руб. к 2036 г. Заключение В исследовании показана медико-экономическая эффективность проведения НИПТ в качестве теста второй линии для диагностики ХА плода в г. Москве. НИПТ позволяет увеличить выявляемость ХА плода и снизить бремя таких ХА, как синдромы Дауна, Эдвардса и Патау. Оценку экономической эффективности НИПТ целесообразно проводить на основе анализа как прямых (расходы на медицинскую помощь беременным женщинам), так и косвенных затрат (социальные выплаты и пособия для ребенка-инвалида и его родителей). Комплексная оценка медицинских и социальных затрат подтверждает эффективность применения неинвазивного пренатального тестирования в долгосрочной перспективе. Финансирование исследования проводится за счет средств гранта в форме субсидии из бюджета г. Москвы от 06.02.2020 № 01-04-410, от 10.11.2021 № 01-04-593. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Об авторах

А. М. Галактионова

ООО «Эвоген»

М. Т. Капланова

ООО «Эвоген»

Email: kaplanova@evogenlab.ru

Е. Е. Баранова

ООО «Эвоген»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

О. В. Сагайдак

ООО «Эвоген»; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

А. С. Оленев

«Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы»

А. Ю. Харкчинов

ООО «Эвоген»

М. И. Чернова

ООО «Эвоген»; Лаборатория анализа институтов и финансовых рынков Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации

К. П. Яблонский

АНО «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении»

М. А. Патрушев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России

В. Б. Филатов

ООО «Эвоген»

Н. Б. Найговзина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России

Список литературы

Статистика