Полный текст

Введение Реформы здравоохранения в Кыргызской Республике (КР) значительно повлияли на трансформацию системы финансирования стационарной помощи. Принципиальным в этом направлении является разделение плательщика и поставщиков медицинских услуг. В стране создан единый Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), который и выступает в роли плательщика медицинских услуг [1-4]. В основе формирования кодификации и последующей платы за пациентов хирургического профиля использовался классификатор хирургических операций на основе Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) [5-7]. Первая Международная классификация оперативных вмешательств была опубликована в 1978 г. В дальнейшем в ряде стран была проведена работа по классификации хирургических операций и манипуляций, которая показала различные подходы к кодированию медицинских услуг [8-12]. В целях повышения эффективности финансирования в 2003 г. была создана и внедрена система клинико-затратных групп (КЗГ) как одна из моделей Diagnosis-related group (DRG) системы [1, 4, 7]. Несмотря на периодический пересмотр уровня коэффициентов КЗГ, система оплаты за стационарные услуги сохранила упрощенную структуру и требует дальнейшего совершенствования [1, 7]. Хирургические КЗГ разработаны на основании имеющегося Классификатора хирургических операций и манипуляций, который с момента утверждения в 1997 г. не подвергался пересмотру 7. Активное внедрение современных хирургических вмешательств и отсутствие «кодировок» к ним привели к искажению статистической информации. Указанные ограничения создали предпосылки к необходимости внедрения в системе КЗГ современного справочника для регистрации и учета хирургических манипуляций, что позволит в дальнейшем мотивировать стационары на повышение эффективности и оптимизирует процесс финансирования медицинских услуг [2, 5]. Цель исследования - провести сравнительный анализ международных классификаторов хирургических операций и манипуляций, оценить их соответствие клинической практике в Кыргызской Республике и на основе полученных данных разработать классификатор, который будет определен для применения в Кыргызской Республике. Материалы и методы Проведен анализ базы данных пролеченного случая хирургического больного Фонда ОМС при Правительстве Кыргызской Республики за 2003-2019 гг. на основе базы пролеченных случаев Фонда ОМС, клинико-статистических форм (КСФ) выбывших из стационара (Форма № 066/у), утвержденных приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 04.03.2003 № 73 «О Программе государственных гарантий по обеспечению граждан Кыргызской Республики медико-санитарной помощью на 2003 год». Согласно данным информационной системы Фонда ОМС, за 14-летний период число пролеченных случаев составило 13 666 249 пролеченных случаев, проведено 2 582 874 хирургические операции. Проанализировано содержание Классификатора хирургических операций и манипуляций КР и аналогичных международных классификаторов. В процессе сравнительного анализа выделены общие черты и различия, рассмотрены определения объекта классификации, признаки, классификационные критерии и их иерархия, система кодирования и отдельные формулировки их наименований, а также их практическая применимость в клинической практике. Проведено анкетирование 320 врачей хирургического профиля организаций здравоохранения всех уровней здравоохранения, дальнейшее обсуждение и интервьюирование в 14 профильных хирургических ассоциациях с участием главных внештатных специалистов Минздрава КР. Поэтапно по основным хирургическим дисциплинам проведена выборка наименований по специфичным видам оперативных вмешательств из применяемых в настоящее время в КР и анализируемых хирургических классификаторов. Далее в группах специалистов проведено обсуждение предоставленной информации, в процессе которого определялись основные критерии применимости: наличие в анализируемых хирургических классификаторах тех видов оперативных вмешательств, которые включены в применяемый в настоящее время в КР, адаптируемость к местной системе здравоохранения, простота выбора вида оперативного вмешательства, в том числе постановки кодировок, удобство применения, отсутствие «балластных» видов оперативных вмешательств (не применяемых в КР). Результаты исследования Применяемый в КР Классификатор хирургических операций и манипуляций утвержден Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и Фонда обязательного медицинского страхования от 14.10.1997 № 223/34 на основе американского классификатора ICD-9-PCS. Классификатор включает в себя 2181 вид оперативных вмешательств, код каждой операции имеет четырехзначный номер. Первые две цифры указывают на принадлежность к основному разделу по анатомо-системному уровню, остальные две цифры представляют порядковый номер в перечисляемых операциях, допустимое расширение не более 99. При анализе структуры проведенных операций в базе данных с 2003 г. отмечено, что из более чем 2,5 млн выполненных операций свыше 850 тыс. относятся к категории «Другие операции на органе...», при этом для данных медицинских услуг коэффициент КЗГ при подобной формулировке не позволяет быть актуальным и надежным. Абсолютно разным по затратоемкости операциям присваивается один код, например КОД 01.39. Эндоскопическое удаление внутримозговой опухоли (высокозатратный метод) и биопсия участка головного мозга (малозатратный метод), прочие виды рассечения головного мозга кодировались одним названием операции. При аналитическом сравнении базы данных и классификатора хирургических операций и манипуляций выявлено 453 (21%) наименований операций, которые не кодируются в базу данных более 10 лет (рис. 1). Данный факт свидетельствует о невозможности проведения дальнейших шагов по оптимизации системы финансирования хирургических стационаров без разработки современного классификатора хирургических операций. Анализ вариантов классификаторов хирургических операций, применяемых в разных странах Нами проведен анализ следующих классификаторов: ICD-10-PCS, ACHI, NCSP, РНМУ. ICD-10-PCS - американский классификатор процедур, выполняемых в условиях стационара, внедренный в 1998 г. Коды ICD-10-PCS состоят из семи буквенно-цифровых символов. Каждый символ представляет определенный признак процедуры. ICD-10-PCS включает более 9200 хирургических манипуляций. ACHI - Австралийская классификация медицинских вмешательств, структурирована по системе тела человека, месту и типу вмешательства. Коды ACHI состоят из семи цифр, включает более 6200 медицинских вмешательств. Первые пять цифр - это номер позиции в программе оказания медицинских услуг (в Австралии). Расширение из двух цифр представляет конкретные вмешательства, включенные в этот пункт. NCSP - первая общая скандинавская классификация хирургических процедур, состоит из 15 основных разделов в соответствии с функционально-анатомической системой тела и четырех вспомогательных разделов, содержащих терапевтические и исследовательские процедуры, диагностические процедуры, связанные с хирургией. Описанные коды процедур Коды NCSP состоят из трех буквенных символов (позиции 1-3 кода) и двух числовых символов (позиции 5-6 кода). Содержит более 11 тыс. наименований хирургических процедур. РНМУ утверждена в Российской Федерации в 2017 г. 8 и подвергается ежегодному пересмотру. Номенклатура состоит из двух разделов. Раздел А - «Простые медицинские услуги» - построен по иерархической системе классификации и основан на анатомическом принципе. Каждая из перечисленных простых медицинских услуг может иметь законченное диагностическое или лечебное значение, что полностью соответствует формуле простой медицинской услуги различными способами/методиками выполнения услуги. В данном справочнике отражены 2780 услуг, которые отличаются полноценностью и простотой в изложении. Раздел В представляет собой построенную по иерархической системе классификацию сложных и комплексных медицинских услуг, применяемых при оказании медицинской помощи, содержит пять типовых разделов. Приводим пример кодирования открытой аппендэктомии в разных кодификаторах хирургических вмешательств (см. таблицу). Обсуждение На основе систематизации проведенного детального анализа применимости современных хирургических классификаторов оптимальным для применения в Кыргызской Республике определен российский классификатор «Номенклатура медицинских услуг». Номенклатура медицинских услуг является наиболее удобной в применении, не требует дополнительного языкового перевода и менее сложна для кодировки хирургических операций. В своей структуре содержит 2780 наименований оперативных вмешательств, максимально приближенных по характеристикам, выполняемых на современном этапе в Кыргызской Республике. Хирургическая операция или манипуляция российского классификатора «Номенклатура медицинских услуг» имеет законченное диагностическое или лечебное значение, что полностью соответствует формуле выполнения услуги, не требует дополнительного перевода, не содержит «балластных наименований». Отличительной особенностью является включение в систему кодировки нехирургических, но достаточно актуальных медицинских манипуляций, которые необходимо учитывать при определении коэффициентов затратоемкости в системе финансирования медицинских услуг. Заключение Министерство здравоохранения Кыргызской Республики продолжило работу по разработке классификатора хирургических вмешательств на основе Номенклатуры медицинских услуг Российской Федерации. В связи с проведенной работой Министерству здравоохранения Кыргызской Республики нами были предложены следующие рекомендации: -провести обновление справочника хирургических операций и манипуляций; -определить основой для нового справочника Номенклатуру медицинских услуг, применяемую в Российской Федерации; -рассмотреть вопрос дальнейшего продвижения разработки кодификатора медицинских услуг, не относящихся к хирургическим манипуляциям. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

М. Т. Калиев

Научно-производственное объединение «Профилактическая медицина»

А. С. Иманкулова

Кыргызская государственная медицинская академия имени И. К. Ахунбаева

Email: aselimankul@gmail.com

Г. А. Джумалиева

Кыргызская государственная медицинская академия имени И. К. Ахунбаева

М. Н. Азимжанова

Научно-производственное объединение «Профилактическая медицина»

Г. У. Толбашиева

Кыргызская государственная медицинская академия имени И. К. Ахунбаева

У. Т. Наралиев

Научно-производственное объединение «Профилактическая медицина»

Список литературы

Статистика