Полный текст

Введение Целевыми показателями Стратегии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ликвидации туберкулеза и Целей в области устойчивого развития (ЦУР) Организации Объединенных Наций (ООН) на период 2016-2035 гг. являются снижение смертности от туберкулеза на 90% и снижение заболеваемости на 80%. Несмотря на проводимые эффективные противотуберкулезные мероприятия в большинстве стран мира, туберкулез по-прежнему характеризуется тяжелым бременем заболевания, а нынешних темпов улучшения недостаточно для достижения общей цели ликвидации глобальной эпидемии туберкулеза. Основными причинами сложившейся ситуации в мире, в том числе в Европейском регионе, являются ВИЧ-инфекция и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза [1, 2]. В нашей стране, входящей в Европейский регион, туберкулез является актуальнейшей проблемой общественного здравоохранения. Особенностями эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России являются высокие уровни распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции, что обусловливает рост заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В настоящее время на фоне стабилизации и наметившейся тенденции к снижению показателей заболеваемости туберкулезом отмечается увеличение контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, среди впервые выявленных и среди умерших [3-5]. Приказом Минздрава РФ от 05.04.2019 № 199 «Об утверждении ведомственной целевой программы „Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями“» поставлена цель снижения заболеваемости туберкулезом к 2025 г. до 35 случаев на 100 тыс. населения. С целью совершенствования программных мероприятий по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом населения нашей страны необходимо достижение контроля над распространением заболевания среди населения с учетом региональных особенностей туберкулеза и ВИЧ-инфекции в субъектах РФ, уровня организации выявления туберкулеза среди населения и ресурсной обеспеченности противотуберкулезных учреждений [6-8]. Цель исследования - изучение эпидемиологических и медико-организационных аспектов распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в регионе с высокими уровнями заболеваемости по обеим инфекциям для определения приоритетных направлений профилактики и оказания медицинской помощи. Материалы и методы Для анализа показателей заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией использовались официальные отчетные формы (№ 33 «Сведения о больных туберкулезом», № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией») за 2000-2019 гг. по Иркутской области. С целью сравнительной оценки медико-социальной характеристики больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, проанализированы все случаи впервые выявленного заболевания в Иркутской области в 2008 г. (446 больных) и 2018 г. (609 больных) на основе «Карт персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией» (ф. № 263/у). Результаты исследования По данным официальной статистики, Сибирский федеральный округ (СФО) занимает лидирующие позиции по уровням заболеваемости туберкулезом, ВИЧ-инфекцией (табл. 1). Отмечены тенденция снижения заболеваемости туберкулезом и рост заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией. Соотношение показателей заболеваемости туберкулезом по РФ и ФО варьирует от 0,6 в Центральном ФО до 1,8 в СФО, соотношение показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией - от 0,3 в Северо-Кавказском ФО до 1,9 в СФО. Показатели заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в СФО превышают аналогичные почти в 2 раза, что свидетельствует о значительном вкладе в бремя заболевания туберкулезом субъектов СФО и их роли в дальнейшей динамике заболеваемости. ps202201.4htm00053.jpg Иркутская область входит в состав СФО и характеризуется высокими уровнями заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Первый случай сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза в Иркутской области зарегистрирован в 1999 г. В последующем происходило ежегодное удвоение числа больных с сочетанной патологией. Кумулятивное число больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области в 2019 г. составило 1392 человека, из них впервые выявленных - 592. Динамика показателей заболеваемости туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией представлена на рисунке. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Иркутской области превысила заболеваемость туберкулезом в 2012 г., заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, имеет тенденцию к стабилизации. С учетом того, что по мере перехода ВИЧ-инфекции из доклинических стадий в стадии СПИДа (в среднем через 7-8 лет) в неблагоприятных условиях развития обеих инфекций эпидемиологическая ситуация по туберкулезу меняется в сторону увеличения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в структуре впервые выявленных больных и среди контингентов. Так, за период 2010-2019 гг. в Иркутской области отмечен рост доли больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, среди впервые выявленных больных туберкулезом с 17 до 36,3%, среди контингентов больных туберкулезом - с 14 до 31,9%, среди пролеченных в противотуберкулезных стационарах - с 22,4 до 44,7%, среди умерших больных туберкулезом - с 37,6 до 72,4%. Контингенты больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, поддерживают высокий уровень летальности среди пролеченных больных. Так, в 2010 г. летальность составляла 9,8%, в 2019 г. - 11%. В структуре летальности больных туберкулезом в 2010 г. половину (50,2%) составляли больные с ВИЧ-инфекцией, а в 2019 г. - 72,7%. ps202201.4htm00055.jpg ps202201.4htm00057.jpg Увеличение в структуре контингентов доли больных с ВИЧ-инфекцией неблагоприятно влияет на исходы лечения больных туберкулезом и увеличивает финансовые расходы на стоимость законченного случая лечения больного туберкулезом. Так, в 2016 г. стоимость 1 койко-дня при лечении впервые выявленного больного туберкулезом составляла 1147,18 руб., соответственно, полный курс лечения такого больного, исходя из продолжительности лечения в 60 дней, составил 68 830,77 руб. (табл. 2). При лечении пациентов с ВИЧ-инфекцией стоимость 1 койко-дня была в 4,8 раза выше, что привело к увеличению стоимости законченного случая лечения до 654 595,14 руб. Таким образом, стоимость лечения пациента с впервые выявленным туберкулезом в 10 раз ниже таковой при туберкулезе, сочетанном с ВИЧ-инфекцией. Проведенная сравнительная оценка медико-социальной характеристики больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, впервые выявленных в 2008 и 2018 гг. установила следующие статистически значимые (p≤0,05) изменения за изучаемые периоды. Отмечено увеличение в структуре впервые выявленных больных с сочетанной патологией доли возрастной категории 30-39 лет с 28,2% в 2008 г. до 57,8% в 2018 г., 40-49 лет - с 12,8 до 28,8% соответственно и снижение доли лиц в возрасте 20-29 лет с 49,4 до 8,75%. Изменилась клиническая картина впервые выявленного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в сторону увеличения диссеминированного туберкулеза с 18,8 до 27,7%, генерализованного - с 1 до 2,25%, внелегочных форм - с 3 до 12,8%, туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью - с 5,9 до 15,8%. По-прежнему большинство больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, были выявлены на фоне имеющегося заболевания ВИЧ-инфекцией (в 2008 г. - 91,6%, 2018 г. - 81,3%) и на поздних ее стадиях (в 2008 г. - 88,5%, 2018 г. - 94,0%). Социально-профессиональная структура больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, не претерпела значительных изменений и характеризуется преобладанием доли неработающего населения как в 2008 г. (75,5%), так и в 2018 г. (86,3%). Увеличилась доля выявленных больных при проведении плановых флюорографических обследований с 25,2% в 2008 г. до 44,5% в 2018 г., что свидетельствует о повышении эффективности противотуберкулезных мероприятий среди контингентов больных ВИЧ-инфекцией. ps202201.4htm00059.jpg Организация медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области предусматривает систему межведомственного взаимодействия противотуберкулезной службы и СПИД-центра по вопросам профилактики, мониторинга, диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Показатели эффективности противотуберкулезных мероприятий среди контингентов больных ВИЧ-инфекцией за 2010-2019 гг. представлены в табл. 3. С момента организации противотуберкулезных мероприятий среди контингента больных ВИЧ-инфекцией показатели их эффективности имеют положительную динамику. Необходимо сохранить данную тенденцию эффективности противотуберкулезных мероприятий с одновременным повышением раннего выявления ВИЧ-инфекции и приверженности диспансерному наблюдению и лечению. Заключение Стабилизация эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ не носит устойчивого характера прежде всего в связи с высокими уровнями заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в частности в СФО. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, является одним из факторов, определяющих дальнейшее развитие и динамику эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Отмечен сдвиг заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в сторону увеличения возраста как у лиц с впервые диагностированной ВИЧ-инфекцией, так и у всего накопленного контингента больных с ВИЧ-инфекцией. Отмечен положительный опыт противотуберкулезных мероприятий среди контингентов больных с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете, что свидетельствует о резервах повышения качества медицинской помощи среди больных. Снижение заболеваемости туберкулезом, снижение количества больных при имеющихся ресурсах противотуберкулезных учреждений обусловливают оптимизацию противотуберкулезной службы с определением резерва повышения эффективности и качества медицинской помощи больным туберкулезом, в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией. В сложившихся эпидемиологических условиях, с учетом особенностей распространения сочетанной патологии на территории с высокими уровнями заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, приоритетными направлениями совершенствования мероприятий по повышению эффективности борьбы с туберкулезом должны быть: -мероприятия по раннему выявлению ВИЧ-инфекции среди населения, повышению охвата диспансерным наблюдением и приверженности лечению больных ВИЧ-инфекцией; -мероприятия по снижению инфицированности населения туберкулезом, включающие раннее выявление, охват дезинфекцией очагов, химиопрофилактику контактов, снижение числа случаев отрывов от лечения, решение вопроса о принудительном лечении в условиях учреждений закрытого типа, повышение роли контролируемого лечения больных; -межведомственное взаимодействие заинтересованных служб по вопросам мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, оказания медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Повышение эффективности вышеуказанных мероприятий возможно лишь при комплексном и одновременном характере их реализации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Г. М. Гайдаров

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Н. С. Апханова

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: hns.baikal@mail.ru

Н. Ю. Алексеева

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Т. И. Алексеевская

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Е. В. Душина

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Список литературы

Статистика