Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot83210.32687/0869-866X-2022-30-1-97-101Научная статьяТЕНДЕНЦИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА, СОЧЕТАННОГО С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ СИБИРСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГАГайдаровГ. М.-АпхановаН. С.hns.baikal@mail.ruАлексееваН. Ю.-АлексеевскаяТ. И.-ДушинаЕ. В.-ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России150220223019710117022022Copyright © 2022, АО "Шико"2022Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу в РФ характеризуется стабилизацией и снижением показателей заболеваемости с одновременным ростом числа случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в структуре впервые выявленных и контингентов больных туберкулезом. Показатели заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в Сибирском федеральном округе превышают аналогичные почти в 2 раза, что свидетельствует о значительном вкладе в бремя заболевания туберкулезом субъектов округа и их роли в дальнейшей динамике заболеваемости. Отмечен сдвиг заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в сторону увеличения возраста как у лиц с впервые диагностированной ВИЧ-инфекцией, так и у всего накопленного контингента больных с ВИЧ-инфекцией. Положительная динамика показателей эффективности противотуберкулезных мероприятий среди контингентов больных с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете, свидетельствует о резервах повышения качества медицинской помощи. Приоритетными направлениями совершенствования программных мероприятий по достижению контроля над распространением туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, являются раннее выявление и повышение приверженности к диспансерному наблюдению больных с ВИЧ-инфекцией, снижение инфицированности населения туберкулезом и повышение эффективности лечения больных туберкулезом.tuberculosisHIV infectioneffectivenessmedical carepatientHIV infectionтуберкулезВИЧ-инфекцияэффективность медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекциейВведение Целевыми показателями Стратегии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ликвидации туберкулеза и Целей в области устойчивого развития (ЦУР) Организации Объединенных Наций (ООН) на период 2016-2035 гг. являются снижение смертности от туберкулеза на 90% и снижение заболеваемости на 80%. Несмотря на проводимые эффективные противотуберкулезные мероприятия в большинстве стран мира, туберкулез по-прежнему характеризуется тяжелым бременем заболевания, а нынешних темпов улучшения недостаточно для достижения общей цели ликвидации глобальной эпидемии туберкулеза. Основными причинами сложившейся ситуации в мире, в том числе в Европейском регионе, являются ВИЧ-инфекция и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза [1, 2]. В нашей стране, входящей в Европейский регион, туберкулез является актуальнейшей проблемой общественного здравоохранения. Особенностями эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России являются высокие уровни распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции, что обусловливает рост заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В настоящее время на фоне стабилизации и наметившейся тенденции к снижению показателей заболеваемости туберкулезом отмечается увеличение контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, среди впервые выявленных и среди умерших [3-5]. Приказом Минздрава РФ от 05.04.2019 № 199 «Об утверждении ведомственной целевой программы „Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями“» поставлена цель снижения заболеваемости туберкулезом к 2025 г. до 35 случаев на 100 тыс. населения. С целью совершенствования программных мероприятий по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом населения нашей страны необходимо достижение контроля над распространением заболевания среди населения с учетом региональных особенностей туберкулеза и ВИЧ-инфекции в субъектах РФ, уровня организации выявления туберкулеза среди населения и ресурсной обеспеченности противотуберкулезных учреждений [6-8]. Цель исследования - изучение эпидемиологических и медико-организационных аспектов распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в регионе с высокими уровнями заболеваемости по обеим инфекциям для определения приоритетных направлений профилактики и оказания медицинской помощи. Материалы и методы Для анализа показателей заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией использовались официальные отчетные формы (№ 33 «Сведения о больных туберкулезом», № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией») за 2000-2019 гг. по Иркутской области. С целью сравнительной оценки медико-социальной характеристики больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, проанализированы все случаи впервые выявленного заболевания в Иркутской области в 2008 г. (446 больных) и 2018 г. (609 больных) на основе «Карт персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией» (ф. № 263/у). Результаты исследования По данным официальной статистики, Сибирский федеральный округ (СФО) занимает лидирующие позиции по уровням заболеваемости туберкулезом, ВИЧ-инфекцией (табл. 1). Отмечены тенденция снижения заболеваемости туберкулезом и рост заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией. Соотношение показателей заболеваемости туберкулезом по РФ и ФО варьирует от 0,6 в Центральном ФО до 1,8 в СФО, соотношение показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией - от 0,3 в Северо-Кавказском ФО до 1,9 в СФО. Показатели заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в СФО превышают аналогичные почти в 2 раза, что свидетельствует о значительном вкладе в бремя заболевания туберкулезом субъектов СФО и их роли в дальнейшей динамике заболеваемости. ps202201.4htm00053.jpg Иркутская область входит в состав СФО и характеризуется высокими уровнями заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Первый случай сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза в Иркутской области зарегистрирован в 1999 г. В последующем происходило ежегодное удвоение числа больных с сочетанной патологией. Кумулятивное число больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области в 2019 г. составило 1392 человека, из них впервые выявленных - 592. Динамика показателей заболеваемости туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией представлена на рисунке. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Иркутской области превысила заболеваемость туберкулезом в 2012 г., заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, имеет тенденцию к стабилизации. С учетом того, что по мере перехода ВИЧ-инфекции из доклинических стадий в стадии СПИДа (в среднем через 7-8 лет) в неблагоприятных условиях развития обеих инфекций эпидемиологическая ситуация по туберкулезу меняется в сторону увеличения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в структуре впервые выявленных больных и среди контингентов. Так, за период 2010-2019 гг. в Иркутской области отмечен рост доли больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, среди впервые выявленных больных туберкулезом с 17 до 36,3%, среди контингентов больных туберкулезом - с 14 до 31,9%, среди пролеченных в противотуберкулезных стационарах - с 22,4 до 44,7%, среди умерших больных туберкулезом - с 37,6 до 72,4%. Контингенты больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, поддерживают высокий уровень летальности среди пролеченных больных. Так, в 2010 г. летальность составляла 9,8%, в 2019 г. - 11%. В структуре летальности больных туберкулезом в 2010 г. половину (50,2%) составляли больные с ВИЧ-инфекцией, а в 2019 г. - 72,7%. ps202201.4htm00055.jpg ps202201.4htm00057.jpg Увеличение в структуре контингентов доли больных с ВИЧ-инфекцией неблагоприятно влияет на исходы лечения больных туберкулезом и увеличивает финансовые расходы на стоимость законченного случая лечения больного туберкулезом. Так, в 2016 г. стоимость 1 койко-дня при лечении впервые выявленного больного туберкулезом составляла 1147,18 руб., соответственно, полный курс лечения такого больного, исходя из продолжительности лечения в 60 дней, составил 68 830,77 руб. (табл. 2). При лечении пациентов с ВИЧ-инфекцией стоимость 1 койко-дня была в 4,8 раза выше, что привело к увеличению стоимости законченного случая лечения до 654 595,14 руб. Таким образом, стоимость лечения пациента с впервые выявленным туберкулезом в 10 раз ниже таковой при туберкулезе, сочетанном с ВИЧ-инфекцией. Проведенная сравнительная оценка медико-социальной характеристики больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, впервые выявленных в 2008 и 2018 гг. установила следующие статистически значимые (p≤0,05) изменения за изучаемые периоды. Отмечено увеличение в структуре впервые выявленных больных с сочетанной патологией доли возрастной категории 30-39 лет с 28,2% в 2008 г. до 57,8% в 2018 г., 40-49 лет - с 12,8 до 28,8% соответственно и снижение доли лиц в возрасте 20-29 лет с 49,4 до 8,75%. Изменилась клиническая картина впервые выявленного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в сторону увеличения диссеминированного туберкулеза с 18,8 до 27,7%, генерализованного - с 1 до 2,25%, внелегочных форм - с 3 до 12,8%, туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью - с 5,9 до 15,8%. По-прежнему большинство больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, были выявлены на фоне имеющегося заболевания ВИЧ-инфекцией (в 2008 г. - 91,6%, 2018 г. - 81,3%) и на поздних ее стадиях (в 2008 г. - 88,5%, 2018 г. - 94,0%). Социально-профессиональная структура больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, не претерпела значительных изменений и характеризуется преобладанием доли неработающего населения как в 2008 г. (75,5%), так и в 2018 г. (86,3%). Увеличилась доля выявленных больных при проведении плановых флюорографических обследований с 25,2% в 2008 г. до 44,5% в 2018 г., что свидетельствует о повышении эффективности противотуберкулезных мероприятий среди контингентов больных ВИЧ-инфекцией. ps202201.4htm00059.jpg Организация медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области предусматривает систему межведомственного взаимодействия противотуберкулезной службы и СПИД-центра по вопросам профилактики, мониторинга, диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Показатели эффективности противотуберкулезных мероприятий среди контингентов больных ВИЧ-инфекцией за 2010-2019 гг. представлены в табл. 3. С момента организации противотуберкулезных мероприятий среди контингента больных ВИЧ-инфекцией показатели их эффективности имеют положительную динамику. Необходимо сохранить данную тенденцию эффективности противотуберкулезных мероприятий с одновременным повышением раннего выявления ВИЧ-инфекции и приверженности диспансерному наблюдению и лечению. Заключение Стабилизация эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ не носит устойчивого характера прежде всего в связи с высокими уровнями заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в частности в СФО. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, является одним из факторов, определяющих дальнейшее развитие и динамику эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Отмечен сдвиг заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в сторону увеличения возраста как у лиц с впервые диагностированной ВИЧ-инфекцией, так и у всего накопленного контингента больных с ВИЧ-инфекцией. Отмечен положительный опыт противотуберкулезных мероприятий среди контингентов больных с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете, что свидетельствует о резервах повышения качества медицинской помощи среди больных. Снижение заболеваемости туберкулезом, снижение количества больных при имеющихся ресурсах противотуберкулезных учреждений обусловливают оптимизацию противотуберкулезной службы с определением резерва повышения эффективности и качества медицинской помощи больным туберкулезом, в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией. В сложившихся эпидемиологических условиях, с учетом особенностей распространения сочетанной патологии на территории с высокими уровнями заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, приоритетными направлениями совершенствования мероприятий по повышению эффективности борьбы с туберкулезом должны быть: -мероприятия по раннему выявлению ВИЧ-инфекции среди населения, повышению охвата диспансерным наблюдением и приверженности лечению больных ВИЧ-инфекцией; -мероприятия по снижению инфицированности населения туберкулезом, включающие раннее выявление, охват дезинфекцией очагов, химиопрофилактику контактов, снижение числа случаев отрывов от лечения, решение вопроса о принудительном лечении в условиях учреждений закрытого типа, повышение роли контролируемого лечения больных; -межведомственное взаимодействие заинтересованных служб по вопросам мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, оказания медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Повышение эффективности вышеуказанных мероприятий возможно лишь при комплексном и одновременном характере их реализации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Мишин В. Ю., Мишина А. В., Левченко М. В. Сочетанные инфекции. Туберкулез и ВИЧ-инфекция. Consilium Medicum. 2017;19(11):59-63. doi: 10.26442/2075-1753_19.11.59-632.Реализация стратегии ликвидации туберкулеза: основные положения [Implementingtheend TB strategy: theessentials]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.3.Гайдаров Г. М., Хантаева Н. С., Гашенко А. В. Совершенствование организации раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Иркутск: НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН; 2010. 130 с.4.Ревякина О. В., Филиппова О. П., Фелькер И. Г, Павленок И. В., Нарышкина С. Л., Чередниченко А. Г. Туберкулез в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах. Информационно-аналитический обзор. Иркутск: ННИИТ; 2020. 99 с.5.Цыбикова Э. Б., Сон И. М., Владимиров А. В. Смертность от туберкулеза и ВИЧ-инфекции в России. Туберкулез и болезни легких. 2020;98(6):15-21.6.Михайлова Ю. В., Нечаева О. Б., Шикина И. Б. Михайлов А. Ю. Ресурсы медицинских организаций России, оказывающих помощь при инфекционных социально значимых заболеваниях. Туберкулез и болезни легких. 2019;97(6):8-14.7.Нечаева О. Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России. Туберкулез и болезни легких. 2018;96(8):15-24. doi: 10.21292/2075-1230-2018-96-8-15-248.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 апреля 2019 г. № 199 «Об утверждении ведомственной целевой программы.,Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями“». Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72127892