Полный текст

Введение Распространение новой коронавирусной инфекции привело к росту смертности, более выраженному среди старших возрастных групп населения, которые относятся к группе риска повышенной смертности [1]. По данным китайских исследователей, летальность при COVID-19 среди всех пациентов составляет 2,3%, среди пациентов в возрасте от 70 до 79 лет - 8% и среди пациентов старше 80 лет - 14,5% [2]. Риск смерти от COVID-19 существенно возрастает при наличии у инфицированных заболеваний эндокринной системы [3], поскольку выявлена прямая взаимосвязь между патогенезом коронавирусных инфекций и метаболическими и эндокринными процессами [4]. Так, китайские исследователи показали, что общая смертность составила 2,3%, а среди больных диабетом - 7,3% [5]. Уже для первой эпидемической волны в Москве был показан существенный рост смертности от сахарного диабета типа 2 и ожирения [6]. Возникает вопрос, как влияет этот фактор риска на смертность населения, относящегося и не относящегося к группе риска по возрасту. Целью исследования было определение различий в закономерностях изменения структуры смертности от болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) на фоне пандемии COVID-19 среди лиц трудоспособного возраста и старше. Материалы и методы Проанализирована информация базы данных РФС-ЕМИАС г. Москвы о лицах трудоспособного возраста и старше, умерших от причин IV класса МКБ-10 «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» (E00-E90) в период 2019-2021 гг. Анализировалось изменение вклада отдельных заболеваний в структуру причин смерти в 2019 г., 2020 г. и 2021 г. (до 15 июня). Рассчитывалась частота указания эндокринных заболеваний во второй части медицинского свидетельства о смерти (далее - «сопутствующие» заболевания) в случае смерти от COVID-19 в 2020 и 2021 гг. Проводилось сравнение закономерностей изменения структуры причин смерти среди москвичей трудоспособного возраста (группа 1) и старше трудоспособного возраста (группа 2). Сравнение долей отдельных причин в разные годы проводилось по четырехпольным таблицам с использованием критерия χ2. Результаты исследования Причины IV класса МКБ-10 «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» (E00-E90) составляли в 2019 г. 0,84% всех причин смерти москвичей трудоспособного возраста (группа 1) и 0,50% москвичей старше трудоспособного возраста (группа 2), в 2020 г. эти доли увеличились до 1 и 1,2% соответственно, а в первой половине 2021 г. они составили 1,4 и 0,6%. Среди умерших от причин IV класса в Москве доля лиц старше трудоспособного возраста составляла 68,9% в 2019 г., 82,6% в 2020 г. и 65,6% в первой половине 2021 г. Число случаев смерти от болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ в 2020 г. увеличилось в 1,5 раза в группе 1 и в 3,1 раза в группе 2, а количество умерших в первой половине 2021 г. составило 60,5% в группе 1 и лишь 24,3% в группе 2 от количества умерших в 2020 г. Если же рассматривать сумму умерших от COVID-19 лиц с анализируемыми заболеваниями и умерших от эндокринных заболеваний, расстройств питания и нарушения обмена веществ, то их доля в первой половине 2021 г. составила 72,1% в группе 1 и 79,3% в группе 2 от аналогичной суммы 2020 г. При смерти от причин IV класса сопутствующие заболевания в 2020 г. указывались в 32,9% случаев в группе 1 и в 37,1% случаев в группе 2, при этом COVID-19 как сопутствующее заболевание указывался в 12,8 и 4,8% соответственно. В 2021 г. сопутствующие заболевания стали чаще указываться в группе 1 (39,3%) и реже в группе 2 (28,5%). Среди сопутствующих заболеваний COVID-19 ни разу не упоминался в группе 2 и лишь один раз отмечен в группе 1. ps202106.4htm00001.jpg В ходе развития пандемии вклад болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ в структуру причин смерти лиц трудоспособного возраста и старше менялся. Структура причин IV класса в сравниваемых группах различна, закономерности ее изменения в период пандемии также различны (табл. 1). В группе 1 вклад сахарного диабета всех форм, увеличившись в 2020 г., снизился в 2021 г. Во второй группе такая динамика не наблюдается для других форм диабета (куда входят неопределенные варианты), в 2021 г. их доля существенно выросла (p<0,05). Вклад ожирения в структуру смертности снизился в период пандемии в группе 1, а в группе 2, снизившись в 2020 г., он увеличился в 2021 г. Аналогичная картина наблюдается для амилоидоза у мужчин. В обеих группах в 2021 г. значительно выросла доля полигландулярной дисфункции (E31), ставшей в 2021 г. ведущей причиной эндокринологической смертности среди населения трудоспособного возраста. В 2019 г. в Москве не было случаев смерти от этой причины. В группе 1 вклад остальных заболеваний анализируемого класса снизился в период пандемии, а во второй группе он увеличился в 2021 г. (p<0,05). В случае смерти от COVID-19 сопутствующие заболевания во второй части медицинского свидетельства о смерти на втором году пандемии стали указываться чаще (табл. 2). Частота сопряжений COVID-19 с эндокринными заболеваниями, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ увеличилась в обеих группах. В обеих группах основной вклад в структуру сопутствующих эндокринных заболеваний вносит сахарный диабет типа 2. Если в качестве первоначальной причины смерти в 2021 г. его доля в структуре причин снизилась, то в качестве сопутствующего заболевания при смерти от COVID-19 выросла. Снизился в обеих группах вклад сахарного диабета типа 1 как первоначальной и как сопутствующей причины. Обсуждение ps202106.4htm00003.jpg Смертность от новой коронавирусной инфекции выше среди старших возрастных групп населения [7]. Этим объясняется большее, чем в группе 1, увеличение числа умерших от болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ среди населения в группе 2 в 2020 г. и, соответственно, увеличение числа лиц группы 2 среди умерших. Однако в 2021 г. доля лиц группы 2 вернулась к исходному уровню, при этом в структуре причин смерти лиц группы 1 выросла доля болезней IV класса, снизившись в группе 2. Это связано с двумя факторами. Во-первых, с ростом смертности более молодых лиц в 2021 г. из-за распространения штамма дельта. По мнению английских специалистов, дельта-вариант вируса SARS-CoV-2 обладает более высоким риском передачи вируса [8] и более высоким риском госпитализации прежде всего в молодых возрастных группах [9]. Во-вторых, с изменением подходов к кодированию причин смерти лиц, инфицированных коронавирусом, о чем свидетельствует увеличение частоты указания сопутствующих заболеваний при смерти от COVID-19 и снижение частоты указания инфицирования вирусом SARS-CoV-2 как сопутствующего заболевания. При сочетанности заболеваний специалисты чаще стали делать выбор в пользу острого инфекционного заболевания в качестве первоначальной причины смерти, как это предусмотрено правилами МКБ. Отсутствие различий в частоте заболеваний щитовидной железы в разные годы и между сравниваемыми группами согласуется с результатами клинических наблюдений. На данный момент нет данных, свидетельствующих о том, что пациенты с болезнями щитовидной железы подвержены более высокому риску COVID-19 [10, 11]. Рост смертности лиц группы 2 определяется преимущественно сахарным диабетом типа 2, наиболее часто встречающимся как сопутствующее заболевание в обеих группах при смерти от COVID-19. Было установленно, что сахарный диабет типа 2 существенно повышает риск смерти от инфицирования вирусом SARS-CoV-2 [2, 12]. По мнению исследователей, сахарный диабет типа 2 является основным, не зависящим от возраста фактором риска тяжести COVID-19 [13], по нашим данным, преимущественно у лиц пенсионного возраста. Такое различие можно объяснить двумя факторами. Во-первых, у пожилых пациентов с диабетом типа 2 часто возникали проблемы с поддержанием уровня глюкозы и без отягощения инфекционными заболеваниями в силу более низкого когнитивного резерва, низкой пластичности, пониженной физической активности и невозможности соблюдения фиксированного режима питания [14]. Во-вторых, сказывается высокая уязвимость пациентов в отношении инфицирования: низкое количество лимфоцитов (часто сопровождающее пожилой возраст при инфекции и недостаточном питании) является предиктором неблагоприятного исхода при COVID-19 [1]. Кроме того, процесс старения сопровождается истощением внутренних ресурсов организма, почему его и рассматривают как мультифакторное заболевание [15]. Частота сахарного диабета типа 1 как сопутствующего заболевания уменьшилась, а как первоначальной причины смерти увеличилась среди женщин группы 1. На этом фоне рост доли диабета неопределенного типа в группе 2 при ее снижении в группе 1 свидетельствует о том, что качество диагностики причин смерти лиц старших возрастных групп улучшилось незначительно. Ранее было показано, что качество учета причин смерти населения старше трудоспособного возраста неудовлетворительно [16]. Качество кодирования причин смерти от сахарного диабета в Москве также нуждалось в улучшении [17]. О различном подходе к соблюдению правил кодирования причин смерти у лиц разного возраста свидетельствует также смертность от ожирения. В группе 1 потери от него снизились, но частота его указания как сопутствующей причины выросла в 2021 г. Подход, когда эндокринные заболевания указываются как неблагоприятные сопутствующие заболевания у пациентов с COVID-19, является корректным учетом острой инфекционной смертности, однако в группе 2 частота указания ожирения как сопутствующей причины не изменилась при снижении смертности от него, при том что люди с ожирением подвергаются большему риску смерти из-за COVID-19 [18], поскольку существует четкая связь между ожирением и хроническим воспалением, которое может изменять врожденные и адаптивные иммунные ответы, делая иммунную систему более уязвимой для инфекций [19]. При корректном кодировании в группе 2 частота указания ожирения как сопутствующей причины при смерти от COVID-19 в 2021 г. должна была бы вырасти, а частота указания его как первоначальной причины смерти вырасти не должна была. В обеих группах населения в 2021 г. наблюдается рост смертности от полигландулярной дисфункции, более выраженный в группе 1. Показано, что заражение вирусом SARS-CoV-2 может вызвать хроническую аутоиммунную эндокринную дисфункцию [20], однако как сопутствующая причина смерти это заболевание практически не встречается. По-видимому, неблагоприятный прогноз смертности лиц с полигландулярной дисфункцией связан с последствиями перенесенного COVID-19, что объясняет различие в частоте этой причины смерти у лиц разного возраста с учетом меньшего внимания к обследованию пожилых лиц. Следует отметить, что из-за огромной загруженности медицинского персонала амбулаторно-поликлинического звена в период пандемии и исходно пониженного внимания к лицам пожилого и старческого возраста, из-за низкой настойчивости пожилых в вызове врача на дом в этот период, сниженной в ряде случаев когнитивной способности пожилых и невозможности оценить свое состояние, что может сопровождаться смертью на дому, посмертное обследование для диагностики причин смерти лиц старших возрастных групп может проводиться поверхностно. Следует подчеркнуть, что еще в Концепции демографической политики РФ на период до 2025 г. была предусмотрена разработка мер по сохранению здоровья и продлению трудоспособного периода жизни пожилых людей [21], была разработана «Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года» [22]. Однако в текущих нормативных документах, касающихся интересов граждан старшего поколения, даже не поставлена задача по решению проблемы отсутствия системы социально-психологических знаний о группе пожилых людей [23]. До начала пандемии в обществе не начал формироваться настрой на изменение отношения к пожилым не как к «балласту» общества, а как к необходимой составляющей, обеспечивающей его социальное развитие. До широкого внедрения методов сохранения здоровья пожилых дело не дошло. Неготовность учитывать интересы пожилых не позволила эффективно противодействовать фатальному влиянию новой коронавирусной инфекции на эту группу риска. Заключение Полученные результаты позволяют предположить, что инфицирование вирусом SARS-CoV-2 пагубно влияет на развитие патологического процесса при болезнях эндокринной системы независимо от возраста, а возраст сказывается на распространении эндокринных заболеваний и степени устойчивости к развитию непосредственно инфекционного процесса. Различия в закономерностях изменения структуры причин смерти населения трудоспособного возраста и старше связаны с низким качеством диагностики причин смерти у лиц старших возрастных групп. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Т. П. Сабгайда

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России; ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: tsabgaida@mail.ru

А. Н. Эделева

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Н. А. Тарасов

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Список литературы

Статистика