Полный текст

Введение Глобальное распространение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) стало испытанием для систем здравоохранения всех стран. Существенное число стран и регионов столкнулись с серьезными перегрузками системы: дефицитом медицинского оборудования, отсутствием инструментов и расходных материалов, острой нехваткой медицинских работников и т. д. [1, 2]. Потребовались кардинальные структурные изменения, активизация всех кадровых ресурсов для своевременной диагностики, лечения и сдерживания распространения заболевания. Оказавшись на передовой борьбы с коронавирусной инфекцией, медицинские работники были вынуждены прикладывать гораздо больше усилий для выполнения своей работы. Предпринятые Правительством РФ меры по организации условий для своевременной и качественной медицинской помощи населению 10 предопределили новый характер труда: работу в «красных зонах», соблюдение дополнительных санитарно-гигиенических условий, экстренное освоение новых знаний и навыков и т. д. Для обеспечения помощью больных COVID-19 медицинские работники были вынуждены работать в условиях экстремальной нагрузки и повышенной угрозы заражения [3]. Исследователи отмечают, что указанные условия повышают риск профессионального выгорания, проблем с психическим здоровьем, выражаемых в тревожности, депрессии, бессоннице и стрессе [4]. Все эти факторы на первых этапах пандемии способствовали снижению желания работать и возникновению мыслей об увольнении для многих медицинских работников [5]. «Пандемия COVID-19 напомнила нам о незаменимой роли работников здравоохранения в облегчении страданий и спасении жизней, - заявил Генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус. - Ни одна страна, больница или медицинское учреждение не смогут обеспечить безопасность пациентов, если не будет обеспечена безопасность медицинского персонала» [6]. В России для поддержки медицинских работников, работающих в условиях пандемии, был принят ряд постановлений, обеспечивающих стимулирующие выплаты работникам 11. Предпринимались меры поддержки сотрудников и на уровне отдельных регионов и организаций: оказывались спонсорская поддержка для обеспечения питания и условий проживания медицинских сотрудников, информационное, методическое и моральное содействие, обеспечивался транспорт. Однако борьба с пандемией продолжается. Накапливается усталость медицинских работников, ряд способов поддержки либо не доходит до них, либо может оказаться малоэффективным. В связи с этим видится необходимой оценка текущего характера и условий труда, эмоционального состояния сотрудников и влияния данных параметров на лояльность сотрудников работе в своей организации как индикатора их вовлеченности в работу. Материалы и методы Исследование проведено с 21.10.2020 по 30.11.2020 в одном из многопрофильных стационаров города Москвы (ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»). Анкеты предложены всем работавшим во время исследования сотрудникам, на выбор в бумажной или электронной форме с учетом различных условий труда (работа в «красной зоне» и вне ее). Итоговая выборка исследования составила 595 сотрудников больницы - около четверти численности персонала больницы. В выборке были представлены врачебный персонал (21%), средний медицинский персонал (50%), младший персонал (15%), административно-управленческий персонал (14%). Большинство опрошенных имело стаж работы 10 и более лет (58%), 5-10 лет - 17%, 3-5 лет - 8%, 1-3 года - 12% и менее года - 5%. 26% участников опроса - сотрудники терапевтической службы, 19% - хирургической службы, 14% - службы родовспоможения (это наиболее многочисленные службы стационара). Была разработана авторская анкета, включавшая как вопросы, разработанные рабочей группой проекта, так и вопросы, предложенные в работах других авторов, в частности вопросы на определение лояльности в методологии Ф. Райхельда [7] и опросник эмоционального выгорания в методологии К.-Маслак 12 и С. Джексон. Для оценки уровня лояльности в рамках методологии Ф. Райдельда респондентам задавали вопрос о том, насколько они готовы порекомендовать свою организацию как место работы. На основании их ответов, согласно методике, сотрудники делятся на «промоутеров» (лояльных сотрудников), «критиков» (нелояльных сотрудников) и «нейтралов». Итоговый индекс синдрома выгорания и лояльности (eNPS) составляет разницу между долей «промоутеров» и критиков». Для оценки показателей «синдрома выгорания» была применена методика MBI (Maslach Burnout Inventory), адаптированная в НМИЦ психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева (2007) 13, в рамках которой респондентам предлагается оценить свое отношение к 22 высказываниям по шкале из 7 градаций. Итоговые оценки индексов психоэмоционального истощения, деперсонализации и редукции профессиональных достижений, а также комплексного индекса выгорания (перегорания) приведены согласно методике Н. Водопьяновой, Е. Старченковой [8]. Статистический анализ производился с помощью сравнения средних (t-критерий Стьюдента), долей признаков (z-тест) и анализа таблиц сопряженности, статистически значимыми признавались различия p < 0,05. Также проводился факторный анализ с проверкой меры КМО > 0,9 и критерия сферичности Бартлетта (p < 0,001). Результаты Изменение условий работы в пандемию (контекст работы) Для понимания состояния медицинских работников важно в первую очередь зафиксировать внутренний контекст работы больницы, изменения которого были вызваны пандемией. Рассмотрим некоторые существенные моменты на основе данных проведенного опроса. Перепрофилирование ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» на работу с больными с коронавирусной инфекцией сопровождалось процессами внутренней кадровой мобильности, которые затронули прежде всего медицинских работников терапевтической и хирургической служб. Сотрудники хирургических и ряда других подразделений были переведены в терапевтические подразделения по лечению инфицированных больных, а также в отделения реанимации (11% среди опрошенных). Ряд подразделений полностью поменяли профиль (24% респондентов оказались сотрудниками таких подразделений). Из опрошенных медицинских работников в режиме инфекционного стационара 64% работали преимущественно в «красной» зоне, 24% - в «зеленой», 12% - и там, и там. Немедицинский персонал работал в «красной» и «зеленой» зонах примерно в равном отношении (по 39 и 40% соответственно). Работа в «красной зоне» была связана с большими рисками заболеть коронавирусной инфекцией, эти сотрудники значимо чаще оказывались инфицированными (p < 0,05). В целом же почти половина работников жаловалась на ухудшение здоровья из-за пандемии (46%), и работники, переболевшие коронавирусной инфекцией, говорили об этом значимо чаще (p < 0,001). Наконец, смена графика работы в ходе пандемии затронула каждого второго медицинского (49%) и каждого четвертого немедицинского работника (27%) в выборке. В том числе в связи с этим 71% работников отмечали увеличение нагрузки в период работы в режиме инфекционного стационара, большая часть из них субъективно оценивала рост нагрузки от 50% и более. Чаще говорили о росте нагрузки сотрудники «красной зоны» (p < 0,001), только 20% из них сообщили, что нагрузка осталась такой же, как и прежде. В «зеленой зоне» таких была почти половина (48%) сотрудников. Часть нагрузки составляла «бумажная» работа. По мнению работников, в режиме инфекционного стационара такой работы было «очень много». Отмечалось, что ее даже больше, чем в обычном режиме: оценивая ее количество в обычное время, вариант «очень много» выбрали 15% сотрудников, в режиме инфекционного стационара - 35%. Значимой является разница в ответах медицинских и немедицинских работников, это справедливо как в отношении работы в обычном, так и в «инфекционном» режиме (в обоих случаях p < 0,001). Медицинские работники чаще всего говорили, что в обычное время «бумажной» работы много (44%), а в режиме инфекционного стационара - очень много (39%). В связи с организационными перестановками важно, что сотрудники «зеленой» зоны демонстрируют более позитивное отношение к работе 14 (t = 2,769; df = 453; p = 0,006). То же справедливо и в отношении сотрудников, чьи функциональные обязанности не изменились (t = 3,954; df = 413; p < 0,0001). Лояльность сотрудников Одной из результирующих переменных, в том числе предполагаемо опосредованной условиями работы, в исследовании являлась лояльность сотрудников. Значение eNPS для сотрудников больницы в среднем составило 24, что можно считать достаточно высоким показателем, если сравнивать его с допандемическими исследованиями в московском здравоохранении [9]. Наибольшую лояльность продемонстрировали врачи (eNPS = 37), наименьшую - младший медицинский персонал (eNPS = 12). Вторая из наименее лояльных групп персонала - медицинские сестры (eNPS = 19). Основные факторы, негативно и позитивно влияющие на лояльность, полученные при анализе ответа на открытый вопрос (о причинах данной оценки), приведены на рис. 1, 2. Мотивация сотрудников В исследовании были более подробно рассмотрены и мотивационные аспекты работы, которые предполагались также в качестве детерминант лояльности. Опрошенные работники в целом оценивают материальные аспекты работы (по пятибальной шкале) за период пандемии как «хорошие» (оценка «4» является самой распространенной во всех случаях). Значимой разницы в средних оценках аспектов между медицинскими и немедицинскими работниками выявлено не было (p > 0,05), за исключением оценки комфортности условий для сотрудников (t = 2,491; df = 542; p = 0,013). Нематериальные аспекты работы оценивались сотрудниками также как «хорошие». Тенденция более низких оценок среднего медицинского персонала сохранилась и для данных аспектов. Оценки материальных и нематериальных аспектов работы приведены на рис. 3 и 4 соответственно. Респондентам было предложено оценить, изменились ли условия работы в больнице по сравнению с тем, что было до пандемии, данный вопрос также рассматривался в контексте мотивации и факторов лояльности. Большинство опрошенных считают, что изменений в основных рассмотренных аспектах не произошло (дали ответ «без изменений» 47% опрошенных и более для каждого из аспектов). Из тех, кто считает, что изменения все-таки произошли, больше респондентов придерживалось мнения, что почти все стало лучше (на 5-11%). При этом количество тех, кто посчитал, что отношение пациентов и родственников к медицинским сотрудникам «стало лучше» и «стало хуже», примерно равно. Единственный параметр, по которому оценок «стало хуже» больше, - комфортность условий труда. «Критики» (методология eNPS) значимо чаще говорили об изменениях в различных аспектах худшую сторону (p < 0,001). Из предложенных стимулов наиболее важными для опрошенных работников в период пандемии были доплаты за работу в «красной зоне» (4,24 ± 0,979 из 5), их отметили 74% в среднем по больнице, и «поддержка со стороны семьи и близких» (4,23 ± 1,09 из 5), ее ощутили 83% сотрудников. Далее шло «трехразовое горячее питание (4,11 ± 1,117 из 5), которое получали 75% сотрудников, «сплочение с коллегами» (3,85 ± 1,15 из 5) ощутили 74% опрошенных, «осознание значимости своей работы, ее социальной значимости» (3,83 ± 1,219 из 5) ощутили 81% работников. Эмоциональное состояние Участников исследования также просили оценить другие аспекты эмоционального состояния во время работы в условиях пандемии. Выявлено, что немедицинский персонал реже переживал яркие позитивные или негативные эмоции (p < 0,001). Факторный анализ самоотчета об эмоциях, которые испытывали респонденты (оценка выраженности каждой эмоции из списка), помимо деления на негативные и позитивные эмоции, позволил выявить отдельную группу показателей, связанных с угрызениями совести (вина, стыд). Чем сильнее изменялись обязанности работника, тем с большей вероятностью он испытывал чувства вины и стыда (p < 0,001). Среди негативных последствий работы в пандемию чаще всего упоминались «эмоциональное истощение» и «хроническая усталость», с ними не сталкивались только 38 и 37% опрошенных соответственно. Медицинские работники значимо чаще отмечали (в сравнении с немедицинским персоналом) «значительные» и «максимальные» проявления описанных явлений (в обоих случаях p < 0,001) Предвосхищая это, в анкету был добавлен блок вопросов, посвященных эмоциональному выгоранию. Показатель профессионального выгорания сотрудников ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» в целом находился на среднем уровне (индекс синдрома выгорания равен 0,472). Изучение частных показателей профессионального выгорания (по Н. Водопьяновой, Е.-Старченковой) показало, что 27-38% сотрудников имели по ним высокий уровень выгорания. Обсуждение Исследование показало, что изменения в работе изученного стационара во время пандемии можно охарактеризовать как системные, например, кадровые перестановки и изменения в условиях труда затронули значительную часть сотрудников. В то же время результаты исследования свидетельствуют, что сохранение неизменного функционала является одним из факторов, позитивно повлиявших на эмоциональное состояние работников в период пандемии (сохранение привычных алгоритмов и режима работы является фактором, ассоциируемым с более высокими оценками различных аспектов эмоционального состояния сотрудников). И наоборот, более выраженное ощущение чувства вины и стыда у тех, чьи функциональные обязанности изменились, можно в том числе связать с общим чувством «некомпетентности», возникающим при исполнении незнакомых обязанностей. Оценка лояльности была одним из результирующих параметров исследования. В этой связи стоит отметить, что полученные результаты свидетельствуют о неизменности тенденций в данной области даже в ситуации пандемии. Например, меньшая лояльность медицинских сестер по сравнению с врачами и управленческими должностями является типичной для исследований (как минимум) в московском здравоохранении [9], что позволяет рассматривать ее не как характеристику ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», а как системный фактор для здравоохранения, обусловленный в целом более низким статусом сестринской профессии по сравнению с врачебной. Типична 15 и выявленная в исследовании определяющая для лояльности роль факторов, связанных с коллективом, в первую очередь хороший эмоциональный климат в коллективе. При этом, как показывают результаты исследования, данный фактор является во многом универсальным: он имеет определяющее значение для сотрудников вне зависимости от их социально-демографических характеристик, должности и подразделения, «зоны» работы в пандемию (p > 0,05). Типичны и негативные факторы лояльности, такие как недостатки материального стимулирования и высокая нагрузка. Указанные недостатки, являясь основными факторами нелояльности во всех медицинских организациях, вероятно, в большей мере обострились в период пандемии. Об этом свидетельствует, в частности, тот факт, что среди нелояльных сотрудников высокую психологическую и физическую нагрузку, тяжесть труда значимо чаще отмечали те, кто сменил подразделение (p = 0,035), и те, чье подразделение сменило профиль в период пандемии (p = 0,015). Следует отметить, что, по субъективной оценке сотрудников, объем медицинского документооборота в условиях пандемии COVID-19 вырос. Такая оценка может быть объяснена как реально возросшим объемом «бумажной работы», так и тем, что при работе в экстремальных условиях и возросшей нагрузке, связанной с лечением пациентов, даже прежний (или незначительно увеличенный) объем «бумажной» работы мог восприниматься как избыточный. В целом проблема большого количества «бумажной» работы нередко выявляется в исследованиях здравоохранения [9] и зачастую является трудно решаемой на уровне конкретной медицинской организации. Несмотря на это, в аналогичных ситуациях возможно проведение анализа отчетности, заполняемой медицинскими кадрами, и в случае выявления необязательных или устаревших форм документации - отказ от них. Снизить нагрузку также может дополнительная «автоматизация» документооборота (заполнения отчетных форм и документов). Результаты исследования говорят о том, что эмоциональное состояние сотрудников (изучение которого являлось важнейшим фокусом данной работы) оказывает выраженное влияние и на оценку ими условий труда. Например, нелояльные «критики» (по методологии eNPS) в целом гораздо чаще оценивали произошедшие в стационаре изменения как изменения в худшую сторону (p < 0,001). Прослеживается также зависимость между лояльностью и степенью выгорания сотрудников. Так, значения индекса синдрома выгорания по методике Н. Водопьяновой, Е. Старченковой выше 0,5 значимо чаще имеют «критики» и «нейтралы» (p < 0,001). Исследование позволило получить важные данные о состоянии медицинских сотрудников, работающих в экстремальных условиях пандемии. Ряд авторов сравнивает результаты опросов медиков, работающих с инфицированными пациентами, с результатами опроса тех, кто с ними не работал [10]. Аналогичные сравнения были проведены в рамках нашего исследования. Важнейший результат - в том, что в целом работники «зеленых» зон реже переживали яркие позитивные или негативные эмоции, чаще отвечали, что каких-то эмоций не испытывали в принципе. Реже других работников они ярко или максимально ярко испытывали на пике пандемии собранность, интерес и удивление, так как, по всей вероятности, при повышении нагрузки не сталкивались с новыми задачами, они также реже ощущали себя частью команды. Работа в «красной зоне», напротив, связана с прерыванием рутинных рабочих процессов, а также с более ярким проявлением всего спектра эмоций, в том числе позитивных (интерес, удивление, вдохновение, ощущение себя частью команды), что, вероятно, может иметь компенсаторный эффект и сглаживать негативные последствия от повышенных физических и эмоциональных нагрузок от работы в «красной зоне». Это может быть одной из причин такого высокого уровня лояльности (несмотря на общую ситуацию и нагрузку) персонала, полученную в исследовании. Существует риск, что рутинность рабочих процессов в сочетании с повышенной нагрузкой, более характерные для работников «зеленых» зон, в долгосрочной перспективе также могут приводить к негативным последствиям (отчуждение от своей трудовой деятельности, коллектива и др.). Необходима разработка отдельной стратегии по преодолению и предотвращению указанных негативных последствий. На основании этого системная работа по профилактике негативных эмоций должна выстраиваться с учетом вышеуказанных особенностей, раздельно для работников «зеленых» и «красных» зон. Заключение Приведенные данные дают обзорное представление о проведенном исследовании. В завершение следует отметить, что исследования медицинских работников, документирование реакции медицинского сообщества на ситуацию и предпринимаемые меры в пандемию важны в контексте улучшения политики в области здравоохранения в экстремальных ситуациях в целях разработки эффективных алгоритмов работы со схожими ситуациями и в случае возможных следующих волн пандемии. Благодарность. Авторы выражают благодарность руководству ГКБ № 52, предоставившему возможность и оказавшему содействие в проведении исследования, в частности главному врачу М. А. Лысенко, заместителю главного врача по работе с сестринским персоналом Е. А. Соколовой, руководителю проектного офиса Е. С. Кудрявцевой, руководителю отдела по связям с общественностью М. В. Мурковой. Также авторы выражают благодарность К. И. Габову (во время проекта - старшему аналитику ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»), участвовавшему в первичном анализе данных исследования и обсуждении. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

И. В. Богдан

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: bogdaniv@zdrav.mos.ru

Н. Л. Маленкова

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы»

Е. С. Малышева

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»; ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы»

А. В. Праведников

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Е. А. Сирина

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы»

Д. П. Чистякова

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Список литературы

Статистика