Full Text

Введение Глобальное распространение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) стало испытанием для систем здравоохранения всех стран. Существенное число стран и регионов столкнулись с серьезными перегрузками системы: дефицитом медицинского оборудования, отсутствием инструментов и расходных материалов, острой нехваткой медицинских работников и т. д. [1, 2]. Потребовались кардинальные структурные изменения, активизация всех кадровых ресурсов для своевременной диагностики, лечения и сдерживания распространения заболевания. Оказавшись на передовой борьбы с коронавирусной инфекцией, медицинские работники были вынуждены прикладывать гораздо больше усилий для выполнения своей работы. Предпринятые Правительством РФ меры по организации условий для своевременной и качественной медицинской помощи населению 10 предопределили новый характер труда: работу в «красных зонах», соблюдение дополнительных санитарно-гигиенических условий, экстренное освоение новых знаний и навыков и т. д. Для обеспечения помощью больных COVID-19 медицинские работники были вынуждены работать в условиях экстремальной нагрузки и повышенной угрозы заражения [3]. Исследователи отмечают, что указанные условия повышают риск профессионального выгорания, проблем с психическим здоровьем, выражаемых в тревожности, депрессии, бессоннице и стрессе [4]. Все эти факторы на первых этапах пандемии способствовали снижению желания работать и возникновению мыслей об увольнении для многих медицинских работников [5]. «Пандемия COVID-19 напомнила нам о незаменимой роли работников здравоохранения в облегчении страданий и спасении жизней, - заявил Генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус. - Ни одна страна, больница или медицинское учреждение не смогут обеспечить безопасность пациентов, если не будет обеспечена безопасность медицинского персонала» [6]. В России для поддержки медицинских работников, работающих в условиях пандемии, был принят ряд постановлений, обеспечивающих стимулирующие выплаты работникам 11. Предпринимались меры поддержки сотрудников и на уровне отдельных регионов и организаций: оказывались спонсорская поддержка для обеспечения питания и условий проживания медицинских сотрудников, информационное, методическое и моральное содействие, обеспечивался транспорт. Однако борьба с пандемией продолжается. Накапливается усталость медицинских работников, ряд способов поддержки либо не доходит до них, либо может оказаться малоэффективным. В связи с этим видится необходимой оценка текущего характера и условий труда, эмоционального состояния сотрудников и влияния данных параметров на лояльность сотрудников работе в своей организации как индикатора их вовлеченности в работу. Материалы и методы Исследование проведено с 21.10.2020 по 30.11.2020 в одном из многопрофильных стационаров города Москвы (ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»). Анкеты предложены всем работавшим во время исследования сотрудникам, на выбор в бумажной или электронной форме с учетом различных условий труда (работа в «красной зоне» и вне ее). Итоговая выборка исследования составила 595 сотрудников больницы - около четверти численности персонала больницы. В выборке были представлены врачебный персонал (21%), средний медицинский персонал (50%), младший персонал (15%), административно-управленческий персонал (14%). Большинство опрошенных имело стаж работы 10 и более лет (58%), 5-10 лет - 17%, 3-5 лет - 8%, 1-3 года - 12% и менее года - 5%. 26% участников опроса - сотрудники терапевтической службы, 19% - хирургической службы, 14% - службы родовспоможения (это наиболее многочисленные службы стационара). Была разработана авторская анкета, включавшая как вопросы, разработанные рабочей группой проекта, так и вопросы, предложенные в работах других авторов, в частности вопросы на определение лояльности в методологии Ф. Райхельда [7] и опросник эмоционального выгорания в методологии К.-Маслак 12 и С. Джексон. Для оценки уровня лояльности в рамках методологии Ф. Райдельда респондентам задавали вопрос о том, насколько они готовы порекомендовать свою организацию как место работы. На основании их ответов, согласно методике, сотрудники делятся на «промоутеров» (лояльных сотрудников), «критиков» (нелояльных сотрудников) и «нейтралов». Итоговый индекс синдрома выгорания и лояльности (eNPS) составляет разницу между долей «промоутеров» и критиков». Для оценки показателей «синдрома выгорания» была применена методика MBI (Maslach Burnout Inventory), адаптированная в НМИЦ психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева (2007) 13, в рамках которой респондентам предлагается оценить свое отношение к 22 высказываниям по шкале из 7 градаций. Итоговые оценки индексов психоэмоционального истощения, деперсонализации и редукции профессиональных достижений, а также комплексного индекса выгорания (перегорания) приведены согласно методике Н. Водопьяновой, Е. Старченковой [8]. Статистический анализ производился с помощью сравнения средних (t-критерий Стьюдента), долей признаков (z-тест) и анализа таблиц сопряженности, статистически значимыми признавались различия p < 0,05. Также проводился факторный анализ с проверкой меры КМО > 0,9 и критерия сферичности Бартлетта (p < 0,001). Результаты Изменение условий работы в пандемию (контекст работы) Для понимания состояния медицинских работников важно в первую очередь зафиксировать внутренний контекст работы больницы, изменения которого были вызваны пандемией. Рассмотрим некоторые существенные моменты на основе данных проведенного опроса. Перепрофилирование ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» на работу с больными с коронавирусной инфекцией сопровождалось процессами внутренней кадровой мобильности, которые затронули прежде всего медицинских работников терапевтической и хирургической служб. Сотрудники хирургических и ряда других подразделений были переведены в терапевтические подразделения по лечению инфицированных больных, а также в отделения реанимации (11% среди опрошенных). Ряд подразделений полностью поменяли профиль (24% респондентов оказались сотрудниками таких подразделений). Из опрошенных медицинских работников в режиме инфекционного стационара 64% работали преимущественно в «красной» зоне, 24% - в «зеленой», 12% - и там, и там. Немедицинский персонал работал в «красной» и «зеленой» зонах примерно в равном отношении (по 39 и 40% соответственно). Работа в «красной зоне» была связана с большими рисками заболеть коронавирусной инфекцией, эти сотрудники значимо чаще оказывались инфицированными (p < 0,05). В целом же почти половина работников жаловалась на ухудшение здоровья из-за пандемии (46%), и работники, переболевшие коронавирусной инфекцией, говорили об этом значимо чаще (p < 0,001). Наконец, смена графика работы в ходе пандемии затронула каждого второго медицинского (49%) и каждого четвертого немедицинского работника (27%) в выборке. В том числе в связи с этим 71% работников отмечали увеличение нагрузки в период работы в режиме инфекционного стационара, большая часть из них субъективно оценивала рост нагрузки от 50% и более. Чаще говорили о росте нагрузки сотрудники «красной зоны» (p < 0,001), только 20% из них сообщили, что нагрузка осталась такой же, как и прежде. В «зеленой зоне» таких была почти половина (48%) сотрудников. Часть нагрузки составляла «бумажная» работа. По мнению работников, в режиме инфекционного стационара такой работы было «очень много». Отмечалось, что ее даже больше, чем в обычном режиме: оценивая ее количество в обычное время, вариант «очень много» выбрали 15% сотрудников, в режиме инфекционного стационара - 35%. Значимой является разница в ответах медицинских и немедицинских работников, это справедливо как в отношении работы в обычном, так и в «инфекционном» режиме (в обоих случаях p < 0,001). Медицинские работники чаще всего говорили, что в обычное время «бумажной» работы много (44%), а в режиме инфекционного стационара - очень много (39%). В связи с организационными перестановками важно, что сотрудники «зеленой» зоны демонстрируют более позитивное отношение к работе 14 (t = 2,769; df = 453; p = 0,006). То же справедливо и в отношении сотрудников, чьи функциональные обязанности не изменились (t = 3,954; df = 413; p < 0,0001). Лояльность сотрудников Одной из результирующих переменных, в том числе предполагаемо опосредованной условиями работы, в исследовании являлась лояльность сотрудников. Значение eNPS для сотрудников больницы в среднем составило 24, что можно считать достаточно высоким показателем, если сравнивать его с допандемическими исследованиями в московском здравоохранении [9]. Наибольшую лояльность продемонстрировали врачи (eNPS = 37), наименьшую - младший медицинский персонал (eNPS = 12). Вторая из наименее лояльных групп персонала - медицинские сестры (eNPS = 19). Основные факторы, негативно и позитивно влияющие на лояльность, полученные при анализе ответа на открытый вопрос (о причинах данной оценки), приведены на рис. 1, 2. Мотивация сотрудников В исследовании были более подробно рассмотрены и мотивационные аспекты работы, которые предполагались также в качестве детерминант лояльности. Опрошенные работники в целом оценивают материальные аспекты работы (по пятибальной шкале) за период пандемии как «хорошие» (оценка «4» является самой распространенной во всех случаях). Значимой разницы в средних оценках аспектов между медицинскими и немедицинскими работниками выявлено не было (p > 0,05), за исключением оценки комфортности условий для сотрудников (t = 2,491; df = 542; p = 0,013). Нематериальные аспекты работы оценивались сотрудниками также как «хорошие». Тенденция более низких оценок среднего медицинского персонала сохранилась и для данных аспектов. Оценки материальных и нематериальных аспектов работы приведены на рис. 3 и 4 соответственно. Респондентам было предложено оценить, изменились ли условия работы в больнице по сравнению с тем, что было до пандемии, данный вопрос также рассматривался в контексте мотивации и факторов лояльности. Большинство опрошенных считают, что изменений в основных рассмотренных аспектах не произошло (дали ответ «без изменений» 47% опрошенных и более для каждого из аспектов). Из тех, кто считает, что изменения все-таки произошли, больше респондентов придерживалось мнения, что почти все стало лучше (на 5-11%). При этом количество тех, кто посчитал, что отношение пациентов и родственников к медицинским сотрудникам «стало лучше» и «стало хуже», примерно равно. Единственный параметр, по которому оценок «стало хуже» больше, - комфортность условий труда. «Критики» (методология eNPS) значимо чаще говорили об изменениях в различных аспектах худшую сторону (p < 0,001). Из предложенных стимулов наиболее важными для опрошенных работников в период пандемии были доплаты за работу в «красной зоне» (4,24 ± 0,979 из 5), их отметили 74% в среднем по больнице, и «поддержка со стороны семьи и близких» (4,23 ± 1,09 из 5), ее ощутили 83% сотрудников. Далее шло «трехразовое горячее питание (4,11 ± 1,117 из 5), которое получали 75% сотрудников, «сплочение с коллегами» (3,85 ± 1,15 из 5) ощутили 74% опрошенных, «осознание значимости своей работы, ее социальной значимости» (3,83 ± 1,219 из 5) ощутили 81% работников. Эмоциональное состояние Участников исследования также просили оценить другие аспекты эмоционального состояния во время работы в условиях пандемии. Выявлено, что немедицинский персонал реже переживал яркие позитивные или негативные эмоции (p < 0,001). Факторный анализ самоотчета об эмоциях, которые испытывали респонденты (оценка выраженности каждой эмоции из списка), помимо деления на негативные и позитивные эмоции, позволил выявить отдельную группу показателей, связанных с угрызениями совести (вина, стыд). Чем сильнее изменялись обязанности работника, тем с большей вероятностью он испытывал чувства вины и стыда (p < 0,001). Среди негативных последствий работы в пандемию чаще всего упоминались «эмоциональное истощение» и «хроническая усталость», с ними не сталкивались только 38 и 37% опрошенных соответственно. Медицинские работники значимо чаще отмечали (в сравнении с немедицинским персоналом) «значительные» и «максимальные» проявления описанных явлений (в обоих случаях p < 0,001) Предвосхищая это, в анкету был добавлен блок вопросов, посвященных эмоциональному выгоранию. Показатель профессионального выгорания сотрудников ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» в целом находился на среднем уровне (индекс синдрома выгорания равен 0,472). Изучение частных показателей профессионального выгорания (по Н. Водопьяновой, Е.-Старченковой) показало, что 27-38% сотрудников имели по ним высокий уровень выгорания. Обсуждение Исследование показало, что изменения в работе изученного стационара во время пандемии можно охарактеризовать как системные, например, кадровые перестановки и изменения в условиях труда затронули значительную часть сотрудников. В то же время результаты исследования свидетельствуют, что сохранение неизменного функционала является одним из факторов, позитивно повлиявших на эмоциональное состояние работников в период пандемии (сохранение привычных алгоритмов и режима работы является фактором, ассоциируемым с более высокими оценками различных аспектов эмоционального состояния сотрудников). И наоборот, более выраженное ощущение чувства вины и стыда у тех, чьи функциональные обязанности изменились, можно в том числе связать с общим чувством «некомпетентности», возникающим при исполнении незнакомых обязанностей. Оценка лояльности была одним из результирующих параметров исследования. В этой связи стоит отметить, что полученные результаты свидетельствуют о неизменности тенденций в данной области даже в ситуации пандемии. Например, меньшая лояльность медицинских сестер по сравнению с врачами и управленческими должностями является типичной для исследований (как минимум) в московском здравоохранении [9], что позволяет рассматривать ее не как характеристику ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», а как системный фактор для здравоохранения, обусловленный в целом более низким статусом сестринской профессии по сравнению с врачебной. Типична 15 и выявленная в исследовании определяющая для лояльности роль факторов, связанных с коллективом, в первую очередь хороший эмоциональный климат в коллективе. При этом, как показывают результаты исследования, данный фактор является во многом универсальным: он имеет определяющее значение для сотрудников вне зависимости от их социально-демографических характеристик, должности и подразделения, «зоны» работы в пандемию (p > 0,05). Типичны и негативные факторы лояльности, такие как недостатки материального стимулирования и высокая нагрузка. Указанные недостатки, являясь основными факторами нелояльности во всех медицинских организациях, вероятно, в большей мере обострились в период пандемии. Об этом свидетельствует, в частности, тот факт, что среди нелояльных сотрудников высокую психологическую и физическую нагрузку, тяжесть труда значимо чаще отмечали те, кто сменил подразделение (p = 0,035), и те, чье подразделение сменило профиль в период пандемии (p = 0,015). Следует отметить, что, по субъективной оценке сотрудников, объем медицинского документооборота в условиях пандемии COVID-19 вырос. Такая оценка может быть объяснена как реально возросшим объемом «бумажной работы», так и тем, что при работе в экстремальных условиях и возросшей нагрузке, связанной с лечением пациентов, даже прежний (или незначительно увеличенный) объем «бумажной» работы мог восприниматься как избыточный. В целом проблема большого количества «бумажной» работы нередко выявляется в исследованиях здравоохранения [9] и зачастую является трудно решаемой на уровне конкретной медицинской организации. Несмотря на это, в аналогичных ситуациях возможно проведение анализа отчетности, заполняемой медицинскими кадрами, и в случае выявления необязательных или устаревших форм документации - отказ от них. Снизить нагрузку также может дополнительная «автоматизация» документооборота (заполнения отчетных форм и документов). Результаты исследования говорят о том, что эмоциональное состояние сотрудников (изучение которого являлось важнейшим фокусом данной работы) оказывает выраженное влияние и на оценку ими условий труда. Например, нелояльные «критики» (по методологии eNPS) в целом гораздо чаще оценивали произошедшие в стационаре изменения как изменения в худшую сторону (p < 0,001). Прослеживается также зависимость между лояльностью и степенью выгорания сотрудников. Так, значения индекса синдрома выгорания по методике Н. Водопьяновой, Е. Старченковой выше 0,5 значимо чаще имеют «критики» и «нейтралы» (p < 0,001). Исследование позволило получить важные данные о состоянии медицинских сотрудников, работающих в экстремальных условиях пандемии. Ряд авторов сравнивает результаты опросов медиков, работающих с инфицированными пациентами, с результатами опроса тех, кто с ними не работал [10]. Аналогичные сравнения были проведены в рамках нашего исследования. Важнейший результат - в том, что в целом работники «зеленых» зон реже переживали яркие позитивные или негативные эмоции, чаще отвечали, что каких-то эмоций не испытывали в принципе. Реже других работников они ярко или максимально ярко испытывали на пике пандемии собранность, интерес и удивление, так как, по всей вероятности, при повышении нагрузки не сталкивались с новыми задачами, они также реже ощущали себя частью команды. Работа в «красной зоне», напротив, связана с прерыванием рутинных рабочих процессов, а также с более ярким проявлением всего спектра эмоций, в том числе позитивных (интерес, удивление, вдохновение, ощущение себя частью команды), что, вероятно, может иметь компенсаторный эффект и сглаживать негативные последствия от повышенных физических и эмоциональных нагрузок от работы в «красной зоне». Это может быть одной из причин такого высокого уровня лояльности (несмотря на общую ситуацию и нагрузку) персонала, полученную в исследовании. Существует риск, что рутинность рабочих процессов в сочетании с повышенной нагрузкой, более характерные для работников «зеленых» зон, в долгосрочной перспективе также могут приводить к негативным последствиям (отчуждение от своей трудовой деятельности, коллектива и др.). Необходима разработка отдельной стратегии по преодолению и предотвращению указанных негативных последствий. На основании этого системная работа по профилактике негативных эмоций должна выстраиваться с учетом вышеуказанных особенностей, раздельно для работников «зеленых» и «красных» зон. Заключение Приведенные данные дают обзорное представление о проведенном исследовании. В завершение следует отметить, что исследования медицинских работников, документирование реакции медицинского сообщества на ситуацию и предпринимаемые меры в пандемию важны в контексте улучшения политики в области здравоохранения в экстремальных ситуациях в целях разработки эффективных алгоритмов работы со схожими ситуациями и в случае возможных следующих волн пандемии. Благодарность. Авторы выражают благодарность руководству ГКБ № 52, предоставившему возможность и оказавшему содействие в проведении исследования, в частности главному врачу М. А. Лысенко, заместителю главного врача по работе с сестринским персоналом Е. А. Соколовой, руководителю проектного офиса Е. С. Кудрявцевой, руководителю отдела по связям с общественностью М. В. Мурковой. Также авторы выражают благодарность К. И. Габову (во время проекта - старшему аналитику ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»), участвовавшему в первичном анализе данных исследования и обсуждении. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. V. Bogdan

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

Email: bogdaniv@zdrav.mos.ru

N. L. Malenkova

City Clinical Hospital N 52 of the Moscow Department of Public Health

E. S. Malysheva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department; City Clinical Hospital N 52 of the Moscow Department of Public Health

A. V. Pravednikov

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

E. A. Sirina

City Clinical Hospital N 52 of the Moscow Department of Public Health

D. P. Chistyakova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

References

Statistics