Полный текст

Первое десятилетие ХХ в. - время активной работы по пересмотру действовавшего общероссийского университетского устава 1884 г. Многочисленные попытки разработать и принять новый устав, предпринимавшиеся Министерством народного просвещения совместно с университетами в 1902-1911 гг., детально описаны в литературе [1-5], и нет нужды даже кратко напоминать о них. Отметим лишь, что основные усилия в этой работе были направлены на реорганизацию управления университетами и поиск решения проблемы восстановления университетских свобод, утраченных после введения в действие устава 1884 года. Эти вопросы были безусловно главными, однако далеко не единственными, решавшимися в те годы. В частности, нами установлено, что в 1907-1910-е годы Пироговское общество и Студенческое медицинское Пироговское общество предприняли попытку инициировать масштабную реформу университетского медицинского образования. И хотя эта реформа в конечном итоге не состоялась, сохранившиеся материалы и протоколы обсуждений необходимых преобразований в организации и содержании учебного процесса на медицинских факультетах российских университетов представляют существенную историческую ценность, поскольку исчерпывающе полно раскрывают взгляды элиты врачебного сообщества России и студенчества на современное им положение дел в сфере высшего медицинского образования и возможные пути совершенствования системы подготовки врачебных кадров. Впервые вопрос о необходимости кардинального пересмотра принципов организации и содержания учебного процесса на медицинских факультетах российских университетов возник на X Пироговском съезде в ходе объединенного заседания секций гигиены, земской и городской медицины 27 апреля 1907 г., на котором председательствовал директор Женского медицинского института в Санкт-Петербурге С. С. Салазкин [6]. Тогда выступили семь докладчиков 47, подвергших критике положение дел с обучением, аттестацией и послеуниверситетским усовершенствованием медиков. Участники объединенного заседания в целом согласились с прозвучавшей критикой, что нашло отражение в достаточно жесткой резолюции. «Программы и планы преподавания медицинских факультетов не стоят в соответствии с современным состоянием науки и с требованиями жизни, - говорилось в документе. - Неудовлетворительны во многих отношениях постановка преподавания и организация факультетов и советов. В частности, следует указать… на многопредметность, существование ряда обязательных предметов, не имеющих существенного значения для врача; отсутствие других, чрезвычайно важных; не соответствующее значению и трудности отдельных дисциплин распределение средств и времени между различными кафедрами; безусловно нецелесообразную постановку экзаменов, как врачебных, так и на доктора медицины… отсутствие повторительных курсов для врачей… на недостаточность учебного персонала, от чего страдает… ведение лабораторных и клинических занятий…» [6, с. 195-6]. Обсуждение проблем высшей медицинской школы продолжилось и на следующем заседании 30 апреля, по результатам которого было принято постановление, обязавшее Правление Пироговского общества образовать специальное Совещание по реформе медицинского образования в России [6]. Поскольку главным организатором Совещания выступил С. С. Салазкин, основной базой его работы стал Женский медицинский институт. Помимо ведущих сотрудников этого Института к работе Совещания были привлечены профессора, преподаватели и научные сотрудники ведущих медицинских учреждений С.-Петербурга: Военно-медицинской академии, Института экспериментальной медицины, Еленинского клинического института, Клинического повивально-гинекологического института, а также ряд известных петербургских врачей. В общей сложности в работе Совещания, продолжавшейся с декабря 1907 г. по апрель 1910 г., приняли участие около 70 различных специалистов, в числе которых были В. М. Бехтерев, Е. С. Боткин, Д. К. Заболотный, М. Я. Капустин, Г. Ф. Ланг, Г. А. Надсон, Л. Г. Тарасевич, В. Ю. Чаговец, М. Н. Шатерников и многие другие выдающиеся врачи и ученые [7]. Председателем Совещания был избран С. С. Салазкин, членами бюро - профессор кафедры нервных болезней Еленинского клинического института Л. В. Блуменау, директор Максимилиановской клиники в Санкт-Петербурге, начальник Военно-медицинской академии, лейб-медик Н. А. Вельяминов, санитарный врач, сотрудник медицинского департамента МВД, редактор «Вестника общественной гигиены, судебной и практической медицины» М. С. Уваров, гигиенист, профессор Еленинского клинического института Г. В. Хлопин, профессор гигиены Военно-медицинской академии С. В. Шидловский, П. Т. Садовский [7]. Участники Совещания крайне ответственно подошли к проблеме реформирования университетского медицинского образования и, чтобы, по их же собственным словам, «не запутаться в частностях», сконцентрировали все внимание на обсуждении и решении наиболее принципиальных преобразований в организации и содержания учебного процесса [7, с. 152]. Первое и главное, с их точки зрения, преобразование должно было состоять в смене целевых установок университетского медицинского образования. Напомним, что вплоть до второй половины XVIII в. медицинские факультеты университетов врачей, пригодных для самостоятельной практической деятельности, не готовили, а выпускали широко образованных в теоретическом плане медиков, не имевших права на врачебную практику. Для его получения требовалась послеуниверситетская стажировка в лечебном учреждении под руководством опытного врача и сдача специального экзамена. Единственный в России в XVIII в. Московский университет также пошел по этому пути и внедрил описанную выше двухэтапную модель подготовки врача, которая просуществовала вплоть до 1830-х годов [8, 9]. Аналогичным образом поступили и другие российские университеты, открытые в начале XIX столетия,- Дерптский, Виленский, Казанский и Харьковский. Впервые в Европе переориентация организации и содержания учебного процесса на медицинских факультетах на выпуск врачей с правом на самостоятельную практику в качестве интерниста была осуществлена в Австрии в 50-80-е годы XVIII в. в ходе знаменитой реформы Г. Ван-Свитена и И. П. Франка [10]. В России в XVIII в. также рассматривались возможности изменить целевые установки обучения на медицинском факультете Московского университета. Правительству Екатерины II были представлены «План университета для русского правительства, или Проект народного образования во всех науках» (1775), составленный Д. Дидро, и проект «Устава Российских университетов» (1787), подготовленный членом Комиссии о народных училищах О. П. Козодавлевым на основе записки известного австрийского правоведа И. Зонненфельса. Оба проекта предполагали включение в программу обучения на медицинских факультетах значительного объема «клинических и практических упражнений над больными» и выпуск врачей-интернистов и хирургов с правом на самостоятельную практику. Однако эти проекты не были реализованы [9]. Тем не менее переход на одноэтапную модель все же состоялся. Он происходил исподволь в рамках действия университетских уставов 1803-1804 гг., которые позволяли постепенно реформировать учебный процесс и менять порядок присвоения медицинских званий. В частности, уставами предписывалась организация при университетах клинических институтов для практического преподавания у постели больного внутренних болезней («клиники»), хирургии и повивального искусства. Университетам было предоставлено право присваивать медицинские звания, причем к экзамену на звание лекаря разрешалось допускать выпускников университетов без послеуниверситетской стажировки. Наконец, уставы создавали условия и для внесения коренных изменений в организацию учебного процесса, необходимых для одноэтапной модели подготовки врача. Так, за годы их действия на медицинских факультетах была введена курсовая система преподавания, предусматривающая жесткое распределение учебных дисциплин по годам (семестрам) обучения, а клиническая подготовка была выделена в качестве основного и завершающего этапа обучения. В результате, хотя прежний, соответствовавший двухэтапной модели, порядок получения права на самостоятельную врачебную практику в целом сохранялся, число студентов, оканчивавших медицинский факультет со званием кандидата медицины, с каждым годом становилось все меньше, а получивших звание лекаря - все больше [11, 12]. Формально же новые целевые установки, предусматривавшие ориентацию деятельности медицинских факультетов российских университетов на подготовку и выпуск врачей с правом на практику, были введены «Общим Уставом Императорских Российских университетов» 1835 г. и «Правилами испытания медицинских, ветеринарных и фармацевтических чиновников и вообще лиц, занимающихся врачебною практикою» 1838 г. С этого времени выпускные экзамены на медицинском факультете стали одновременно и государственной аттестацией на медицинские звания, дававшие право на самостоятельную врачебную практику [13]. Одноэтапная модель подготовки врачей в российских университетах успешно функционировала вплоть до начала ХХ в., когда, по мнению Совещания, она перестала отвечать требованиям времени. Динамичный и значительный прирост объема медицинского знания в сочетании с усложнением клинических дисциплин уже не позволяли эффективно сочетать теоретическую и практическую подготовку студентов в рамках единой учебной программы медицинского факультета. Совещание пришло к заключению, что университеты должны были сделать выбор - либо придать учебным программам «прикладной технический характер» и готовить врачей-практиков, либо усилить университетскую «академическую» составляющую и готовить широко образованных медиков-естествоиспытателей. Для Пироговского общества выбор был однозначным - обучение широко образованных медиков-естествоиспытателей. Что же касалось подготовки столь необходимых стране врачей-практиков, то для этой цели Совещание рекомендовало ввести обязательную одногодичную стажировку в лечебных учреждениях - государственных, городских или земских больницах, где под руководством опытных врачей выпускники медицинских факультетов смогли бы приобрести собственный опыт диагностики и лечения заболеваний. «Раз медицинский факультет не может создать готового врача, - говорилось в заключении Совещания, представленном делегатам XI Пироговского съезда, - то окончание факультета не должно давать прав на самостоятельную врачебную практику, для получения последней необходима самостоятельная клиническая работа под наблюдением опытного товарища» [7, с. 153]. По окончании такой стажировки соискатель права на врачебную практику должен был получить от больницы письменное «удостоверение» о прохождении стажировки и сдать специальный государственный экзамен, который «должен состоять в клиническом испытании по внутренним болезням, хирургии и акушерству» [7, с. 159-60]. Прием и сдача таких экзаменов должны проводиться минимум два раза в год. Иными словами, Совещание постановило, а Съезд поддержал восстановление классической двухэтапной модели подготовки врачей. Отдельно необходимо отметить, что предложенная переориентация деятельности медицинских факультетов на подготовку широко образованных медиков-естествоиспытателей не предусматривала даже минимального сокращения объема клинической подготовки в рамках обучения на факультете. Члены Совещания специально обратили внимание на обязательность сохранения трехлетнего срока клинического обучения. Только при таком условии они считали достаточной одногодичную послеуниверситетскую стажировку. Подтвердили они и целесообразность дальнейшего сохранения этапности клинического преподавания в пропедевтических, факультетских и госпитальных клиниках. В пропедевтических - освоение основ семиотики и навыков диагностики, в факультетских - знакомство с наиболее распространенными заболеваниями, в госпитальных - изучение дифференциальной диагностики и приобретение первых навыков самостоятельной работы с больными. Одновременно они с сожалением констатировали, что в ряде российских университетов названные клиники в значительной мере утратили свою педагогическую специфичность, что негативно отразилось на качестве учебного процесса. В отношении теоретической подготовки члены Совещания также единогласно постановили существенно ее расширить и усовершенствовать. В частности, предлагались следующие основные нововведения. Первое: следовало полностью отказаться от «прикладного» характера чтения курсов химии, геологии, минералогии, зоологии, ботаники и физики, ориентированного на нужды врачебной подготовки, а организовать их преподавание в полном объеме и с обязательным проведением практических занятий. Второе: ввести обязательные практические занятия по физиологии и за счет маневра учебными часами добиться более оптимальной пропорции «морфологических» и «физиологических» дисциплин, что явилось прямым следствием проходившей в те годы глобальной научной революции, состоявшей в постепенном формировании новых взглядов на организм человека как сложную саморегулирующуюся систему, а не простое механическое устройство. Третье: на младших курсах в качестве обязательных предметов ввести преподавание курса эмбриологии «с практическими занятиями по исследованию препаратов» и организовать самостоятельную кафедру бактериологии, поскольку «бактериология в настоящее время заняла такое важное место, что отсутствие соответствующей кафедры представляет существенный недочет» [7, с. 153]. Четвертое: на старших курсах организовать обязательное преподавание самостоятельных курсов санитарной статистики и общественной медицины. Последняя из названных инициатив Совещания заслуживает отдельного рассмотрения. Вопрос о включении в программу преподавания на медицинских факультетах курса общественной медицины и даже организации соответствующей кафедры обсуждался начиная с первых Пироговских съездов. Само понятие «общественная медицина» было определено на II Пироговском съезде руководителем земской санитарной организации Московской губернии Е. А. Осиповым. В его понимании общественная медицина включала научно обоснованную систему организации санитарной и врачебной муниципальной (земской и городской) медицины, общественной (земской и городской) и государственной санитарной статистики, изучение факторов, влияющих на здоровье населения, способов профилактики заболеваний, организации распространения гигиенических знаний среди населения [14, с. 125]. Постепенно формулировка понятия общественной медицины расширялась, но основа оставалась, и в дальнейшем на Пироговских съездах появились даже подсекции общественной медицины: фабричная, железнодорожная, военная, морская. На VII Пироговском съезде (1899) о необходимости преподавания общественной медицины говорили М. М. Гран, С. Н. Игумнов, А. В. Корчак-Чепурковский. В 1902 г. на VIII Съезде профессор М. Я. Капустин предложил учредить в Москве специальный Институт общественной гигиены для усовершенствования общественных врачей и врачей-гигиенистов. Созданная по решению VIII Съезда при Правлении Пироговского общества специальная комиссия по вопросу о преподавании общественной медицины в составе И. А. Дмитриева, Д. П. Никольского и М. С. Уварова однозначно высказалась за введение курса общественной медицины на медицинских факультетах. Комиссия сформулировала определение понятия общественной медицины как научной дисциплины, изучающей распределение болезненных форм по группам населения и причины этого распределения. На основании анализа обращаемости населения она указывает, как должна быть организована лечебная помощь и меры для профилактики заболеваемости с учетом социальных условий. Комиссия предложила организовать преподавание общественной медицины на четвертом году обучения и сделать этот курс обязательным для чтения, но необязательным для слушания. Наибольшее внимание вопросам преподавания общественной медицины было уделено на XI Пироговском съезде в соединенных заседаниях секции врачебного быта с секциями общественной медицины, гигиены и секции по реформе высшего медицинского образования. По мнению А. И. Шингарева, выступившего с докладом, основной целью курса общественной медицины должно быть использование передового опыта прошлого, изучение принципов и форм организации общественной медицины, ее взаимодействия с общественной жизнью, с органами самоуправления (земскими и городскими). Общественная медицина «накопила богатейший опыт, собрала и издала массу интереснейших материалов медико-топографических, санитарных., статистических и пр., напечатала много научных работ. И все это остается мало известным; многое забывается, пропадает по глухим углам, становится недоступным молодым работникам, особенно, если нарушается преемство работы медицинского персонала» [7, с. 198]. Как указал А. И. Шингарев, в ряде зарубежных университетов уже было введено преподавание социальной медицины. Однако, по его мнению, социальная медицина - понятие близкое к общественной медицине, но не однородное. Органом, решающим задачи социальной медицины, как утверждал А. И. Шингарев, должна быть законодательная и исполнительная власть, область которой - предупредительная медицина в масштабах государства, охрана труда, обеспечение старости, а также санитарное законодательство, военная и железнодорожная медицина. Удел же общественной медицины, согласно трактовке А. И. Шингарева, - это сфера общественных органов самоуправления, организация форм их самодеятельности, лечебной медицины, общественной санитарии, общественного призрения, изучение заболеваемости населения и местных условий, неблагоприятных для здоровья. На медицинских факультетах следовало ввести преподавание общественной медицины уже потому, что она рассматривает практические вопросы, с которыми общественному врачу приходится сталкиваться чаще всего. А. И. Шингарев представил разработанную им программу общественной медицины, в соответствии с которой он в 1908-1909 гг. читал лекции на Высших коммерческих курсах, в Политехническом институте, в Обществе взаимопомощи врачей при Клиническом институте [7, с. 198-204]. В постановлении секции врачебного быта по реформе высшего медицинского образования, принятой на XI Пироговском съезде, предлагалось организовать на медицинских факультетах университетов циклы лекций по общественной медицине, даже не дожидаясь принятия нового устава и собственно начала реформирования медицинского образования. Дополнительное учебное время для практической реализации всех перечисленных выше нововведений и врачи Пироговского общества, и студенты предлагали «найти» за счет существенного сокращения праздничных и каникулярных дней, которых, по их мнению, было чрезмерно много. Так, например, по расчетам Студенческого медицинского Пироговского общества, «на деле наш академический год всевозможными каникулами и праздниками урезается до каких-нибудь 5-ти, а иногда и 4 месяцев и, другими словами, из 5 лет полного медицинского курса не менее 3-х должны пропадать на отдых» [7, с. 163]. Весьма показательно, что недовольство таким положением дел в ходе анонимного анкетирования выразил 291 студент, в то время как положительно к этому отнеслись только 67 человек. И еще более показательно, что одобрившие обилие праздников и каникул сделали это только потому, что в свободное время работали в больницах или посещали частные учебные курсы. Наибольшие разногласия вызвал вопрос об основных принципах организации учебного процесса. Целый ряд авторитетных врачей ратовали за отказ от действовавшей курсовой в пользу предметной системы организации преподавания по образу и подобию университетов Германии. Однако большинством голосов это предложение не было принято. Совещание справедливо решило, что только курсовая система, предусматривавшая строгое распределение учебных дисциплин по полугодиям, позволяет добиться оптимальной последовательности в изучении медицинских дисциплин, что в свою очередь повышает качество учебного процесса в целом. «Что касается системы предметной, то на медицинских факультетах в чистом виде она не может быть применена, - говорилось в заключении Совещания. - Если припомнить все науки, преподаваемые на медицинских факультетах, то, несомненно, всякий скажет, что для прохождения этих наук должна быть установлена в известных границах определенная, при том обязательная последовательность, иначе получится абсурд» [7, с. 158]. Кроме того, отсутствие в России практики свободного перехода студентов из одного университета в другой, как это существовало в Германии, лишало предметную систему главного преимущества перед курсовой. Таким образом, если оценивать подготовленный врачебным сообществом и студенчеством проект реформирования университетского медицинского образования, следует признать, что авторы проекта подошли к его составлению очень взвешенно, весьма бережно отнеслись к основным приоритетам и завоеваниям отечественной высшей медицинской школы, а предложенные нововведения были вполне реализуемыми. К сожалению, убийство П. А. Столыпина практически полностью остановило университетскую реформу, и подготовленный проект реализован не был. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

С. Н. Затравкин

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Email: zatravkine@mail.ru

И. В. Егорышева

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

В. В. Чалова

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Список литературы

Статистика