Full Text

Введение Объективная и профессиональная информация, сопровождающая лекарственный препарат (ЛП), является одной из ключевых составляющих рационального использования лекарственных средств (ЛС). Действующей в течение длительного времени в Российской Федерации (РФ) регламентацией в качестве официального и достоверного источника информации о ЛП, сопровождающих его в процессе обращения, были определены следующие: •инструкция по применению ЛП для специалистов; •инструкция по применению ЛП для пациентов (листок-вкладыш - ЛВ) [1]. В соответствии с приказом МЗ РФ № 88 «О введении в действие отраслевого стандарта „Государственный информационный стандарт лекарственного средства. Основные положения“» [1] «Листок-вкладыш» определяется как официальный документ, предназначенный для пациента и содержащий информацию, необходимую для правильного самостоятельного применения ЛП. Официальное определение двух информационных источников, сопровождающих ЛП, предопределяет разные подходы к их формированию и информационному наполнению. Однако до недавнего времени отсутствовали документы, регламентирующие структуру, содержание, принципы и подходы к составлению ЛВ для пациента. Кроме того, при регистрации ЛП по национальным условиям не требуется включение ЛВ в состав регистрационного досье. Формирование и функционирование общего рынка ЛС в рамках Евразийского экономического союза (ЕАЭС) в связи с гармонизацией законодательных норм и требований в рамках этого Союза внесло важные изменения в регламентацию сферы обращения ЛС, в том числе вопросов информационного обеспечения ЛП, сопровождающего его в процессе обращения [2]. По требованиям ЕАЭС утверждены два документа в целях информационного обеспечения о ЛП: •«Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата (Листок-вкладыш)», содержащая информацию для пациента; •«Общая характеристика лекарственного препарата для медицинского применения» (ОХЛП), предусматривающая информацию для специалистов. ЛВ - документ, утверждаемый уполномоченным органом государства-члена в соответствии с актами органов Союза, содержащий информацию для потребителя и сопровождающий ЛП в упаковке [3]. Ответственность за формирование ЛВ и достоверность предоставляемой информации несет держатель регистрационного удостоверения (ДРУ) ЛП; также он обязан контролировать все изменения и обновления информации, касающейся действующего вещества в составе ЛП, и своевременно заносить эти данные в ЛВ, а также вносить изменения по требованию регуляторных органов. ЛВ является единственным официальным доступным и авторитетным, а для некоторых пациентов - единственным письменным источником информации о ЛП, размещаемым в упаковке ЛП. Он также размещается на сайте единого реестра зарегистрированных лекарственных средств ЕАЭС. При формировании регистрационного досье по требованиям ЕАЭС предоставление ЛВ является обязательным. Целью проведенного обзора законодательства является изучение специфики и особенностей структуры, содержания и информационного наполнения ЛВ для пациента и роль ДРУ в этом процессе. Подходы к составлению ЛВ Формирование и информационное наполнение ЛВ определяются следующими требованиями [2]: •требования по подготовке текста ЛВ; •шаблон ЛВ; •указания по заполнению шаблона ЛВ; •правила обеспечения удобочитаемости ЛВ; •предупреждения; •проведение пользовательского тестирования ЛВ. Данные требования представляют собой требования уполномоченных органов государств - членов ЕАЭС (далее - государство-член, Союз) в сфере обращения ЛС для медицинского применения, сформированные на основании потребностей медицинских работников и пациентов относительно представления высококачественной информации о ЛП. Эти требования разработаны в качестве одной из мер регулирования маркировки и представления информации о ЛП пациентам, а также с целью оказания содействия лицам, занимающимся дизайном и написанием ЛВ для пациента. Требования также содержат правила, предъявляемые к ЛВ для пациента, а также описание надлежащей практики в области информационного дизайна с целью предоставления пациентам, полагающимся на представляемые сведения, возможности принимать решения относительно безопасного и эффективного применения назначенных ЛП. Требования по подготовке текста ЛВ Данные требования предусматривают: •Порядок представления информации: ◆информация должна быть расположена в определенном порядке [2]. •Содержание (информационное наполнение): ◆ЛВ составляется на основании информации, содержащейся в ОХЛП; ◆способ изложения сведений должен обеспечивать понимание ключевой информации по безопасному применению ЛП: -информационное наполнение не может быть идентичным сведениям, представленным в ОХЛП, и требует перевода на официальный язык государства-члена; -изложение текста должно быть не сложным, медицинской терминологии быть не должно; -изложена вся информация ясным, четким и понятным неспециалисту языком; -обеспечение возможности использования разговорного стиля официального языка государства-члена; -использование коротких предложений; -при изложении не допускается использование системно-органной классификации нежелательных реакций, поскольку пациентам может быть сложно понимать информацию. Нежелательные реакции необходимо сгруппировать по их серьезности, что позволит пациентам понять, когда и какие меры следует принимать. •Дизайн и расположение информации (верстка). •Включение дополнительной информации. Допустимо использовать комбинированные ЛВ для различных дозировок и/или форм ЛП. Подробные указания приводятся в шаблонах информации о ЛП (в соответствии с приложением № 16 к решению № 88). Шаблон ЛВ Документами ЕАЭС предлагается шаблон ЛВ, который позволяет обеспечить представление требуемых сведений в правильном порядке. Шаблон включает в себя 6 стандартных разделов: 1. Что из себя представляет ЛП, и для чего его применяют. 2. О чем следует знать перед приемом (применением) ЛП. 3. Прием (применение) ЛП. 4. Возможные нежелательные реакции. 5. Хранение ЛП. 6. Содержимое упаковки и прочие сведения. В первом разделе указываются торговое наименование, действующее вещество, фармакотерапевтическая группа, сведения о показаниях к применению, механизме действия, сведения о пользе ЛП. Во втором разделе приводится информация обо всех противопоказаниях, всех особых указаниях и мерах предосторожности. В этом разделе должна быть информация, которая четко описывает действия пациента для минимизации потенциального риска при приеме ЛП. Также необходимо вносить информацию о применении ЛП у детей, взаимодействии с другими ЛП, пищей, напитками и алкоголем, применении при беременности и грудном вскармливании, влиянии на фертильность, возможности управлять транспортными средствами и работать с механизмами и указания, касающиеся вспомогательных веществ. В третьем разделе пациент может найти информацию о способе применения, дозах и продолжительности приема ЛП, рекомендациях при приеме в большей дозе, чем следовало, в том числе при передозировке, а также при пропуске или прекращении приема ЛП. В этом разделе важными являются рекомендации о правильном приеме ЛП (например, «не жевать») и указания причины этого. Необходимо привести рекомендации относительно приема ЛП с пищей, во время, до или после еды или указание о том, что пища не оказывает значимого влияния на ЛП. В четвертом разделе излагается информация о нежелательных реакциях и способах сообщения о них. Данный раздел включает в себя два подраздела: наиболее серьезные нежелательные реакции, в том числе указание о мерах при возникновении подобных реакций, и перечень всех остальных реакций с указанием частоты, начиная с наиболее часто встречающихся. Подобное изложение информации разительно отличается от инструкции по применению ЛП для специалиста, где нежелательные реакции классифицированы по системам органов и тканей и по частоте возникновения. В пятом разделе приведена информация о способе и сроках хранения ЛП, описание признаков непригодности к применению, указание о запрете применения после истечения срока годности и о способе утилизации ЛП. В шестом разделе указана информация о составе ЛП, внешнем виде и содержимом упаковки, ДРУ и его контактная информация. ЛВ периодически проверяется и обновляется, при этом указывается дата пересмотра. Указания по заполнению шаблона ЛВ Во всех случаях при необходимости следует использовать стандартные заголовки и фразы, содержащиеся в шаблоне. В отдельных случаях для учета специфичных для ЛП требований заявитель может не использовать эти заголовки (фразы) и использовать другие альтернативные заголовки или фразы (например, для ЛП, вводимых медицинскими работниками, слова «принимайте» или «применяйте» можно заменить словами «дается» или «вводится»). Следование шаблону ЛВ обеспечивает определенную степень однородности ЛВ зарегистрированных ЛП. По запросу организаций пациентов заявители должны предоставить ЛВ в формате, подходящем для слепых или слабовидящих. ДРУ рекомендуется указывать наличие подобных альтернативных форматов в конце ЛВ. Правила обеспечения удобочитаемости ЛВ Данный подраздел содержит рекомендации, касающиеся различных аспектов составления ЛВ. Они направлены на содействие заявителям или ДРУ в соблюдении требований ЕАЭС. Существует целый ряд требований к кеглю и гарнитуре шрифта, к дизайну и расположению информации, к заголовкам, к цвету печати, синтаксису, стилю, к бумаге, к использованию символов и пиктограмм, а также к изложению дополнительных сведений. Предупреждения ЛВ должен содержать следующую предупредительную информацию для пациента: •о необходимости полного прочтения и понимания сведений в ЛВ; •о запрете передачи ЛП каким-либо другим лицам; •о способе сообщения о нежелательных явлениях. Для ЛП, отпускаемых по рецепту и без него, указывается информация, несколько различная по содержанию. В частности, при возникновении вопросов по ЛП, отпускаемых по рецепту, пациенту следует обратиться к медицинскому (врачу или медицинской сестре) или фармацевтическому специалисту, а по ЛП, отпускаемым без рецепта,- только к работнику аптеки. Другими словами, в отношении безрецептурных ЛП работник аптеки является основным лицом, разделяющим ответственность пациента за принятие решения в части ответственного самолечения. Этот факт указывает на важность качественного информирования и консультирования работником аптеки при отпуске ЛП. Проведение пользовательского тестирования ЛВ Принципиально новым подходом к формированию информационного сопровождения ЛП является процесс пользовательского тестирования, ответственность за организацию которого лежит на ДРУ. Пользовательское тестирование или другие формы консультации с пациентами обеспечивают учет мнения пациентов о содержании, дизайне и верстке, что позволяет получить итоговый ЛВ, подаваемый как часть регистрационного досье, позволяющий большинству потребителей ЛП принимать безопасные и правильные решения о его применении. Пользовательское тестирование - это диагностический тест, демонстрирующий, в первую очередь, как работает ЛВ на практике, и подтверждающий качество смыслового наполнения текста. Этот инструмент разработки позволяет определить препятствия, снижающие способность понимания и использования людьми представленной информации, а также выявить проблемные области, требующие дополнительного внимания. Этот метод как этап процесса разработки ЛВ представляет собой особенную ценность. Если в ходе тестирования обнаруживаются препятствия для понимания информации, потребуется внести тщательно продуманные изменения в целях совершенствования ЛВ. Согласно решению ЕЭК № 88 [2], в целях обеспечения удобочитаемости, понятности и легкости восприятия ЛВ заявителем могут быть проведены консультации с целевыми группами пациентов и/или пользовательское тестирование ЛВ. Процесс пользовательского тестирования является важным аспектом разработки ЛВ. По национальным требованиям в состав регистрационного досье ранее не требовалось предоставление пользовательского тестирования. В Евросоюзе пользовательские тестирования проводятся с 1998 г. В странах ЕАЭС стандартная методика приводится в решении № 88 (приложение 14). При регистрации оригинальных ЛП проведение пользовательского тестирования обязательно. При регистрации воспроизведенного ЛП пользовательское тестирование включается в состав регистрационного досье по желанию заявителя или по запросу регулирующих органов. Цель тестирования - оценка разборчивости и простоты использования ЛВ, а также учет всех предложений пользователей. Результат можно считать успешным, если информацию, закладываемую в ЛВ, понимают 90% участников теста. Самотестирование может быть проведено ДРУ или специализированной контрактной организацией. При разработке тестовых вопросов могут привлекаться ассоциации пациентов, а для тестирования должен быть представлен ЛВ, предназначенный для реализации вместе с ЛП, либо полноцветный ЛВ [2]. Тестирование проводят в случае: •введения нового действующего вещества; •изменения условий отпуска; •значимого изменения сведений о безопасности. Тестированию подвергаются разделы: •1-4: «Идентификационные данные ЛП», «Показания к применению», «Сведения, которые необходимо знать перед началом приема ЛП», «Рекомендации по применению» - всегда! •5-6: «Описание нежелательных реакций», «Дополнительные сведения» - выборочно! Подбор участников Необходимо отобрать различные группы людей, которые потенциально могут иметь потребность в применении ЛП, информация о котором указана в тестируемом ЛВ. Выбранные люди должны представлять репрезентативную целевую популяцию. Для большинства ЛП этого будет достаточно, поскольку информация в ЛВ должна быть доступна для всех вновь выявленных больных. Тем не менее для некоторых препаратов потребуется тестирование ухаживающих лиц. Необходимо убедиться в невключении лиц, напрямую работающих с ЛП: врачей, среднего медицинского персонала и аптечных работников. Следует помнить, что информация, которой могут воспользоваться наименее способные потребители, должна быть понятна всем потребителям. Необходимо испытать и включить определенные возрастные группы: детей и людей пожилого возраста, если данный ЛП имеет особое значение для таких возрастных групп, новых потребителей или людей, которые, как правило, не применяют ЛП, в частности в отношении информации о новых ЛП, которые, вероятнее всего, будут применяться в широких слоях населения (анальгетики или антигистаминные ЛП), людей, которые обычно не работают с документами (мало или редко читают), людей, которые считают сложным восприятие информации в письменном виде. Необходимо включать участников из наиболее актуальных групп (пожилые люди, представители групп самопомощи, пациенты из группы поддержки, представители общественных центров, родители и дети). Подробная методика исследования прописана в решении ЕАЭС № 88 [2]. Ниже приведены примеры вопросов, которые интервьюер будет задавать добровольцам. Все вопросы должны быть открытыми, как правило, они делятся на три основных блока: •вопросы по поиску информации (Найти информацию); •вопросы на понимание (Понять информацию); •вопросы на способность действовать (Применить информацию). Также формируются вводные вопросы: •Знаете ли Вы, для чего в пачку вместе с ЛП кладут инструкцию по медицинскому применению? •Читаете ли Вы инструкцию по медицинскому применению перед приемом препарата? •Какой раздел в инструкции Вы читаете в первую очередь? •Какой раздел, как правило, Вы не читаете? •Как Вы считаете, нужна ли инструкция по медицинскому применению? Найти информацию: •Какое действующее вещество у данного препарата? •Какая правильная дозировка данного препарата? •С какой дозы надо начинать прием препарата? •Сколько таблеток препарата в упаковке? Понять информацию: •Можно ли принимать этот препарат, если Вы принимаете Х? •Можно ли принимать этот препарат вместе с едой? •Можно ли принимать этот препарат для лечения Х? •Если Вы выпили пиво, можно ли принять таблетку этого препарата? Применить информацию: •Представьте, что Вы пропустили прием таблетки, что Вы должны сделать? •Представьте, что Вы, несмотря на прием препарата в течение Х дней, чувствуете себя плохо, что Вы должны делать? Критерии качества ЛВ изложены в приложении 18 [2]. По результатам тестирования готовится отчет, включаемый в досье [2]. Отчет содержит: •ключевые сведения для безопасного применения; •выбор участников и их демографические характеристики; •анализ результатов по каждой протестированной группе; •характеристику обратной связи с пользователями; •чек-лист (все заданные вопросы, полученные на них ответы и наблюдения интервьюера); •все версии ЛВ. Сам отчет включается в регистрационное досье при его представлении уполномоченному органу государства - члена ЕАЭС на экспертизу. Заключение Новые требования к информационному сопровождению ЛП - структура, содержание и информационное наполнение ЛВ, которые появились в связи с процессом гармонизации требований в сфере обращения ЛС и переходом к регистрации в рамках ЕАЭС, принципиально меняют процесс информирования пациентов. Новый подход характеризуют: •понятность и простота изложения информации, •адаптивность и соответствие ожиданиям пациента, •предупредительность и нацеленность на проблему здоровья, •стиль и форма подачи информации на уровне, понятном пациенту, а не только специалистам системы здравоохранения. При этом ответственность за формирование правильного понимания потребителем представленной информации о ЛП, определяющего безопасное и рациональное его использование, лежит на ДРУ, в связи с чем ДРУ должен исключить возможность неверной интерпретации потребителем/пациентом сведений, указанных в ЛВ. Для достижения данной цели требования ЕАЭС предусматривают проведение ДРУ пользовательского тестирования ЛВ, которое является важнейшим инструментом его разработки и позволяет повысить качество сведений и выявить затруднительные области, которые можно улучшить. Поскольку работник аптеки, отпускающий ЛП без рецепта, является основным лицом, разделяющим ответственность пациента за проведение грамотного самолечения, он должен обладать достаточным объемом информации о ЛП, чтобы в дальнейшем при отпуске его из аптеки качественно информировать и консультировать пациентов при возникновении у них вопросов по ЛП. Помимо положительных моментов нововведенных требований, есть также и негативные, в частности для ДРУ - это дополнительные затраты на проведение пользовательского тестирования. Таким образом, новые требования к информационному сопровождению ЛП для производителей при их регистрации по требованиям ЕАЭС повышают роль отечественных производителей в безопасном использовании лекарств и являются новым шагом в развитии процесса информирования пациентов в целях ответственного самолечения и рационального использования ЛП. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

N. K. Petrosyan

The Society with Limited Liability “Parma Clinical”

Email: n.petrosian@parmaclinical.ru

A. V. Foteeva

The Society with Limited Liability “Parma Clinical”

N. B. Rostova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Perm State Pharmaceutical Academy” of Minzdrav of Russia

References

Statistics