Полный текст

Введение Вопросы профилактики заболеваний, разработка превентивных мер по снижению тяжести их протекания, принятие управленческих решений, направленных на нивелирование угрожающих здоровью и жизни факторов в жизни граждан страны, определяют формирование специализированных служб в системе российского здравоохранения, отвечающих за их практическую реализацию. Анализ деятельности Центров общественного здоровья и медицинской профилактики (ЦОЗМП) в стране за достаточный временной период (2008-2015 гг.) выявил ряд объективных причин, обусловивших неудовлетворительную оценку их функционирования: нехватка финансирования, дефицит специалистов, необходимость пересмотра нормативной базы и отчетной документации (форма отчетности № 70), деформация структуры подразделений, ограниченность видов деятельности [1, 2]. Эти основные причины стали катализаторами пересмотра позиций Министерства здравоохранения РФ в отношении главных форпостов отечественной профилактики - ЦОЗМП в сторону усиления их структурно-функциональной части позициями общественного здоровья. Цель исследования - изучение становления и современной роли ЦОЗМП в системе охраны здоровья населения. Материалы и методы В ходе исследования проанализированы действующие законодательные, нормативные правовые документы и современные литературные источники, определяющие пути становления номенклатурной единицы - ЦОЗМП, совершенствования ее функционально-структурных позиций на основополагающих принципах охраны общественного здоровья. В работе использовались методы изучения и обобщения, а также аналитический метод. Результаты исследования Одним из итоговых решений заседания Президиума Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам 24.12.2018 г. стало утверждение паспорта национального проекта «Демография» на 2019-2024 гг., составляющим звеном которого стало направление «Укрепление общественного здоровья», в более развернутом виде обозначенное как «Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек» 10. Данный национальный проект был представлен как амбициозный, масштабный и перспективный научно-управленческий пласт поставленных задач и предложенных решений по вопросам общественного здоровья со своей «зоной ответственности» на различных уровнях федерального, регионального и муниципального значения. Считаем, что адресное апеллирование к проекту «Демография» в контексте «побуждения» граждан следованию здорового образа жизни, здорового питания и отказу от вредных привычек активирует формирование «работающих» отраслевых межорганизационных связей по усилению мер, направленных на уменьшение негативных тенденций в укреплении демографической ситуации в стране, продуманному, планомерному и действенному решению вопросов репродуктивного здоровья. Именно грамотная политика в этом направлении со стороны всех заинтересованных ведомств позволит последовательно проводить стратегическую линию, направленную на сохранение здоровья молодого поколения, действуя в русле современных научных подходов общественного здоровья. Поэтому вполне обоснованным представляется решение III Всероссийского форума по общественному здоровью (14.10.2019 г.) о создании Центров общественного здоровья, которые позиционировались как «двуединое» целое в вопросах профилактики неинфекционных заболеваний (НИЗ) - на индивидуальном и популяционном уровнях 11. Затем в январе 2020 г. Минздравом РФ был разработан проект Порядка организации профилактики НИЗ, где предлагалось усилить существующую структуру профилактики в стране Центрами общественного здоровья. Региональным властям было рекомендовано создать ЦОЗМП в рамках вышеуказанного федерального проекта «Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек» 12. И уже 19.02.2020 г. был издан Приказ МЗ РФ № 106н «О внесении изменения в номенклатуру медицинских организаций, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2013 г. № 529н», где утверждалось переименование Центров медицинской профилактики в ЦОЗМП 13. В развитии следования пути современного формирования принципов охраны общественного здоровья Минздравом РФ 27.02.2020 г. был создан Совет по общественному здоровью 14. Данный межведомственный Совет был сформирован в рамках реализации «Стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года», которая была утверждена Приказом Минздрава РФ от 15.01.2020 г. № 8. В материалах Стратегии приводится заключение Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины, раскрывающее данные о большом экономическом ущербе, который наносят стране заболеваемость НИЗ - он составляет порядка 3,6 трлн руб. (4,2% ВВП). Отмечается, что такой значительный урон формируется за счет трудопотерь среди населения и его преждевременной смертности 15. А по мировым критериям, в частности Международного экономического форума, Гарвардской школы общественного здоровья, к 2025 г. экономические потери от НИЗ будут составлять порядка 7 трлн долл. 16 Обосновано, соответственно поставленным целям, позиционируется стратегическая задача работы Совета в рамках трех составляющих: здоровый образ жизни, профилактика НИЗ, контроль НИЗ среди населения. Безусловно, столь масштабные задачи в рамках современного развития научных принципов охраны общественного здоровья не могут положительно реализоваться без формирования эффективно работающего кадрового состава отрасли. В связи с этим важно, что специалистов по общественному здоровью стали готовить/обучать в Институте лидерства и управления здравоохранением ПМГМУ им. И. М. Сеченова. В развитие приказа Минздрава РФ № 106н о формировании ЦОЗМП и в подтверждение значимости привнесения принципов охраны общественного здоровья в практическую стезю современного развития здравоохранения, его профилактической направленности стало изменение в организации службы профилактики НИЗ посредством Приказа МЗ РФ от 28.07.2020 г. № 748н. Название приказа - «О внесении изменений в Порядок организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях, утвержденный приказом Минздрава РФ от 30.09.2015 г. № 683н» - определяет весомую смысловую нагрузку данного документа. Подчеркнем, что Приказ № 748н обозначил Правила организации деятельности новой номенклатурной единицы - ЦОЗМП с соответствующими изменениями их функционально-структурных позиций по сравнению с Порядками Приказа № 683н (2015 г.), где фигурировал Центр медицинской профилактики. Утвердил обозначенные в Приказе № 748н изменения Порядков и другие структурные преобразования нового Центра Приказ Минздрава РФ от 29.10.2020 г. № 1177н (вступил в силу с 01.01.2021 г.) 17. Обоснованием целесообразности проведения такой реструктуризации заявлены новые направления и разделы деятельности ЦОЗМП, их количество существенно увеличилось до 40 единиц. В результате сформирован весомый структурно-функциональный «объем» качественно нового кластера, имеющего инновационно-стратегический характер в аспекте охраны здоровья населения. Новые направления деятельности ЦОЗМП были введены в его работе путем построения и организации действенных информационно-коммуникационных взаимодействий/связей в рамках субъектно-объектных отношений сторон. Так, существенной задачей, стоящей перед новыми ЦОЗМП, является подготовка ежегодных докладов о состоянии общественного здоровья в каждом конкретном регионе страны. Причем эти доклады будут носить публичный характер и, соответственно, станут доступны для ознакомления каждому гражданину данного субъекта, т. к. будут размещены в том числе в сети Интернет. Это подчеркнет ответственность сотрудников ЦОЗМП за проделанную работу и придаст общественный характер работе ЦОЗМП, что, собственно, и заложено в названии новой структурной единицы и отвечает ее новым функциональным задачам. Следует также отметить такую новую позицию в работе ЦОЗМП, как организация и проведение общественных слушаний по вопросам укрепления общественного здоровья. Такие «открытые» площадки взаимодействия с населением по вопросам профилактики НИЗ, отказа от вредных привычек, ведения здорового образа жизни, вакцинации и профилактики инфекционных заболеваний должны стать привычным атрибутом жизни общества, где приглашенные лидеры мнений, каждый в своей области, путем аргументированных доказательств научной и практической обоснованности смогут «повести за собой» и убедить в своей правоте следования правилам здорового образа жизни пришедших на встречу людей путем активного коммуникативного взаимодействия. Помимо этого подчеркнем, что ранее Центры медицинской профилактики выполняли в большей степени координационно-методические функции, направленные на профилактику НИЗ, а активную практическую роль реализации новых Порядков они станут выполнять в рамках своей сегодняшней деятельности в редакции Приказов МЗ РФ от 20.07.2020 г. № 748н и от 29.10.2020 г. № 1177н. В настоящее время, с введением обновленных функциональных задач ЦОЗМП, ориентированных на практические, действенные шаги, отраженные в глагольно-смысловых понятиях каждой его новой функции: разработка, организация, реализация, анализ, мониторинг, оценка (эффективности мер в области улучшения показателей заболеваемости и смертности от НИЗ) - следует ожидать улучшение качества жизни населения путем пролонгации здоровьесохранной ее составляющей, увеличение доли лиц с позицией достижения состояния активного долголетия. Важным, если не сказать принципиальным моментом, стало динамичное внедрение в деятельность ЦОЗМП социологического аспекта по вопросам общественного здоровья. Именно на III Всероссийском форуме по общественному здоровью в октябре 2019 г. одним из направлений дискуссий стал вопрос, озаглавленный как «Социология общественного здоровья. Образ общественного здоровья в массовом сознании», позиционно раскрывающий роль социологических исследований в современном научном мире. Другой ответственной задачей является «пересекающаяся» с дисциплиной «Медицина труда», но имеющая самостоятельное прикладное значение позиция мер (разработка, реализация, оценка), направленных на усиление ответственности работодателей за сохранение активного здоровья своих работников. Это, прежде всего, внедрение в повседневную работу здоровьесберегающих технологий, формирование культуры труда, поощрение работников, ведущих здоровый образ жизни, введение работодателем научно обоснованных экономических и иных стимулов, направленных как на индивидуальную профилактику НИЗ работников, так и на поощрение развития корпоративных программ в рамках укрепления их здоровья. Эффективная реализация данных важных направлений возможна только при комплексировании «точечных» научно-практических дисциплин, таких как медицина труда, психология, социология и др. Отдельной строкой целесообразно выделить новый вид деятельности ЦОЗМП - выявление, изучение и распространение наиболее популярных среди населения и действенных на практике муниципальных программ по охране общественного здоровья, особенно значимых в условиях профилактики распространения COVID-19. Здесь необходимо установление работающих коммуникативных взаимодействий с населением, поиск путей наибольшего информационного «соприкосновения» общих интересов в глобальном решении вопросов стремления каждого человека вести здоровый образ жизни, несмотря на очевидность сказанного и сложность реализации данного постулата на практике. Для выполнения целевых «установок» ЦОЗМП необходимо взаимодействие на уровне муниципалитет-районы, где имеется наибольшая связь с населением с позиций организаций различного уровня: образовательных (дошкольных, школьных, высших учебных), производственных, медицинских и др. Следует отметить указанное в новом Приказе № 1177н усиление позиций сотрудничества/координации действий ЦОЗМП с различными социальными институтами общества, в том числе образования, культуры, спорта, некоммерческими организациями, волонтерским движением и др. Подчеркнем неоспоримый факт того, что современный дизайн профилактической ориентированности отрасли здравоохранения выгодно отличается от прошедшего периода. Он характеризуется значительной поддержкой действующих медицинских структур со стороны ведущих фондов и обществ, которые занимаются решением организационно-поисковых вопросов в области реализации практических предложений по сохранению и преумножению здоровья граждан. В качестве иллюстрации к сказанному приведем только два примера таких проектов, которые наглядно показывают эффективность и перспективность межведомственных взаимодействий в области охраны здоровья населения. Первый из них касается проекта Фонда Росконгресса - «Здоровое общество», которое неоднократно выступало организатором различных платформ пропаганды здорового образа жизни. Так, в августе 2020 г. в Москве прошла сессия: «ЗОЖ со стороны общества: лучшие практики, которые вдохновляют», где были представлены показательные (получившие практическое признание) методики и программы, посвященные вопросам общественного здоровья в различных регионах страны (на полях Всероссийского форума: «Здоровье нации - основа процветания России») 18. Нет необходимости подчеркивать значимость данных площадок для популяризации профилактического контента и в формировании действенных взаимосвязей общественных организаций со специализированными ЦОЗМП, особенно в условиях эпидемиологических рисков COVID-19. Вторым примером может служить привлечение волонтерских организаций к вопросам охраны здоровья населения. Волонтерское движение, зарекомендовавшее себя с лучших позиций в период крупных международных спортивных соревнований; во время пандемии COVID-19, имеющее все навыки оперативно-организационной работы в области медицины и спорта, пользующееся доверием населения, безусловно, может стать хорошим посредническим звеном во взаимодействии ЦОЗМП с населением каждой конкретной территории, а именно содействовать участию в программах, посвященных ЗОЖ, оздоровительно-спортивных мероприятиях, налаживании коммуникативных связей между представителями различных сторон общества. Поэтому вполне обосновано, что на полях IV Всероссийского форума по общественному здоровью, который прошел в октябре 2020 г., ключевое внимание было уделено волонтерскому движению, где была дискуссионно оформлена ответственная позиция граждан в помощи формирования здоровьесберегающих инициатив для населения различных возрастных групп. В рамках панельной сессии по этим вопросам, озаглавленной как «Гражданское общество и общественное здоровье. Волонтерские организации как партнеры в создании системы общественного здоровья», помимо основного контента были обсуждены вопросы финансирования гражданских действий волонтерского движения с возможной поддержкой бизнес-структур 19. Данное начинание могло бы стать позитивным и действенным примером для такого рода инициатив и для других направлений в охране здоровья населения, тем более что волонтерское движение, именно в вопросах охраны здоровья, имеет под собой прочную базовую основу. Так, ранее (2017 г.), на базе РНИМУ им. Н. И. Пирогова был создан первый в стране «Федеральный центр поддержки добровольчества в сфере охраны здоровья» посредством взаимодействия со Всероссийским общественным движением «Волонтеры-медики» и знаковой для волонтерского движения организацией «Ассоциация волонтерских движений». Важно, что в задачи работы центра входит подготовка добровольцев в сфере охраны здоровья и проведение методико-информационно-аналитической и консультативной работы в этом направлении 20. Все сказанное определяет большой потенциал развития данных вопросов в связке: волонтерское движение - общественное здоровье - профилактика - население. Обсуждение Базисом определения возможностей населения быть соучастниками построения фундамента здоровой, активной жизни является его потенциальная настроенность на восприятие вызовов окружающей социальной среды, умение распознавать и оценивать факторы риска НИЗ. Для этого нужна планомерная, пролонгированная работа соответствующих отделов ЦОЗМП по мониторированию вопросов грамотности населения с позициями охраны общественного здоровья. Необходимо выявлять степень и, в целом, наличие мотивированности населения к ведению здорового образа жизни; определять причины, препятствующие этому, и, по возможности, устранять их. Эти направления также нашли отражение в новых задачах ЦОЗМП. Для решения перечисленных задач приказом МЗ РФ № 1177н в структуре ЦОЗМП предусмотрены отделы, формирующие эффективную работу новых направлений. Это, прежде всего, отделы, отвечающие за аналитику и стратегическое планирование, за направления, касающиеся налаживания действенных связей в работе разных ведомств, коммуникационных и общественных программ. Важную задачу выполняет новый отдел мониторинга факторов риска. Ранее Приказом от 30.09.2015 г. № 683н вместо него был создан отдел, носящий более обобщенное название - отдел мониторинга здоровья. Отметим, что, изучая, классифицируя и сопоставляя с различными возрастными группами воздействие факторов риска на население, используя сведения о его грамотности в этих вопросах на каждой конкретной территории, возможно сформировать Атлас факторов риска возникновения НИЗ в зависимости от экологии, экономического развития, здоровья населения, общей инфраструктуры медицинского кластера и других показателей каждого субъекта РФ, учитывающий все вышеперечисленные факторы, а также Атлас грамотности населения по рассматриваемым вопросам каждой конкретной территории. Дополняют и усиливают стратегические задачи ЦОЗМП отделы корпоративных и муниципальных программ и, собственно, организации медицинской профилактики. Соответственно новым отделам Приказом № 1177н были даны рекомендации штатных нормативов под задачи ЦОЗМП. Они касались введения дополнительно должности заместителя руководителя главного врача ЦОЗМП, специалиста в области социологии, демографии, инструктора по гигиеническому воспитанию. Соответственно новым задачам и отделам было увеличено количество соответствующих должностей сотрудников. Заключение Обобщая анализ материала, отметим, что весь 2020 г. в профилактическом «поле» отрасли здравоохранения, прошел под эгидой «Общественное здоровье» и завершился окончательным утверждением структуры и основных функций деятельности ЦОЗМП, появившимся в номенклатуре медицинских организаций (Приказ МЗ РФ от 19.02.2020 № 106н). Окончательные «Правила организации деятельности Центра общественного здоровья и медицинской профилактики» были утверждены приказом МЗ РФ от 29.10.2020 г. № 1177н и вступили в силу с 01.01.2021 г. Более чем в 3 раза были расширены функциональные задачи ЦОЗМП; изменены структура отделов, штатное расписание; ведется активная подготовка специалистов по общественному здоровью. Необходимо подчеркнуть, что благоприятным отличием нового времени в области профилактики НИЗ от недавнего прошлого являются возросшая активность и плодотворное взаимодействие профильных медицинских центров и организаций с научно-исследовательскими институтами, общественными организациями, бизнес-структурами и пр., в рамках совместных научных поисков; организациях конференц-площадок, сессионных встреч и панельных дискуссий; финансовой помощи [3, 4]. Опираясь на такой мощный задел, заявленный государством в области мер по профилактике НИЗ и инфекционных заболеваний, формирования среди населения приверженности здоровому образу, со всей уверенностью можно говорить о понимании и готовности профильных комитетов и организаций следовать выбранной тактике. И основывается она на признании факта того, что, прежде всего, сам человек должен осознать необходимость соблюдения правил здорового образа жизни, что сможет в реальном времени помочь ему сохранить здоровье на долгое время и эффективно преодолевать риск-факторы, которые так негативно ярко проявились на рубеже 2020-х гг. А эффективной поддержкой населения в борьбе с неблагоприятными тенденциями окружающей медико-социальной среды, в том числе в условиях COVID-19, обретении мотивации к здоровьеохранному поведению, могут и должны стать специализированные Центры и медицинские организации, в первую очередь, профилактической направленности. Отметим также, что акцентной точкой позиций «Общественное здоровье» в современном развитии отрасли стало проведение Всероссийского диктанта по общественному здоровью (декабрь 2020 г.) для популяризации данного направления в обществе, активно поддержанное Всемирной организацией здравоохранения. Будущее покажет, насколько современные профильные инициативы были успешно реализованы, но надо отметить, что стартовые возможности, потенциал государственного механизма принятий решений и научный капитал в области общественного здоровья и медицинской профилактики достаточно высоки. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

П. В. Железова

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Э. Н. Мингазова

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова»; ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»

Email: elmira_mingazova@mail.ru

Список литературы

Статистика