Полный текст

Введение Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) являются источником значительных демографических, экономических и медико-социальных потерь во всем мире [1]. В России на рубеже XX-XXI вв. негативные последствия ДТП также представляют собой актуальную медико-социальную проблему, несмотря на выраженную тенденцию к сокращению общего количества ДТП, числа раненых и погибших в их результате. Характерной особенностью ситуации в нашей стране является высокая доля пациентов с тяжелыми высокоэнергетическими множественными и сочетанными повреждениями (политравмой), вследствие этого - высокие значения показателей сопутствующей инвалидности и летальности. Системные мероприятия, направленные на сокращение бремени негативных последствий ДТП, реализуются в России с 2008 г. (в том числе в рамках направления «Снижение смертности от предотвратимых причин» национального проекта «Здоровье», нового национального проекта «Безопасные и качественные автомобильные дороги», реализуемого в двух основных направлениях: обеспечения безопасности дорожного движения и обеспечения пострадавших в результате ДТП доступной и качественной медицинской помощью. Вторая группа мероприятий включала построение трехуровневой системы травматологических центров по оказанию травмированным специализированной медицинской помощи в регионах страны. Оценка результатов ее работы - предмет многочисленных исследований, выполненных в последние годы. Их результаты в целом свидетельствуют о том, что система демонстрирует эффективность только при условии соблюдения утвержденного плана маршрутизации пациентов [2]. Для дальнейшего снижения летальности и инвалидности в группе пострадавших от ДТП необходимы новые организационные подходы к оказанию им специализированной медицинской помощи на госпитальном этапе. Целью настоящей работы явился поиск и обоснование путей оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в госпитальном периоде. Материалы и методы Выполнен обзор нормативно-правовых документов, результатов отечественных и зарубежных научных исследований, предметом которых явились организационные подходы к оказанию специализированной медицинской помощи травмированным в ДТП на госпитальном этапе. Поиск источников проведен в специализированных научных поисковых системах (eLIBRARY.RU, National Library of Medicine - PubMed, Scopus) по ключевым словам «госпитальный этап», «дорожно-транспортный травматизм», «дорожно-транспортное происшествие», «травмацентр», «политравма», «медицинская помощь пострадавшим», «госпитальный этап», «регистр». Для анализа было отобрано 38 работ, опубликованных в период 1980-2020 гг. Результаты исследования Большинство специалистов, объектом изучения которых является проблема дорожно-транспортного травматизма, наряду с ростом количества ДТП с медицинскими последствиями отмечают постепенное увеличение в структуре последних доли высокоэнергетических множественных и сочетанных травм. Чаще они имеют место в ситуации, когда ДТП произошло в мегаполисе или на высокоскоростных автодорогах федерального или регионального значения, а пострадавший находился в состоянии алкогольного опьянения [3-6]. Одним из основных принципов организации оказания медицинской помощи травмированным в этой ситуации является их госпитализация в специализированные медицинские организации - так называемые травматологические центры (травмацентры) [7, 8]. В Российской Федерации указанные медицинские организации в зависимости от объема выполняемых вмешательств делятся на три уровня. Травмацентр 1-го уровня организуется в большой региональной медицинской организации или иной многопрофильной медицинской организации. Он имеет четко определенную зону ответственности (в том числе за ним может быть закреплен конкретный участок федеральной автодороги - ФАД), границы которого устанавливаются исходя из возможности обеспечения доставки пострадавшего в ДТП за минимально возможный период времени. Обычно травмацентр 1-го уровня - это комплекс отделений и подразделений клиники, в которой имеется возможность оказания специализированной медицинской помощи в госпитальном периоде травмированным с тяжелой политравмой, в том числе сопровождающейся шоковым состоянием. Специализированные травматолого-ортопедические подразделения травмацентров 1-го уровня имеют в своем составе реанимационные и операционные отделения, оснащены современным медицинским оборудованием. Специализированная медицинская помощь по профилям «хирургия», «травматология-ортопедия», «анестезиология и реаниматология» в структурных подразделениях травмацентров 1-го уровня может быть оказана в круглосуточном режиме. Травмацентры 2-го уровня располагаются на базе городских многопрофильных медицинских организаций, крупных центральных районных больниц, имеющих статус межрайонных хирургических центров. Они замыкают на себя потоки пациентов с тяжелой хирургической и травматологической патологией из нескольких районов субъекта Российской Федерации. Обычно в составе травмацентра 2-го уровня имеются хирургическое отделение, отделение травматологии и ортопедии, а также отделение анестезиологии и реанимации. Травмацентр 2-го уровня должен быть готовым к приему пострадавших с множественной, сочетанной или комбинированной травмой и оказанию им специализированной медицинской помощи. При необходимости пациент, нуждающийся в медицинской помощи по профилю «офтальмология», «нейрохирургия», «пластическая хирургия», после стабилизации состояния здоровья, может быть переведен в плановом порядке в травмацентр 1-го уровня или в профильную медицинскую организацию. Травмацентры 3-го уровня обычно являются отделениями ЦРБ, расположенных на ФАД или значимых региональных автодорогах. Их ресурсные возможности позволяют оказывать специализированную медицинскую помощь по профилям «хирургия» и «анестезиология и реаниматология», реже - по профилю «травматология и ортопедия». Травмацентр 3-го уровня должен быть готов к приему и лечению пострадавших с изолированной травмой. При поступлении пациентов с политравмой медики выполняют стабилизацию их состояния, в том числе вывод из шока, ургентные хирургические вмешательства. Для дальнейшего лечения пострадавший в обязательном порядке направляется в травмацентр 2-го или 1-го уровня, профильную медицинскую организацию согласно утвержденному в регионе плану маршрутизации пациентов. Политравма (увеличение доли пострадавших в ДТП с политравмой - общемировая тенденция) занимает одно из первых мест в нозологической структуре причин потенциально предотвратимой инвалидности и смертности населения. Несмотря на пристальное внимание специалистов к поиску более эффективных методов и приемов лечения пострадавших с политравмой, летальность от нее остается достаточно высокой [9, 10]. По оценкам специалистов, указанный вид травмы, полученной пострадавшими в ДТП, вносит весомый вклад в сокращение трудового потенциала и ожидаемой продолжительности жизни населения экономически развитых и развивающихся стран [11, 12]. Летальность пациентов с тяжелой политравмой в 2-3 раза выше, чем в ситуации с изолированной травмой, даже в случае оказания медицинской помощи в условиях специализированных травмацентров. Ведущими причинами гибели таких пациентов в госпитальном периоде являются геморрагический или травматический шок, тяжелая черепно-мозговая травма с дислокацией и вклинением ствола головного мозга, а также септические осложнения, возникающие в позднем периоде лечения [13]. Еще одним эффективным направлением совершенствования оказания медицинской помощи травмированным в госпитальном периоде следует считать утверждение единой классификации повреждений, возникающих при тяжелых сочетанных и множественных травмах. Специалистами, занимающимися вопросами тяжелой политравмы, предложно около 50 различных систем оценки степени тяжести повреждений и вероятности выживания пострадавшего, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. Большинство из них учитывают анатомическую локализацию полученных повреждений, наличие или отсутствие сопутствующих синдромов и симптомов, а также общее состояние пострадавшего. Классификации, в основе которых лежат анатомические признаки, обычно не учитывают влияние возрастного фактора, основной по тяжести и угрозе жизни синдром. Системы, базирующиеся на принципе балльной оценки тяжести травмы, требуют от специалиста навыка быстрой обработки большого массива клинических данных, адекватного материально-технического оснащения стационара [14]. Одна из наиболее удачных - шкала повреждений AIS, неоспоримыми плюсами которой являются ее относительная простота и точность. Она была модифицирована S. Baker в 1974 г. в более надежную классификацию тяжести травм Injury Severity Score (ISS). Указанный инструмент основан на определении анатомических повреждений и предполагает разделение тела на 6 равноправных частей: лицо, голова и шея, грудная клетка, брюшная полость и внутренние органы таза, конечности, мягкие ткани и кожные покровы. Травма каждой части оценивается и фиксируется по 5-балльной шкале. Баллы по трем наиболее травмированным сегментам возводятся в квадрат и суммируются, а полученный числовой коэффициент является итоговой оценкой тяжести имеющейся политравмы. Шкала ISS не лишена определенных недостатков. Например, в ней не предусмотрена возможность учитывать возраст пострадавшего, наличие у него уже имеющейся сопутствующей патологии, которая может значительно усугубить состояние, ухудшить прогноз. Вместе с тем указанный инструмент используется большинством практикующих специалистов, занимающихся лечением пострадавших с политравмой на госпитальном этапе медицинской эвакуации [15, 16]. Для дальнейшей оптимизации оказания медицинской помощи травмированным в ДТП с тяжелой множественной и сочетанной травмой на госпитальном этапе медицинской эвакуации следует объединить реанимационный блок и операционное отделение в единый лечебно-диагностический комплекс, обеспечивающий необходимые условия для детального обследования пострадавшего и оказания ему медицинской помощи на месте при минимуме перекладываний и наименьшем времени в пути [17, 18]. Целесообразной представляется организация в травмацентрах так называемых госпитальных команд политравмы, в состав которых необходимо включить анестезиолога-реаниматолога, травматолога-ортопеда, нейрохирурга, хирурга общего профиля (оптимально - торакального и абдоминального хирургов), врача-рентгенолога, а также врача ультразвуковой и функциональной диагностики. При наличии повреждений урогенитальной системы к оказанию медицинской помощи могут быть привлечены урологи и гинекологи. Дополнительно в состав команды необходимо включить врача-трансфузиолога, задачей которого является определение алгоритма проведения внутривенной инфузии препаратов или компонентов крови с учетом имеющихся гиповолемических нарушений у пациента. Работа госпитальной команды политравмы начинается от момента доставки пострадавшего в приемное отделение [19]. Основными признаками политравмы являются симптомы травматического или геморрагического шока, пусковым механизмом развития которых является тяжелое повреждение, сопровождающееся значительной кровопотерей. В данный период важно не допустить утяжеления состояния пострадавшего, чему способствуют грубая транспортировка, многократное перекладывание травмированного с носилок или каталки на стол и обратно, отсутствие полноценно выполненной транспортной иммобилизации, отсутствие адекватной аналгезии, обеспечения венозного доступа и не начатая в догоспитальном периоде противошоковая инфузионная терапия [20]. Одним из основных мероприятий у травмированных с тяжелой множественной и сочетанной травмой в госпитальном периоде является инфузионная терапия, поскольку именно от ее грамотного подбора и выполнения зависит выживание пострадавшего. При наличии шока тяжелой степени или политравмы инфузионная терапия должна проводиться через несколько катетеров [21]. Восполняя объем циркулирующей крови у пострадавших в госпитальном периоде, необходимо учитывать характер кровопотери и степень ее компенсации. Вместе с тем если травмированный находится в стадии компенсации, то возможно осуществление противошоковой инфузионной терапии кристаллоидами или растворами декстрана. При декомпенсированных состояниях у травмированных интенсивная терапия проводится полиглюкином или компонентами донорской крови. В мировой практике считается целесообразным переливание кристаллоидов или коллоидов, а в качестве гемодинамических плазмозамещающих растворов с успехом используют препараты 5-10% раствора альбумина человека. В настоящее время препараты гидроксиэтилированного крахмала используются достаточно широко, поскольку они обладают выраженным гемодинамическим эффектом, улучшают реологические свойства крови и качество микроциркуляции. Препараты данной группы эффективны в группе пострадавших с высоким риском развития отека легких и головного мозга [22-25]. В мировой практике среди специалистов, оказывающих помощь пострадавшим с тяжелой политравмой, однозначным показанием для переливания эритроцитарной массы травмированному является снижение у него уровня гемоглобина ниже 80 г/л [26-28]. Для разработки новых и оптимизации существующих технологий оказания медицинской помощи травмированным в ДТП необходима система информационного обмена между региональными медицинскими организациями. Инструментом накопления информации в ней может стать полинозологический регистр медико-санитарных последствий ДТП, сформированный по типу распределенной базы данных [29-31]. В указанном регистре (он может быть реализован в травмацентре 1-го уровня) следует фиксировать данные об объеме выполненных пострадавшему в ДТП медицинских вмешательствах, результатах его лечения на всех этапах и реабилитации. Анализ этих данных позволит корректировать планы маршрутизации пострадавших, оценивать потребность региональной системы здравоохранения в кадровых и материальных ресурсах, более эффективно и точно планировать ее деятельность в средне- и долгосрочной перспективе. Заключение Важность госпитального этапа оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП невозможно переоценить, особенно в аспекте тяжелой политравмы, возникающей вследствие высокоэнергетических повреждений организма человека в результате ДТП. Для совершенствования оказания специализированной медицинской помощи травмированным сформулированы следующие предложения: -оказание специализированной медицинской помощи травмированным в ДТП должно осуществляться исключительно в специализированных травмацентрах; -при поступлении пострадавшего в ДТП в состоянии шока или с политравмой в травмацентр 3-го уровня необходим его перевод на более высокий уровень после стабилизации состояния травмированного и вывода его из шока; -в травмацентрах 1-го и 2-го уровней необходимо объединение реанимационного отделения и операционного блока в единый лечебно-диагностический комплекс, базирующийся на первом этаже клиники, а также создание на базе травмацентров 1-го и 2-го уровней «госпитальной команды политравмы» в составе анестезиолога-реаниматолога, травматолога-ортопеда, нейрохирурга, хирурга общего профиля, врача-рентгенолога, а также врачей ультразвуковой и функциональной диагностики; -для корректировки планов маршрутизации пострадавших, оценки потребности региональной системы здравоохранения в кадровых и материальных ресурсах, эффективного планирования ее деятельности следует организовать систему информационного обмена между региональными медицинскими организациями, инструментом накопления информации в которой должен стать полинозологический регистр медико-санитарных последствий ДТП. Внедрение в практическое здравоохранение регионов разработанного комплекса мер по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи в регионах Российской Федерации позволит значительно снизить летальность среди травмированных в ДТП на госпитальном периоде. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. В. Баранов

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Череповецкий государственный университет»

Email: baranov.av1985@mail.ru

Э. А. Мордовский

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России

А. Г. Лукашов

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России

Список литературы

Статистика