Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot56710.32687/0869-866X-2021-29-3-497-502Научная статьяПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)БарановА. В.baranov.av1985@mail.ruМордовскийЭ. А.-ЛукашовА. Г.-ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава РоссииФГБОУ ВО «Череповецкий государственный университет»1512202129349750214072021Copyright © 2021, АО "Шико"2021Дорожно-транспортный травматизм остается актуальной медико-социальной проблемой в России. У травмированных в результате дорожно-транспортных происшествий преобладают тяжелые множественные и сочетанные повреждения (политравма), часто приводящие к стойкой потере трудоспособности и летальным исходам. Существующая трехуровневая система травматологических центров для оказания специализированной медицинской помощи травмированным в дорожно-транспортных происшествиях демонстрирует эффективность только при условии соблюдения маршрутизации пациентов. Для дальнейшего снижения летальности и инвалидности в группе пострадавших от дорожно-транспортных происшествий необходимы новые организационные подходы к оказанию им специализированной медицинской помощи на госпитальном этапе.road traffic traumatismthe injuredpolytraumaspecialized medical carehospital stageregistermedical sanitary outcomeдорожно-транспортный травматизмпострадавшиеполитравмаспециализированная медицинская помощьгоспитальный этапрегистр медико-санитарных последствий дорожно-транспортного травматизмаВведение Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) являются источником значительных демографических, экономических и медико-социальных потерь во всем мире [1]. В России на рубеже XX-XXI вв. негативные последствия ДТП также представляют собой актуальную медико-социальную проблему, несмотря на выраженную тенденцию к сокращению общего количества ДТП, числа раненых и погибших в их результате. Характерной особенностью ситуации в нашей стране является высокая доля пациентов с тяжелыми высокоэнергетическими множественными и сочетанными повреждениями (политравмой), вследствие этого - высокие значения показателей сопутствующей инвалидности и летальности. Системные мероприятия, направленные на сокращение бремени негативных последствий ДТП, реализуются в России с 2008 г. (в том числе в рамках направления «Снижение смертности от предотвратимых причин» национального проекта «Здоровье», нового национального проекта «Безопасные и качественные автомобильные дороги», реализуемого в двух основных направлениях: обеспечения безопасности дорожного движения и обеспечения пострадавших в результате ДТП доступной и качественной медицинской помощью. Вторая группа мероприятий включала построение трехуровневой системы травматологических центров по оказанию травмированным специализированной медицинской помощи в регионах страны. Оценка результатов ее работы - предмет многочисленных исследований, выполненных в последние годы. Их результаты в целом свидетельствуют о том, что система демонстрирует эффективность только при условии соблюдения утвержденного плана маршрутизации пациентов [2]. Для дальнейшего снижения летальности и инвалидности в группе пострадавших от ДТП необходимы новые организационные подходы к оказанию им специализированной медицинской помощи на госпитальном этапе. Целью настоящей работы явился поиск и обоснование путей оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в госпитальном периоде. Материалы и методы Выполнен обзор нормативно-правовых документов, результатов отечественных и зарубежных научных исследований, предметом которых явились организационные подходы к оказанию специализированной медицинской помощи травмированным в ДТП на госпитальном этапе. Поиск источников проведен в специализированных научных поисковых системах (eLIBRARY.RU, National Library of Medicine - PubMed, Scopus) по ключевым словам «госпитальный этап», «дорожно-транспортный травматизм», «дорожно-транспортное происшествие», «травмацентр», «политравма», «медицинская помощь пострадавшим», «госпитальный этап», «регистр». Для анализа было отобрано 38 работ, опубликованных в период 1980-2020 гг. Результаты исследования Большинство специалистов, объектом изучения которых является проблема дорожно-транспортного травматизма, наряду с ростом количества ДТП с медицинскими последствиями отмечают постепенное увеличение в структуре последних доли высокоэнергетических множественных и сочетанных травм. Чаще они имеют место в ситуации, когда ДТП произошло в мегаполисе или на высокоскоростных автодорогах федерального или регионального значения, а пострадавший находился в состоянии алкогольного опьянения [3-6]. Одним из основных принципов организации оказания медицинской помощи травмированным в этой ситуации является их госпитализация в специализированные медицинские организации - так называемые травматологические центры (травмацентры) [7, 8]. В Российской Федерации указанные медицинские организации в зависимости от объема выполняемых вмешательств делятся на три уровня. Травмацентр 1-го уровня организуется в большой региональной медицинской организации или иной многопрофильной медицинской организации. Он имеет четко определенную зону ответственности (в том числе за ним может быть закреплен конкретный участок федеральной автодороги - ФАД), границы которого устанавливаются исходя из возможности обеспечения доставки пострадавшего в ДТП за минимально возможный период времени. Обычно травмацентр 1-го уровня - это комплекс отделений и подразделений клиники, в которой имеется возможность оказания специализированной медицинской помощи в госпитальном периоде травмированным с тяжелой политравмой, в том числе сопровождающейся шоковым состоянием. Специализированные травматолого-ортопедические подразделения травмацентров 1-го уровня имеют в своем составе реанимационные и операционные отделения, оснащены современным медицинским оборудованием. Специализированная медицинская помощь по профилям «хирургия», «травматология-ортопедия», «анестезиология и реаниматология» в структурных подразделениях травмацентров 1-го уровня может быть оказана в круглосуточном режиме. Травмацентры 2-го уровня располагаются на базе городских многопрофильных медицинских организаций, крупных центральных районных больниц, имеющих статус межрайонных хирургических центров. Они замыкают на себя потоки пациентов с тяжелой хирургической и травматологической патологией из нескольких районов субъекта Российской Федерации. Обычно в составе травмацентра 2-го уровня имеются хирургическое отделение, отделение травматологии и ортопедии, а также отделение анестезиологии и реанимации. Травмацентр 2-го уровня должен быть готовым к приему пострадавших с множественной, сочетанной или комбинированной травмой и оказанию им специализированной медицинской помощи. При необходимости пациент, нуждающийся в медицинской помощи по профилю «офтальмология», «нейрохирургия», «пластическая хирургия», после стабилизации состояния здоровья, может быть переведен в плановом порядке в травмацентр 1-го уровня или в профильную медицинскую организацию. Травмацентры 3-го уровня обычно являются отделениями ЦРБ, расположенных на ФАД или значимых региональных автодорогах. Их ресурсные возможности позволяют оказывать специализированную медицинскую помощь по профилям «хирургия» и «анестезиология и реаниматология», реже - по профилю «травматология и ортопедия». Травмацентр 3-го уровня должен быть готов к приему и лечению пострадавших с изолированной травмой. При поступлении пациентов с политравмой медики выполняют стабилизацию их состояния, в том числе вывод из шока, ургентные хирургические вмешательства. Для дальнейшего лечения пострадавший в обязательном порядке направляется в травмацентр 2-го или 1-го уровня, профильную медицинскую организацию согласно утвержденному в регионе плану маршрутизации пациентов. Политравма (увеличение доли пострадавших в ДТП с политравмой - общемировая тенденция) занимает одно из первых мест в нозологической структуре причин потенциально предотвратимой инвалидности и смертности населения. Несмотря на пристальное внимание специалистов к поиску более эффективных методов и приемов лечения пострадавших с политравмой, летальность от нее остается достаточно высокой [9, 10]. По оценкам специалистов, указанный вид травмы, полученной пострадавшими в ДТП, вносит весомый вклад в сокращение трудового потенциала и ожидаемой продолжительности жизни населения экономически развитых и развивающихся стран [11, 12]. Летальность пациентов с тяжелой политравмой в 2-3 раза выше, чем в ситуации с изолированной травмой, даже в случае оказания медицинской помощи в условиях специализированных травмацентров. Ведущими причинами гибели таких пациентов в госпитальном периоде являются геморрагический или травматический шок, тяжелая черепно-мозговая травма с дислокацией и вклинением ствола головного мозга, а также септические осложнения, возникающие в позднем периоде лечения [13]. Еще одним эффективным направлением совершенствования оказания медицинской помощи травмированным в госпитальном периоде следует считать утверждение единой классификации повреждений, возникающих при тяжелых сочетанных и множественных травмах. Специалистами, занимающимися вопросами тяжелой политравмы, предложно около 50 различных систем оценки степени тяжести повреждений и вероятности выживания пострадавшего, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. Большинство из них учитывают анатомическую локализацию полученных повреждений, наличие или отсутствие сопутствующих синдромов и симптомов, а также общее состояние пострадавшего. Классификации, в основе которых лежат анатомические признаки, обычно не учитывают влияние возрастного фактора, основной по тяжести и угрозе жизни синдром. Системы, базирующиеся на принципе балльной оценки тяжести травмы, требуют от специалиста навыка быстрой обработки большого массива клинических данных, адекватного материально-технического оснащения стационара [14]. Одна из наиболее удачных - шкала повреждений AIS, неоспоримыми плюсами которой являются ее относительная простота и точность. Она была модифицирована S. Baker в 1974 г. в более надежную классификацию тяжести травм Injury Severity Score (ISS). Указанный инструмент основан на определении анатомических повреждений и предполагает разделение тела на 6 равноправных частей: лицо, голова и шея, грудная клетка, брюшная полость и внутренние органы таза, конечности, мягкие ткани и кожные покровы. Травма каждой части оценивается и фиксируется по 5-балльной шкале. Баллы по трем наиболее травмированным сегментам возводятся в квадрат и суммируются, а полученный числовой коэффициент является итоговой оценкой тяжести имеющейся политравмы. Шкала ISS не лишена определенных недостатков. Например, в ней не предусмотрена возможность учитывать возраст пострадавшего, наличие у него уже имеющейся сопутствующей патологии, которая может значительно усугубить состояние, ухудшить прогноз. Вместе с тем указанный инструмент используется большинством практикующих специалистов, занимающихся лечением пострадавших с политравмой на госпитальном этапе медицинской эвакуации [15, 16]. Для дальнейшей оптимизации оказания медицинской помощи травмированным в ДТП с тяжелой множественной и сочетанной травмой на госпитальном этапе медицинской эвакуации следует объединить реанимационный блок и операционное отделение в единый лечебно-диагностический комплекс, обеспечивающий необходимые условия для детального обследования пострадавшего и оказания ему медицинской помощи на месте при минимуме перекладываний и наименьшем времени в пути [17, 18]. Целесообразной представляется организация в травмацентрах так называемых госпитальных команд политравмы, в состав которых необходимо включить анестезиолога-реаниматолога, травматолога-ортопеда, нейрохирурга, хирурга общего профиля (оптимально - торакального и абдоминального хирургов), врача-рентгенолога, а также врача ультразвуковой и функциональной диагностики. При наличии повреждений урогенитальной системы к оказанию медицинской помощи могут быть привлечены урологи и гинекологи. Дополнительно в состав команды необходимо включить врача-трансфузиолога, задачей которого является определение алгоритма проведения внутривенной инфузии препаратов или компонентов крови с учетом имеющихся гиповолемических нарушений у пациента. Работа госпитальной команды политравмы начинается от момента доставки пострадавшего в приемное отделение [19]. Основными признаками политравмы являются симптомы травматического или геморрагического шока, пусковым механизмом развития которых является тяжелое повреждение, сопровождающееся значительной кровопотерей. В данный период важно не допустить утяжеления состояния пострадавшего, чему способствуют грубая транспортировка, многократное перекладывание травмированного с носилок или каталки на стол и обратно, отсутствие полноценно выполненной транспортной иммобилизации, отсутствие адекватной аналгезии, обеспечения венозного доступа и не начатая в догоспитальном периоде противошоковая инфузионная терапия [20]. Одним из основных мероприятий у травмированных с тяжелой множественной и сочетанной травмой в госпитальном периоде является инфузионная терапия, поскольку именно от ее грамотного подбора и выполнения зависит выживание пострадавшего. При наличии шока тяжелой степени или политравмы инфузионная терапия должна проводиться через несколько катетеров [21]. Восполняя объем циркулирующей крови у пострадавших в госпитальном периоде, необходимо учитывать характер кровопотери и степень ее компенсации. Вместе с тем если травмированный находится в стадии компенсации, то возможно осуществление противошоковой инфузионной терапии кристаллоидами или растворами декстрана. При декомпенсированных состояниях у травмированных интенсивная терапия проводится полиглюкином или компонентами донорской крови. В мировой практике считается целесообразным переливание кристаллоидов или коллоидов, а в качестве гемодинамических плазмозамещающих растворов с успехом используют препараты 5-10% раствора альбумина человека. В настоящее время препараты гидроксиэтилированного крахмала используются достаточно широко, поскольку они обладают выраженным гемодинамическим эффектом, улучшают реологические свойства крови и качество микроциркуляции. Препараты данной группы эффективны в группе пострадавших с высоким риском развития отека легких и головного мозга [22-25]. В мировой практике среди специалистов, оказывающих помощь пострадавшим с тяжелой политравмой, однозначным показанием для переливания эритроцитарной массы травмированному является снижение у него уровня гемоглобина ниже 80 г/л [26-28]. Для разработки новых и оптимизации существующих технологий оказания медицинской помощи травмированным в ДТП необходима система информационного обмена между региональными медицинскими организациями. Инструментом накопления информации в ней может стать полинозологический регистр медико-санитарных последствий ДТП, сформированный по типу распределенной базы данных [29-31]. В указанном регистре (он может быть реализован в травмацентре 1-го уровня) следует фиксировать данные об объеме выполненных пострадавшему в ДТП медицинских вмешательствах, результатах его лечения на всех этапах и реабилитации. Анализ этих данных позволит корректировать планы маршрутизации пострадавших, оценивать потребность региональной системы здравоохранения в кадровых и материальных ресурсах, более эффективно и точно планировать ее деятельность в средне- и долгосрочной перспективе. Заключение Важность госпитального этапа оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП невозможно переоценить, особенно в аспекте тяжелой политравмы, возникающей вследствие высокоэнергетических повреждений организма человека в результате ДТП. Для совершенствования оказания специализированной медицинской помощи травмированным сформулированы следующие предложения: -оказание специализированной медицинской помощи травмированным в ДТП должно осуществляться исключительно в специализированных травмацентрах; -при поступлении пострадавшего в ДТП в состоянии шока или с политравмой в травмацентр 3-го уровня необходим его перевод на более высокий уровень после стабилизации состояния травмированного и вывода его из шока; -в травмацентрах 1-го и 2-го уровней необходимо объединение реанимационного отделения и операционного блока в единый лечебно-диагностический комплекс, базирующийся на первом этаже клиники, а также создание на базе травмацентров 1-го и 2-го уровней «госпитальной команды политравмы» в составе анестезиолога-реаниматолога, травматолога-ортопеда, нейрохирурга, хирурга общего профиля, врача-рентгенолога, а также врачей ультразвуковой и функциональной диагностики; -для корректировки планов маршрутизации пострадавших, оценки потребности региональной системы здравоохранения в кадровых и материальных ресурсах, эффективного планирования ее деятельности следует организовать систему информационного обмена между региональными медицинскими организациями, инструментом накопления информации в которой должен стать полинозологический регистр медико-санитарных последствий ДТП. Внедрение в практическое здравоохранение регионов разработанного комплекса мер по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи в регионах Российской Федерации позволит значительно снизить летальность среди травмированных в ДТП на госпитальном периоде. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.1.Петчин И. В., Барачевский Ю. Е., Меньшикова Л. И. Система оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе в Арктической зоне Российской Федерации. Экология человека. 2018;(12):12-9.2.Барышев А. Г., Блаженко А. Н., Шевченко А. В. Оптимизация работы региональной травмосистемы при оказании помощи пострадавшим с политравмой. Политравма. 2018;(4):6-13.3.Барачевский Ю. Е., Ключевский В. В., Юрьева М. Ю., Баранов А. В., Колесников Г. С. Анализ медико-санитарных последствий дорожно-транспортных катастроф на участке федеральной автомобильной дороги М-8 «Холмогоры». Медицина катастроф. 2015;(3):19-20.4.Гончаров С. Ф., Быстров М. В., Кудрявцев Б. П. Проблема множественной и сочетанной травмы (политравмы), пути решения, роль службы медицины катастроф. Политравма. 2016;(2):6-17.5.Какорина Е. П., Андреева Т. М., Поликарпов А. В. Состояние дорожно-транспортного травматизма по данным официальной медицинской статистики. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015;(6):18-23.6.Мордовский Э. А., Соловьев А. Г., Вязьмин А. М., Кузин С. Г., Колядко Э. А. Потребление алкоголя накануне смерти и смертность от травм, отравлений и других последствий действия внешних причин. Экология человека. 2014;(9):24-9.7.Тулупов А. Н., Бесаев Г. М., Кажанов И. В. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в травмоцентрах Санкт-Петербурга. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2018;(1):39-48.8.Гончаров А. В., Самохвалов И. М., Суворов В. В. Проблемы этапного лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в условиях региональной травмосистемы. Политравма. 2017;(4):6-15.9.Агаджанян В. В., Кравцов С. А., Шаталин А. В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения. Политравма. 2015;(1):6-15.10.Королев В. М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы. Дальневосточный медицинский журнал. 2011;( 3):124-8.11.Багненко С. Ф., Стожаров В. В., Мирошниченко А. Г. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема. Скорая медицинская помощь. 2007;(1):5-11.12.Тулупов А. Н., Бесаев Г. М., Синенченко Г. И. Особенности диагностики и лечения крайне тяжелой сочетанной травмы. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2015;(6):29-34.13.Артамошина М. П. Показатели смертности и летальности при дорожно-транспортном травматизме как самостоятельные понятия и факторы, влияющие на их величину. Медицина катастроф. 2008;62(2):38-9.14.Неверов В. А., Хромов А. А., Черняев С. Н. Использование системы контроля тяжести повреждений у больных с сочетанной травмой. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2008;(4):43-7.15.Агаджанян В. В. Кравцов С. А., Шаталин А. В. Критерии оценки тяжести состояния пациентов с политравмой при межгоспитальной транпортировке. Политравма. 2011;(1):5-11.16.Светухин А. М., Звягин А. А., Слепнев С. Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II. Хирургия. 2002;(10):60-9.17.Матвеев Р. П., Медведев Г. М. Политравма: организационные и лечебные аспекты. Архангельск; 2006. 274 с.18.Чикаев В. Ф., Ахтямов И. Ф., Зиатдинов Б. Г. Организационные аспекты работы противошоковой палаты приемного отделения при госпитализации пострадавших с политравмой. Политравма. 2017;(3):6-11.19.Croxford J. L., Gasser S. Damage control: how HIV survives the editor APOBEC3G. Nat. Immunol. 2011;(10):225-6.20.Агаджанян В. В., Пронских А. А. К вопросу о тактике лечения больных с политравмой. Политравма. 2010;(1):5-8.21.Spahn D. R. Benefits of Red Blood Cell Transfusion: Where is The evidence? TATM. 1999;1:6-9.22.Каменева Е. А., Григорьев Е. В., Пугачев С. В. Алгоритм инфузионной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Политравма. 2010;(3):44-50.23.Каменева Е. А., Коваль С. С., Григорьев Е. В. Дифференцированный выбор инфузионной терапии острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме. Медицина в Кузбассе. 2009;(3):16-22.24.Козак Д. В. Антиоксидантно-прооксидантное соотношение в тканях легких в динамике политравмы. Медицина и образование в Сибири. 2014;(1):25.25.Косовских А. А., Чурляев Ю. А., Кан С. Л. Оценка перфузии при политравме. Политравма. 2015;(2):29-36.26.Schochl H., Maegele M., Solomon C. Early and individualized goaldirected therapy for trauma-induced coagulopathy. Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2012;20:15.27.Simmel S., Buhren V. Surviving multiple trauma-what comes next? The rehabilitation of seriously injured patients. Unfallchirurg. 2009;(11):65-74.28.Stahel P. F., Stahel P. F., Smith W. R., Moore E. E. Current trends in resuscitation strategy for the multiply injured patient. Injury. 2009;40 Suppl 4:27-35.29.Вальков М. Ю., Карпунов А. А., Коулман М. П., Аллемани К., Панкратьева А. Ю., Потехина Е. Ф., Вальковa Л. Е., Гржибовский А. М. Популяционный раковый регистр как ресурс для науки и практического здравоохранения. Экология человека. 2017;(5):54-62.30.Постоев В. А., Гржибовский А. М., Одланд Й. О. Популяционные медицинские регистры родов как инструмент мониторинга распространенности врожденных пороков развития и изучения их факторов риска. Экология человека. 2017;(1):52-62.31.Унгуряну Т. Н., Кудрявцев А. В., Анфимов В. Г., Юттерштад Б., Гржибовский А. М. Первый в России муниципальный регистр травм: создание, логистика и роль в городской программе профилактики травматизма. Экология человека. 2017;(3):56-64.