Полный текст

Введение Псориаз является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи. В мире насчитывается около 125 млн пациентов с псориазом [1]. В последнее время все больше исследователей говорят о псориазе как о системной «псориатической болезни» с доминирующими проявлениями на коже [2]. Одной из наиболее тяжелых форм псориаза является псориатический артрит (ПcА), или артропатический псориаз. Частота встречаемости ПcА в популяции больных псориазом составляет 30-40% [3]. Псориаз сопровождается снижением качества жизни больных как в результате прогрессирующего поражения костно-суставного аппарата, так и вследствие распространенного поражения кожи. По влиянию на качество жизни (КЖ), обусловленное состоянием здоровья, псориаз сопоставим с другими неинфекционными заболеваниями. В зависимости от степени тяжести и локализации поражений больные могут испытывать значительный физический дискомфорт или утрачивать трудоспособность. Исследования показали: независимо от тяжести псориаза почти 60% больных считают, что данное заболевание значительно снижает качество их жизни. Многие пациенты испытывают смущение, депрессию и страдают от социальной стигматизации [4]. В последнее время исследователи указывают на серьезные сопутствующие заболевания или состояния у больных псориазом, среди которых наиболее важны метаболический синдром, сахарный диабет, инсулинорезистентность, ожирение, гиперлипидемия, болезнь Крона, лимфома, кардиопатология и рак [5-17]. Пациенты с тяжелыми формами псориаза подвержены повышенному риску развития кардиоваскулярной патологии, преимущественно в варианте инфаркта миокарда и гипертензии. Все это снижает продолжительность жизни больных псориазом и ПcА в среднем на 5-7 лет по сравнению с общей популяцией [18]. Более того, это увеличивает финансовые затраты при тяжелом течении болезни, а также при необходимости обращения за высокотехнологичной медицинской помощью [19]. По данным доклада Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), псориаз распространен среди населения всех стран мира [20]. Данные о распространенности псориаза в мире, полученные в результате эпидемиологических исследований, в настоящее время сильно различаются. В последние годы отмечается рост заболеваемости псориазом, увеличение числа тяжелых, атипичных форм, плохо поддающихся терапии, и рост заболеваемости у детей и подростков [20]. Самые высокие показатели заболеваемости и распространенности псориаза в Российской Федерации наблюдаются в возрастной группе детей 15-17 лет [21]. Заболеваемость псориазом в России характеризуется выраженным региональным различием и своеобразием, наличием полюсных групп с наиболее высокими и низкими показателями заболеваемости, ситуация в которых требует проведения более углубленных исследований с целью выявить факторы, вызывающие рост заболеваемости или способствующие ее сокращению. Цель исследования - проанализировать подходы к мониторингу и оценке заболеваемости псориазом в Российской Федерации (РФ) и в странах Европейского региона (ЕР). Материалы и методы При написании статьи использован метод кабинетного исследования, в ходе которого проводился обзор литературы по теме данной статьи. Была изучена и обобщена информация из научной литературы, посвященной изучению подходов к мониторингу и оценке заболеваемости псориазом в РФ и странах ЕР, опубликованных отчетов по заболеваемости псориазом, в том числе по другим дерматологическим заболеваниям, и данных Федеральной службы государственной статистики РФ. Поиск литературы проводился в специализированных базах данных опубликованной научной литературы PubMed, e-library, Cochrane Library, а также в поисковых системах Google и Yandex. Первоначальная стратегия поиска была построена для PubMed и адаптирована к другим базам данных. В поисковых запросах использовались следующие ключевые слова и их комбинации: «psoriasis», «prevalence», «incidence», «studies», «skin», «diseases», «population-based», «distribution». Кроме того, были просмотрены списки связанных статей включенных записей из поиска PubMed. Списки литературы проверялись вручную, критериями включения были популяционные исследования, проведенные в странах ЕР. В пригодных для обзора исследованиях выполнялся сбор следующих характеристик: дата/период исследования, демографические характеристики участников, объем выборки в группах, метод исследования и полученные результаты (показатель заболеваемости псориазом по полу и возрасту). Результаты исследования Обзор опубликованной литературы выявил 30 полных статей и докладов, оценивающих уровень распространенности псориаза в 11 странах и характеризующих систему мониторинга и оценки заболеваемости псориазом (см. таблицу). Одно из таких исследований выявило, что среди 511 532 опрошенных в Италии в период 2001-2005 гг. заболеваемость псориазом составила 2,30-3,21 нового случая на 1 тыс. человек в год [22]. Относительно больше исследований было посвящено изучению распространенности псориаза. Однако данные, которые они содержат, очень трудно сравнивать из-за значительных методологических различий в проведенных исследованиях. Исследования по распространенности псориаза в странах ЕР Авторы Год Страна Метод Количество, абс. ед. Показатель, % Женщины, % Мужчины, % Возраст, годы Augustin M., Glaeske G., Radtke M., Christophers E., Reich K., Schaefer I. 2005 Германия Анализ государственной статистики 306 020 0,71 0,76 0,66 <18 Matusiewicz D., Koerber A., Schadendorf D., Wasem J., Neumann A. 2007 Анализ государственной статистики 1 215 684 0,4 0,44 0,35 <18 Reich K., Christophers E., Kampfe S., Augustin M., Schäfer I., Glaeske G., Schicktanz C., Radtke M. 2009 Анализ государственной статистики 293 181 0,45 Н/д Н/д <18 Schmitt J., Apfelbacher C. Н/д Неизвестно 16 500 1,37 Н/д Н/д 0-17 Cantarutti A., Donà D., Visentin F., Borgia E., Scamarcia A., Cantarutti L. 2006 Италия Анализ государственной статистики 145 233 0,09 Н/д Н/д 0-14 2012 145 233 0,2 Н/д Н/д Larsson P. A., Lidén S. 1975-1976 Швеция Неизвестно 8 298 0,3 0,5 0-10 12-17 Barisic-Drusko V., Paljan D., Kansky A., Vujasinovic S. 1987 Хорватия Неизвестно 6 711 1,21 Н/д Н/д >18 Brandrup F., Green A. 1978 Дания Самоотчет (заполнение пациентом опросника) 3 892 3,73 3,29 4,18 16-99 Wolkenstein P., Revuz J., Roujeau J. C., Bonnelye G., Grob J. J., Bastuji-Garin S. 2005 Франция Самоотчет 6 887 5,17 Н/д Н/д l15 Augustin M., Herberger K., Hintzen S., Heigel H., Franzke N., Schäfer I. 2004-2009 Германия Скрининг 90 880 2,03 1,78 2,24 16-70 Schaefer I., Rustenbach S. J., Zimmer L., Augustin M. 2001-2005 Скрининг 48 665 2,1 1,9 2,3 16-70 Naldi L., Colombo P., Placchesi E. B., Piccitto R., Chatenoud L., La Vecchia C. 2003 Италия Самоотчет / клинические испытания 3 660 3,1 Н/д Н/д l45 Danielsen K., Olsen A. O., Wilsgaard T., Furberg A. S. 2008 Норвегия Самоотчет 10 302 11,43 10,8 12,1 20-79 Kavli G., Forde O. H., Arnesen E., Stenvold S. E. 1979-1980 Скрининг 14 667 4,82 4,85 4,79 20-54 Bø K., Thoresen M., Dalgard F. 2000-2001 Самоотчет 18 747 6,1 Н/д Н/д 30-75 Olsen A. O., Grjibovski A., Magnus P., Tambs K., Harris J. R.. 1998 Самоотчет 8 045 4,2 Н/д Н/д 19-31 Lindberg M., Isacson D., Bingefors K. 2004-2005 Швеция Самоотчет 4 875 3,9 Н/д Н/д 18-84 O’Neill P., Kelly P. 1981-1991 Великобритания 58 257 1,3 Н/д Н/д 18-64 Lomholt G. 1947-1948 Дания, Фарерские острова Неизвестно 10 984 2,84 Н/д Н/д Все возрасты Schaefer I., Rustenbach S., Radtke M., Augustin J., Glaeske G., Augustin M. 2005 Германия Анализ государственной статистики 1 344 071 2,53 2,57 2,79 Schlander M., Schwarz O., Viapiano M., Bonauer N.. 2003 Анализ государственной статистики 2 238 000 2 Н/д Н/д Saraceno R., Mannheimer R., Chimenti S. 2006 Италия Самоотчет 4 109 2,9 Н/д Н/д Braathen L. R., Botten G., Bjerkedal T. 1985 Норвегия Национальный опрос здоровья, проводимый центральным бюро статистики 10 576 1,41 1,45 1,37 Falk E. S., Vandbakk O. 1991 Анализ медицинской документации в местном медицинском центре Kautokeino 2 508 1,4 Н/д Н/д Falk E. S., Vandbakk O. 1991 Неизвестно 442 1,1 Н/д Н/д Borzęcki A., Dudra-Jastrzębska M., Sajdak-Wojtaluk A. 2005-2009 Польша Анализ государственной статистики 2 161 832 1,45 1,46 1,43 Massa A., Alves R., Amado J., Matos E., Sanches M., Selores M. 1994 Португалия Самоотчет / клинические данные 1 037 1,9 Н/д Н/д Ferrándiz C., Bordas X., García-Patos V., Puig S., Pujol R., Smandía A. 1998 Испания Проводилось исследование путем случайной выборки (12 938 человек из 4027 домашних хозяйств), репрезентативная для населения в целом, ставшей основой для поперечного исследования с помощью телефонных звонков с целью опроса обученными интервьюерами, не являющимися медработниками, с использованием специального опросника 12 938 1,43 1,4 1,46 Ferrándiz C., Carrascosa J. M., Toro M. 2013 Самоотчет 12 711 2,31 1,9 2,7 Lofvendahl S., Theander E., Svensson A., Englund M., Turkiewicz A., Petersson I. 2001-2007 Швеция Анализ государственной статистики Н/д 1,35 Н/д Н/д Lofvendahl S., Theander E., Svensson A., Englund M., Turkiewicz A., Petersson I. 1998-2010 Неизвестно Н/д 1,95 Н/д Н/д Seminara N. M., Abuabara K., Shin D. B., Langan S. M., Kimmel S. E., Margolis D. 2009 Великобритания Трехэтапное исследование, включающее поперечное исследование, физический осмотр и анализ медицинской документации 7 520 293 1,87 1,9 1,8 Nevitt G. J., Hutchinson P. E. 1996 Почтовая анкета и физический осмотр 4 390 1,71 Н/д Н/д Gelfand J. M., Weinstein R., Porter S. B., Neimann A. L., Berlin J. A., Margolis D. J. 1987-2002 Анализ базы данных исследований общей практики (General Practice Research Database, GPRD) - база данных, созданная с целью проводить крупные эпидемиологические исследования. Включает в себя 5 % населения Великобритании, которые в целом характеризуют общее население относительно возраста, пола и местонахождения 7 533 475 1,52 Н/д Н/д Kay L., Parry-James J., Walker D. 1999 Самоотчет и физический осмотр 29 348 2,6 Н/д Н/д Gillard S. E., Finlay A. Y. 2002-2003 Анализ базы данных первичной медицинской помощи, DIN-LINK (Doctors Independent Network) 789 335 0,8 Н/д Н/д Simpson C. R., Anderson W. J.A., Helms P. J., Taylor M. W., Watson L., Prescott G. J. 1999 Анализ государственной статистики 252 538 0,73 Н/д Н/д Примечание. Н/д - нет данных. Истинная заболеваемость в любой стране практически всегда отличается от ее регистрируемого значения. Данная разница порой существенна и зависит прежде всего от эффективности выявления больных псориазом, а также организации системы эпидемиологического надзора, которая неодинакова не только в разных странах, но даже в отдельных регионах внутри каждой их них. Исследования показали, что в зависимости от региона и возрастной группы распространенность псориаза среди детей варьирует от 0,09% в Италии до 0,71% в Германии, среди взрослого населения - от 1,21% в Хорватии до 11,4% в Норвегии [23]. G. K. Steigleder выделил два пика заболеваемости: для мужчин - 27,5 и 54,5 года; для женщин - 15,5 и 54,5 года. В первом случае большое значение имеет наследственная предрасположенность, а во втором - экзогенные факторы. Большинство лиц заболевают до 30-летнего возраста: до 10 лет - 11,6%, до 20 лет - 46%, до 30 лет - 61,6% [24]. В 2007 г. в Германии было проведено исследование распространенности псориаза среди детей [25]. По данным страховой медицинской организации, среди 1,3 млн детей в возрасте до 18 лет распространенность псориаза составила 0,4%. Слабая корреляция наблюдается между географической широтой и распространенностью псориаза [26]. Чаще всего псориаз встречается в популяциях Северной Европы [27, 28] и Восточной Азии [29-37]. Некоторые исследования показали этнические различия в распространенности псориаза [38]. Псориаз в равной степени распространен среди мужчин и женщин [39]. Однако некоторые исследования показали, что он чаще встречается у мужчин. Этот вопрос требует дальнейшего изучения, в частности дифференциации генетических и поведенческих факторов. Глобальное исследование по изучению бремени болезней, проведенное в Германии в 2010 г., оценило степень инвалидности или потери здоровья вследствие различных заболеваний, в том числе псориаза. Одним из показателей, используемых для этого измерения, является эквивалент потери одного года здоровой жизни - Disability-adjusted life year (DALY) [40]. Глобальное среднее значение DALY для псориаза за 2010 г. оценивалось в 1 050 660 потерянных лет здоровой жизни, что вдвое больше, чем для острого гепатита С [20]. Результат оценки глобального бремени заболеваний по псориазу для отдельных стран представлен в материалах ВОЗ [20]. Существует единое мнение разных авторов, что псориаз приводит к ухудшению КЖ, связанного со здоровьем,- Health-related quality of life (HRQOL). Кроме того, почти во всех клинических исследованиях данный показатель улучшился в результате эффективной терапии [41]. HRQOL также связан с удовлетворенностью пациента проведенной терапией [42]. Распространенность болезней кожи и подкожной клетчатки в РФ довольно высока. В 2017 г. в РФ зарегистрировано 346 978 случаев псориаза, соответствующий показатель распространенности составил 236,4 на 100 тыс. населения. Заболеваемость псориазом в 2017 г. составила 64,6 на 100 тыс. населения. За период 2010-2017 гг. распространенность заболевания составляла около 225 случаев на 100 тыс. населения. На протяжении 2010-2015 гг. прослеживалась тенденция к снижению заболеваемости населения псориазом (с 69,8 на 100 тыс. населения в 2010 г. до 62,8 в 2015 г.). Самые высокие показатели заболеваемости псориазом и его распространенности в РФ наблюдают в возрастной группе детей 15-17 лет. В 2017 г. распространенность псориаза среди этой группы населения составила 326,0 (самый высокий уровень за последние годы), а заболеваемость им - 98,6 случаев на 100 тыс. соответствующего населения. Аналогичные показатели среди населения в возрасте 18 лет и старше составили 268,6 и 72 на 100 тыс. населения соответственно. Самые низкие показатели распространенности псориаза и заболеваемости им регистрируют среди детей в возрасте 0-14 лет, в 2017 г. они составили 74,5 и 25,3 на 100 тыс. населения соответствующего возраста соответственно. Снижение заболеваемости среди детей 0-14 лет составило 9% (на 100 тыс. детского населения в 2010 г. - 27,9, в 2017 г. - 25,3 случая), среди детей 15-17 лет - 22% (в 2010 г. - 127,2, в 2017 г. - 98,6 на 100 тыс. детского населения). В 2017 г. разброс показателей распространенности псориаза среди населения федеральных округов (ФО) РФ составил от 184,3 в Южном ФО до 319,5 в Дальневосточном ФО (на 100 тыс. населения). Минимальные и максимальные показатели распространенности псориаза в возрастной группе 15-17 лет в 2017 г. зарегистрированы в тех же ФО, что и для всего населения. Распространенность псориаза была наименьшей в Южном (178,7), наибольшей - в Дальневосточном ФО (478,8 на 100 тыс. соответствующего населения). При этом минимальный показатель распространенности псориаза среди субъектов РФ зарегистрирован в Северо-Кавказском ФО: минимальный показатель распространенности псориаза среди детей 15-17 лет составил 37 случаев на 100 тыс. соответствующего населения и зарегистрирован в Чеченской Республике, а максимальный - 1032,3 на 100 тыс. соответствующего населения в Алтайском крае Сибирского ФО. Под диспансерным наблюдением в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «дерматовенерология», на конец отчетного года состояли 58% больных псориазом (2016 г. - 57%). В 2016 г. в РФ заболеваемость ПсА всего населения находилась на уровне 2,41 на 100 тыс. населения, или 3,7% от всех зарегистрированных случаев псориаза. Показатели распространенности и заболеваемости ПсА среди детей, подростков и взрослых в РФ отличаются разнородностью. Обсуждение Сравнительный анализ подходов к оценке и мониторингу заболеваемости псориазом в разных странах продемонстрировал значительные различия в организации выявления больных и установления диагноза псориаза. Различие в дефинициях затрудняет проведение сравнительного анализа между разными странами и отдельными регионами отдельно взятой страны. Исследования о влиянии псориаза на КЖ существенно различаются с точки зрения методологии, по этой причине не представляется возможным сравнить их. Оценка КЖ проводится с использованием различных шкал и данных, полученных с помощью разнообразных инструментов (например, самостоятельное анкетирование, телефонные интервью, заполнение врачом опросников). В РФ с 2009 г. были введены новые статистические формы учета заболеваний по распространенным дерматозам (Приказ Росстата от 29.07.2009 № 154 «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения», ред. от 29.12.2011). Это позволило получить достоверную информацию и оценивать состояние эпидемиологической ситуации по наиболее значимым медико-социальным заболеваний кожи в РФ. В настоящий момент в РФ основными методами системы оценки и мониторинга псориаза являются исключительно количественные показатели: распространенность, заболеваемость, инвалидность. Непрямым методом оценки и мониторинга псориаза могут послужить данные по использованию коечного фонда дерматовенерологического стационара. Падение статистических показателей заболеваемости подростков в 2015 г. в РФ может указывать на недостаточный статистический учет ПсА в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), поскольку часто ПсА регистрируется у детей как ювенильный идиопатический артрит и ювенильный ревматоидный артрит, а у взрослого населения - как ревматоидный артрит с псориазом. В отчетах медицинской статистики учитывается именно МКБ-10. Кроме того, высокие значения по заболеваемости ПсА представлены в Северо-Кавказском ФО, что может говорить о склонности населения к данному заболеванию либо неверной диагностике, что требует подробного изучения. Важную роль в обеспечении населения качественной и доступной медицинской помощью играет обеспечение больных псориазом врачами-дерматологами, наличием учреждений дерматовенерологического профиля и охватом этих больных диспансерным наблюдением. Обращает на себя внимание разрыв показателей между заболеваемостью подростков и взрослого населения в РФ, что может сведетельствовать о слабых организационных механизмах оказания дерматологической помощи и недостаточной преемственности в лечении пациентов с псориазом. Заключение В результате сравнительной характеристики подходов к оценке и мониторингу заболеваемости псориазом в РФ и странах ЕР были выявлены различия, одно из которых заключается в отсутствии в отечественной системе показателей, оценивающих КЖ больных псориазом, таких как DALY, HRQOL. Еще один отличительный момент заключается в том, что в странах ЕР существует практика проведения выборочных эпидемиологических популяционных исследований. Для решения данных проблем необходимо использовать стандартные инструменты оценки тяжести псориаза и влияния заболевания на КЖ. Важно, чтобы экспертное медицинское сообщество РФ достигло консенсуса по использованию стандартизированной классификации псориаза и единых инструментов для его оценки, что включает в себя разработку стандартных критериев и принципов диагностики псориаза, которые были разработаны в ряде стран, например в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии [41]. Вызывает интерес рекордно высокий уровень заболеваемости ПсА в Северо-Кавказском ФО, который в несколько раз превышает общероссийский показатель и составлял в 2017 г. 12,35 случая на 100 тыс. населения. Для анализа факторов, влияющих на динамику заболеваемости псориазом и ПсА, необходимо проводить выборочные популяционные исследования в группах с самыми высокими и низкими показателями и темпами прироста. Данные исследования необходимо также контролировать и обеспечивать обратную связь в отношении мер, принятых для улучшения качества медицинской помощи, и исследовать эффективность лечения. ВОЗ в мае 2019 г. представила МКБ-11. Ключевым принципом данного пересмотра было упрощение структуры кодов и электронного инструментария. Новая версия имеет электронный формат, который позволит регистрировать больше параметров и значительно упростит ее использование и внедрение, что должно способствовать уменьшению числа ошибок и снижению расходов, а также повышению доступности этого инструмента. Синхронизация системы мониторинга и оценки заболеваемости псориазом с МКБ-11 может стать первым шагом на пути совершенствования данного компонента системы оказания специализированной дерматологической помощи населению РФ. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. М. Багаева

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Email: dr.khadzhaeva@gmail.com

М. Р. Нашхоев

Республиканский кожно-венерологический диспансер

В. В. Мадьянова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

И. А. Тоскин

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Список литературы

Статистика