Аннотация

Аннотация

На заседаниях секции врачебного быта Пироговских съездов рассматривалась необходимость реформы врачебно-санитарного законодательства и целесообразность создания самостоятельного министерства здравоохранения, поднимались этические проблемы медицинской деятельности (ответственность за неявку к больному, суды чести, врачебная тайна), а также ставились острые социальные вопросы: отмена телесных наказаний и смертной казни и др.

Полный текст

Деятельность секции врачебного быта не ограничивалась вопросами материального обеспечения и социальной защиты российских врачей [1]. Большое место в работе секции занимали проблемы врачебно-санитарного законодательства, правового аспекта медицинской деятельности и медицинской этики. В историко-медицинских работах, касающихся деятельности Пироговского общества, этим проблемам не уделено достаточного внимания. Необходимость пересмотра врачебно-санитарного законодательства обсуждалась секцией врачебного быта на каждом Пироговском съезде. Предложения о поправках в законодательство поступали в адрес секции врачебного быта также и от местных медицинских обществ. Так, по инициативе Киевского акушерско-гинекологического общества общее собрание IV Пироговского съезда ходатайствовало перед правительством о том, чтобы при работе по изменению врачебного устава был решен вопрос об обеспечении врачей и их семейств в тех случаях, когда при исполнении ими профессиональных обязанностей был нанесен ущерб их здоровью [2, с. 392-6]. В работе секции врачебного быта принимали участие не только гражданские, но и военные врачи. На II съезде М. Г. Штейнберг докладывал о желательных изменениях в организации военно-санитарного дела. Предлагалось, чтобы в городах, где есть госпитали, к временной работе в качестве ординаторов для обновления знаний привлекались войсковые врачи. Секция сочувственно отнеслась к этому сообщению. Как заметил Д. Щастный, главная проблема российской военной медицины состояла в том, что во главе врачебного дела в армии находилось «военно-строевое начальство», в результате чего на военно-санитарное дело не обращалось должного внимания. Предлагалось использовать опыт Германии, где существовал военно-санитарный корпус, руководивший всем медицинским делом в армии. Секция приняла предложение А. В. Погожева, чтобы военным врачам была предоставлена большая автономия и на следующем съезде была организована специальная секция по военно-санитарному делу [3, с. 377-8]. Работу земских больниц осложнял устаревший «Временный устав лечебных заведений гражданского ведомства» 1851 г. Выступивший на заседании секции врачебного быта на III Пироговском съезде профессор В. К. Анреп утверждал, что существовавший устав не соответствовал ни духу времени, ни новейшим требованиям науки. Управление больницами гражданского ведомства, по его мнению, должно принадлежать городским и земским организациям, а непосредственное руководство - врачам. Необходимо, чтобы размеры больниц соответствовали возможностям земств и городов, а также местным потребностям. Больницам необходимо иметь амбулатории, свои аптеки, бесплатные койки для бедных. Эти положения, по словам В. К. Анрепа, необходимо было внести в статьи 580-587 XIII тома Свода Законов [4]. Стремительное развитие либеральных настроений среди российской интеллигенции послужило основанием для ужесточения административного надзора за земскими организациями в 80-90-е годы XIX в. Главный удар был направлен против земских врачей, работа которых все больше выходила за рамки обязанностей простых земских служащих. В 1893 г. Государственным советом был утвержден новый устав для лечебных учреждений, находившихся в ведении Министерства внутренних дел, в том числе для земских и городских больниц [5, с. 18-9]. Согласно новому уставу, больницы должны были подчиняться губернской администрации и распределяться по числу коек на четыре класса, для каждого из которых были разработаны штаты, структура, финансирование. Главные врачи больниц первых трех классов утверждались Министерством внутренних дел, остальные штатные должности - губернатором или градоначальником. Таким образом, руководство земскими больницами, организованными и финансируемыми земскими организациями, переходило в ведение правительственных учреждений, что, по словам профессора Ф. Ф. Эрисмана, выступившего на VI Пироговском съезде (1896), угрожало самому существованию земской медицины [6]. Вследствие многочисленных протестов медицинской общественности устав так и не был введен в земскую практику. Сенат предоставил земской администрации право самим определять штаты, внутренний распорядок, способы финансирования больниц [7]. В 1886 г. при Министерстве внутренних дел была создана Комиссия по улучшению санитарных условий и уменьшению смертности в России во главе с профессором С. П. Боткиным, предложившая учредить министерство народного здравия и сосредоточить основное внимание на проведении санитарно-оздоровительных мероприятий. Целесообразность создания министерства неоднократно обсуждалась на Пироговских съездах, ставших к концу XIX в. трибуной земской медицины. В докладе П. Г. Розанова на секции врачебного быта II Пироговского съезда (1887) высказывалась надежда на то, что министерство сможет улучшить материальное положение врачей и будет способствовать решению актуальных проблем здравоохранения. Но Пироговские съезды, как и подавляющее большинство земских врачей, весьма холодно отнеслись к идее создания сильного правительственного органа, ставящего земскую медицину под контроль правительственных чиновников. Как было сказано в постановлении секции, вопрос решено было оставить открытым до следующего съезда [8, с. 374-80]. Дальнейшее обсуждение идеи создания министерства народного здравия на секции врачебного быта проходило на VI съезде. В докладе А. Л. Эбермана была подчеркнута невозможность силами Медицинского департамента самостоятельно принимать важные решения в области врачебно-санитарного дела, осуществлять срочные мероприятия в борьбе с эпидемиями. Ф. Ф. Эрисман, выступивший в прениях, оценил предложения докладчика как стремление учредить новые административные инстанции для управления здравоохранением без привлечения общественных сил. Заведующий Курским земским санитарным бюро В. И. Долженков еще точнее выразил опасения земских врачей, отметив, что центральный орган управления здравоохранением неизбежно займется регламентацией здравоохранения, «но тогда в большой опасности очутится наша родная медицина, которая только начала развиваться в согласии с условиями и потребностями местной жизни…» [9, с. 12-4, 24-6]. Пироговцы владели удивительным искусством уходить от принятия конкретных решений, если не были согласны с постановкой вопроса. Секция признала необходимость реформирования административно-врачебного строя, но учреждение высшего медицинского управления назвала преждевременным. По инициативе А. В. Погожева и Ф. Ф. Эрисмана съезд предложил обратиться в медицинские общества и земские организации с просьбой высказать свое мнение. Обсуждение создания министерства снова было перенесено на очередной съезд и в дальнейшем проходило на заседаниях секции общественной медицины, где сопротивление врачей носило более резкий характер. Тематика докладов секции врачебного быта от вопросов материального обеспечения постепенно уходила в область правовых проблем. Показательно, что на том же VI Пироговском съезде говорилось о необходимости пересмотра санитарного законодательства и введении системы карточной отчетности, пересмотре закона от 24 августа 1866 г. об обеспечении медицинской помощи рабочим, борьбе с незаконным врачеванием, увеличении государственных ассигнований на женское образование, праве врачей оказывать хирургическую помощь детям без разрешения родителей. В обстановке революционного подъема обсуждение проблем здравоохранения на Пироговских съездах принимало острую социальную направленность. Врачи все чаще, выступая с критикой врачебно-санитарного законодательства, утверждали, что оно, по их мнению, противоречит принципам врачебной этики. На VIII Пироговском съезде секция ходатайствовала об отмене запрета на лечение евреев на Кавказских Минеральных Водах [10, с. 423-4]. Секция врачебного быта неоднократно касалась вопросов профессиональной ответственности врачей, закрепленной законодательством. На VI съезде В. Д. Имшенецкий привел данные из ст. 872 Врачебного устава и ст. 1522 Уложения о наказаниях о том, что неявка к больному по приглашению каралась штрафом, а в ряде случаев даже арестом от 3 до 7 мес [9, с. 18-20]. Проблема профессиональной ответственности подробно рассматривалась на IX Пироговском съезде (1904) [11, с. 215-37]. В прениях по докладам принимали участие авторитетные представители медицинской общественности: А. И. Шингарев, С. И. Мицкевич, Д. Н. Жбанков, Г. И. Дембо, М. Я. Невядомский, М. Н. Нижегородцев и др. В ряде докладов цитировались статьи Уложения о наказаниях, которые неблагоприятно отражались на быте и деятельности русских врачей. Среди многочисленных выступлений наибольший интерес представляет доклад о профессиональной ответственности врачей известного специалиста в области врачебного права, автора сборников по врачебно-санитарному законодательству России Н. Г. Фрейберга. Он проанализировал основные требования, предъявляемые врачам российским законодательством, показав, что многие положения требуют редактирования. Как им было указано, в российском законодательстве имелось три рода проступков, за которые для врачей устанавливалась особого рода ответственность: отказ от оказания врачебной помощи, необъявление о встречавшихся в медицинской практике случаях заразных заболеваний, ответственность за профессиональные ошибки. По мнению Н. Г. Фрейберга, обязательство не отказывать во врачебной помощи больным без уважительной причины является одним из основных требований врачебной этики и практики, нарушение которого в большинстве случаев противоречит собственным интересам врачей, подрывая их авторитет в глазах пациентов. В результате, как говорил Н. Г. Фрейберг, «закон об обязательной явке врача, подчиняя целое сословие всем и каждому, тем самым становится источником массы недоразумений и в значительной степени осложняет занятие врачебной практикой… обязанность подавать помощь в случаях опасных заболеваний или при несчастных случаях выводится из общегражданской обязанности не оставлять людей без помощи, когда они в ней нуждаются» [11, с. 219-20]. Поэтому ст. 872 Уложения о наказаниях об ответственности за неявку к больному может быть отменена без какого-либо вреда. На заседаниях секции неоднократно поднимался вопрос и о врачебной тайне, в том числе в тех случаях, когда это касалось обязанности врачей информировать о заразных болезнях. Как отметил Н. Г. Фрейберг, предусмотренная законом ответственность врачей в случаях отсутствия извещения о заразных заболеваниях в принципе не противоречит требованию соблюдения врачебной тайны из-за той опасности, которую представляет заразный больной для общества. По установившимся взглядам в русском обществе сифилис являлся болезнью, по поводу которой со стороны врача требовалось сохранение тайны. Если бы сифилис входил в перечень заразных болезней, объявление о которых считалось обязательным, то, по словам Н. Г. Фрейберга, можно было бы и вовсе отменить этот закон. Что же касается врачебной ответственности за профессиональные ошибки, то, согласно ст. 1228 Устава уголовного судопроизводства, ее объективность, по словам Н. Г. Фрейберга, гарантировалась обязательным предварительным рассмотрением дела компетентным медицинским учреждением. В то же время в Уложении о наказаниях отсутствовали статьи, более подробно трактующие характер профессиональных врачебных ошибок [11, с. 221]. На заседании секции в числе прочих проблем обсуждалась предусмотренная законодательством необходимость присутствия других врачей при проведении хирургических операций, которая, однако, смягчалась формулировкой «в зависимости от фактической возможности». Как заметил по этому поводу бердянский врач Л. Г. Беньяш, «громадные расстояния, отделяющие в деревенской России одного врача от другого, заставляют врачей оперировать единолично не только в неотложных, но и других, не менее важных случаях» [11, с. 232]. Законодательный запрет на проведение хирургического вмешательства без согласия больного вызвал бурную дискуссию на заседании секции, но в конце концов присутствующие оценили проведение операции без согласия пациента как насилие, которому можно найти оправдание лишь в исключительных случаях. В выступлениях на заседании также указывалось на недопустимость без согласия больного применять «лечебные воздействия», недостаточно испытанные на практике. В принятых постановлениях секции по обсуждаемым вопросам отмечалось, что ст. 872 и ст. 1522 действующего Уложения о наказаниях о неявке врача по требованию больного являются унижением достоинства врача своим принудительным характером. Было сказано, что существующая практика утверждения и увольнения врачей муниципальной (земской и городской) администрацией препятствует правильному ходу врачебно-санитарного дела, удаляя многих полезных деятелей с общественной службы, и тяжелым бременем ложится на материальное положение врачей. Секция признала недостойным общественных учреждений приглашать врачей, считаясь с их национальностью и вероисповеданием [11, с. 222]. В России вплоть до начала ХХ в. существовали телесные наказания, которым подергались лица низших сословий (крестьяне, рабочие, ремесленники, солдаты). Вопрос об отмене телесных наказаний неоднократно поднимался на Пироговских съездах в различных секциях. В 1896 г. на VI съезде по докладу Д. Н. Жбанкова «Об отмене телесных наказаний» при Правлении Пироговского общества была создана специальная комиссия, которую он возглавил. На IX съезде в связи с докладом П. В. Путилова «Врачебная этика в отношении судебно-медицинской экспертизы» секция врачебного быта подняла вопрос о присутствии военных врачей при проведении телесных наказаний. Подавляющее большинство присутствующих было согласно с докладчиком, утверждавшим, что «телесные наказания нуждаются в полной отмене… но ходатайствовать, чтобы врачи бросили на произвол людей, обреченных на тяжкие физические страдания и которые на них только (на докторов-то) и надеются в трудную минуту - это более, чем жестоко, и не Пироговскому съезду быть инициатором такого отказа врачей от высшего долга» [11, с. 268, 277-80]. Секция поручила Правлению общества подготовить вопрос об этической оценке роли врача при исполнении обязанностей судебных экспертов, дающих заключения о возможности телесных наказаний для рассмотрения на следующем съезде. Под сильным давлением общественности 11 августа 1904 г. правительство отменило телесные наказания для крестьянского населения [12]. Однако в армии телесные наказания остались. В годы первой русской революции многие медицинские работники пострадали за свои политические убеждения. «Журнал Общества русских врачей в память Н. И. Пирогова», издававшийся с 1895 г., в 1906-1907 гг. печатал списки врачей, подвергшихся репрессиям. По его сведениям, в эти годы было репрессировано 1640 медицинских работников. На Х съезде, на заседании секции земской медицины, Д. Н. Жбанков выступил с докладом «Травматическая эпидемия в России в 1905-1907 гг.», подразумевая массовые репрессии, казни, увольнения. Н. А. Вигдорчик на заседании секции врачебного быта поднял вопрос о присутствии врачей при проведении смертной казни. Борьба со смертной казнью на профессиональной почве должна состоять в бойкоте врачей, участвующих в казнях, а с другой стороны - в товарищеской поддержке врачам, пострадавшим за свои убеждения. Как было сказано в резолюции секции по его докладу «Смертная казнь - преступление», секция снова и горячо высказалась за полную отмену казни признав, что врачи, присутствующие при казнях, совершают позорное дело, «противное святым задачам каждого человека вообще, а врача - в особенности - беречь и сохранять жизнь другого» [13, с. 235]. Правление Пироговского общества с огромным трудом добилось разрешения на проведение Х Пироговского съезда (1907). Часть медицинской интеллигенции все же ожидала положительных перемен в связи с созданием Государственной Думы. В докладе Д. М. Гончаренко было указано, что по смете МВД на 1907 г. задачи 2/3 бюджета (43 млн руб.) идут на полицию и только 3% на санитарную организацию. Докладчик предлагал создать комиссию для пересмотра законодательства, чтобы перенести центр тяжести бюджета на врачебно-санитарное дело и просвещение широких народных масс, но на фоне массовых репрессий тех лет подобные предложения звучали совершенно нереально [13, с. 235-6]. В 1905-1907 гг. большое число врачей по политическим причинам было уволено местной администрацией. Иногда в знак протеста другие врачи не занимали освободившиеся вакансии. Справочно-посредническая комиссия при Правлении Пироговского общества не принимала предложений с мест, объявленных общественностью под бойкотом. Студенты-медики Юрьевского университета обратились к секции врачебного быта на Х Пироговском съезде (1907) с просьбой принять решение по поводу получивших широкое распространение бойкотов, которое стало бы высшей моральной директивой для русских врачей. На заседаниях секции отмечалось, что в ряде случаев даже само население участвует в бойкоте после отъезда уважаемого врача. Признавая бойкот освобожденных врачебных вакансий тяжело отражающимся на здоровье населения, собравшиеся высказались за осторожное применение этой меры [13, с. 233-4]. Работа XI съезда, вынужденного ограничиться обсуждением профессиональных вопросов, протекала под жесточайшим правительственным надзором. В выступлениях врачей звучали слова, что переживаемое время есть время разбитых надежд и иллюзий. М. И. Гуревич выступил с докладом об устройстве при Пироговском обществе постоянных судов чести. Как полагали участники секции врачебного быта, отсутствие в России общей профессиональной врачебной организации требовало создания такого сообщества, которое являлось бы блюстителем и охранителем нравов и морального достоинства всего врачебного сословия. В результате в России должен был появиться свод нормативов врачебных прав и обязанностей, который, в отличие от западноевропейских государств, в России до того времени отсутствовал. Как показывает изучение материалов секции врачебного быта, в докладах врачей, посвященных необходимости реформирования медицинского законодательства, содержалась не только констатация неблагополучия в состоянии здравоохранения, но и конкретные предложения в области более целесообразной организации профилактики, мероприятий по медицинскому обеспечению населения, улучшению социального и материального статуса врача. В ходе дискуссий вырабатывались единые подходы к пониманию актуальных проблем здравоохранения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.