Полный текст

Показатель заболеваемости населения туберкулезом в значительной степени определяется уровнем организации выявления больных с данной патологией среди населения, поэтому является одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий [1-5]. В настоящее время эпидемиологическая ситуация характеризуется снижением показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза, что во многом обусловлено эффективностью системы активного выявления заболевания путем сплошных массовых профилактических осмотров. Изменения эпидемиологической ситуации по туберкулезу обусловливают необходимость комплексного анализа мероприятий по выявлению туберкулеза за многолетний период с целью планирования программных мероприятий по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом [6]. Особенно это актуально в свете реализации национальных проектов в здравоохранении и государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» [7, 8]. Цель исследования - анализ и комплексная оценка эффективности организации выявления туберкулеза среди населения Восточно-Сибирского региона за период 2000-2019 гг. Материалы и методы Материалами исследования служили данные форм ФГСН № 33 «Сведения о больных туберкулезом», № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» за период 2000-2019 гг. Статистическая обработка данных осуществлялась на основе комплекса современных методов автоматизированного хранения и обработки информации на персональном компьютере IBM PC с использованием программных продуктов, входящих в состав интегрированного пакета Microsoft Office™ XP, а также программного пакета для статистической обработки данных Statsoft Statistica 6.1. Результаты исследования За изученный период Сибирский федеральный округ (СФО) всегда занимал лидирующие позиции по показателю заболеваемости туберкулезом, что обусловлено не только высокой распространенностью данного заболевания среди населения, но и показателями организации активного выявления туберкулеза. Так, показатель охвата профилактическими осмотрами на туберкулез в СФО всегда был на уровне и выше аналогичного показателя в среднем по Российской Федерации (РФ) (см. таблицу). Иркутская область входит в состав СФО и относится к территориям с высокой распространенностью туберкулеза, средним уровнем организации выявления туберкулеза (10 субъектов из 85) и со значительным влиянием на эпидемиологическую ситуацию ВИЧ-инфекции (31 субъект из 85) [6]. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в Иркутской области в 2019 г. превышали аналогичные по РФ почти в 2 раза. Показатель заболеваемости туберкулезом в Иркутской области в 2019 г. составил 74,2 на 100 тыс. населения (РФ - 41,2, СФО - 75,7), показатель смертности от туберкулеза - 12,7 на 100 тыс. населения (РФ - 5,1, СФО - 11,5), показатель распространенности - 182,3 на 100 тыс. населения (РФ - 86,4, СФО - 166,0). Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области за период 2000-2019 гг. показал, что с 2011 г. на фоне снижения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза наблюдался рост распространенности туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, и распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) (рис. 1). Так, в структуре впервые выявленных больных туберкулезом в 2019 г. 33,9% составляют больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (в 2010 г. - 17,5%), а 18,3% - с МЛУ к противотуберкулезным препаратам (в 2010 г. - 10,1%). Среди больных туберкулезом в 2018 г. 29,7% составили больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (в 2010 г. - 16,2%), 51,5% - больные с МЛУ (в 2010 г. - 23,9%). Таким образом, основными факторами, влияющими на развитие эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области, в современных условиях являются высокая распространенность ВИЧ-инфекции и МЛУ. Анализ эффективности организации выявления туберкулеза среди населения предусматривал оценку динамики не только количественных показателей (охват населения профилактическими осмотрами, флюорографией и туберкулинодиагностикой), но и оценку качества проведения данных мероприятий и их эффективности. Основным количественным показателем организации выявления туберкулеза среди населения является охват взрослого населения профилактическими осмотрами, значение которого в большей степени зависит от охвата населения старше 15 лет флюорографией (r=0,9; p<0,001) и охвата детского населения туберкулиновой диагностикой (r=0,7; p=0,012). ps202006.4htm00033.jpg За анализируемый период охват населения профилактическими осмотрами увеличился с 54,7% в 2000 г. до 81,7% в 2019 г. с минимальным значением 51,8% в 2006 г. Наряду с показателем охвата населения профилактическими осмотрами необходимо рассматривать их эффективность, которая характеризуется долей больных, выявленных активно, или заболеваемость туберкулезом по профилактическим осмотрами и заболеваемость туберкулезом по обращаемости. Данные показатели мы проанализировали с показателем заболеваемости туберкулезом (по профилактическим осмотрам + по обращаемости), динамика представлена на рис. 2. Показатель заболеваемости туберкулезом по обращаемости до 2007 г. превышал показатель заболеваемости по профилактическим осмотрам. В 2007 г., наряду с увеличением охвата населения профилактическими осмотрами на 14,3% по сравнению с 2006 г., увеличилась доля больных, выявленных активно, и показатель заболеваемости по профилактическим осмотрам составил 70,7 на 100 тыс. населения, впервые превысив показатель заболеваемости по обращаемости на 7%, а в 2008 г. - на 28,3%. Следует отметить роль национального проекта «Здоровье», стартовавшего в 2006 г. и значительно повлиявшего на рост выявляемости туберкулеза через профилактические осмотры в рамках диспансеризации населения и создания условий для развития кадрового и материально-технического потенциала медицинских организаций первичного звена [9]. Рост охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез до 2011 г. сопровождался ростом показателя заболеваемости туберкулезом (r=1,0; p<0,05). С 2011 по 2019 г. на фоне снижения показателя заболеваемости туберкулезом отмечено стойкое превышение показателя заболеваемости по профилактическим осмотрам над показателем по обращаемости, что свидетельствует о значительной роли роста показателя охвата профилактическими осмотрами (r=1,0; p<0,05). Однако за 2011-2019 гг. отмечена статистически не значимая (r=-0,6; p>0,05) связь между охватом профилактическими осмотрами и заболеваемостью туберкулезом. Таким образом, в период с 2011 г. по настоящее время повышение охвата профилактическими осмотрами не влияет на снижение заболеваемости туберкулезом, но значительно способствует повышению эффективности организации выявления туберкулеза, о чем свидетельствуют увеличение доли впервые выявленных больных при профилактических осмотрах с 41,5% в 2010 г. до 66,9% в 2019 г., снижение показателя посмертной диагностики туберкулеза с 5,2 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 0,5 на 100 тыс. населения в 2019 г., снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных с 4,9% в 2010 г. до 1,2% в 2019 г. Менее быстрыми темпами снижался показатель смертности больных туберкулезом, состоявших на учете менее 1 года: в 2000 г. - 24,3 на 100 больных туберкулезом, в 2019 г. - 19,6 на 100 больных, в основном за счет смертности больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В 2010 г. в структуре летальности больных туберкулезом 37,6% составляли больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 2019 г. - 68%. Несмотря на то что показатель выявляемости туберкулеза при профилактических осмотрах снизился с 1,1 на 1 тыс. осмотренных в 2010 г. до 0,7 на 1 тыс. осмотренных в 2019 г., тактика активного выявления туберкулеза методом флюорографии вполне оправданна и эффективна. Только при снижении выявляемости до 0,4 больных на 1 тыс. осмотренных проведение сплошной флюорографии среди населения считается неоправданным [12]. Тем не менее проблема выявления больных туберкулезом бактериовыделителей в учреждениях общей лечебной сети методом микроскопии сохраняет актуальность, а резерв данного метода диагностики достаточно высок. При сравнении показателей эффективности выявления между флюорографией и микроскопией выявлено, что наиболее результативным методом является микроскопия. В 2010 г. показатель выявляемости методом флюорографии составлял 1,1 на 1 тыс. осмотренных, методом микроскопии - 4,9 на 1 тыс. осмотренных, в 2019 г. показатели составляли 0,7 и 3,3 соответственно. Для анализа эффективности активного выявления туберкулеза среди населения дополнительно нами произведен расчет гипотетического показателя заболеваемости населения туберкулезом по методике, предложенной А. Л. Кучеровым и Э. Ю. Гуогене [11, 12]. В основе формулы лежит прямо пропорциональная зависимость между числом выявленных случаев заболевания и обследованных лиц на туберкулез. Динамика гипотетического и фактического показателя заболеваемости туберкулезом представлена на рис. 3. Сравнение фактической заболеваемости туберкулезом с гипотетической (рассчитанной) свидетельствует об их различии практически за весь анализируемый период с значительной разницей (в 2 раза) в 2001 г. С 2006 г. отмечена тенденция сокращения разницы между уровнями показателей с минимальной значением в 2019 г. (19,5%), что свидетельствует об эффективности мероприятий по активному выявлению туберкулеза среди населения. С целью определения резервуара туберкулезной инфекции в регионе дополнительно нами рассчитан показатель заболеваемости с бактериовыделением (БК+) по методике К. Styblo [11, 13, 14] и дана его оценка по сравнению с фактической заболеваемостью туберкулезом с БК+ за 2000-2019 гг. Данный показатель характеризует величину недовыявленного источника туберкулезной инфекции, который также является показателем эффективности мероприятий по выявлению туберкулеза среди населения. Согласно К. Styblo, в соответствии с установленной закономерностью 1% детей с виражом соответствует заболеваемости туберкулезом бациллярными формами (БК+) 50-60 на 100 тыс. населения. Фактическая и теоретическая (по К. Styblo) заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением за период 2000-2019 гг. представлена на рис. 4. Между фактической и теоретически рассчитанной бациллярной заболеваемостью отмечена значительная разница практически за весь изучаемый период, кроме 2016-2019 гг. Это свидетельствует о значительном уменьшении резервуара туберкулезной инфекции вследствие эффективных мер по активному выявлению заболевания среди населения, которые особенно актуальны в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции и туберкулеза с МЛУ в регионе. Заключение Анализ показателей эффективности организации выявления туберкулеза за 2000-2019 гг. демонстрирует положительную динамику, о чем свидетельствует снижение посмертной диагностики, доли фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных, снижение разницы между фактическими показателями заболеваемости и гипотетическими, уменьшение резервуара туберкулезной инфекции. Политика организации активного выявления туберкулеза среди населения путем увеличения охвата профилактическими осмотрами вполне себя оправдала и эффективна в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации. В условиях снижения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза необходимо сконцентрировать усилия по активному выявлению туберкулеза преимущественно среди групп риска с одновременным увеличением роли выявления заболевания среди населения по обращаемости в медицинские организации первичного звена. Основным принципом организации выявления туберкулеза должно стать применение комбинации методов активного выявления заболевания среди различных контингентов населения, адекватной соответствующей стадии развития эпидемиологического процесса с использованием эффективных методов диагностики туберкулеза. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Г. М. Гайдаров

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Н. С. Апханова

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: hns.baikal@mail.ru

Список литературы

Статистика