Полный текст

Введение По данным мировой статистики, около 80% случаев COVID-19 (аббревиатура от англ. COronaVIrus Disease 2019) приходится на группу пациентов с легким и/или бессимптомным течением заболевания, в 13,8% случаев заболевание протекает как среднетяжелое и тяжелое, и в 6,1% случаев развиваются дыхательная/полиорганная недостаточность и септический шок [1]. Смертность, по разным данным, составляет около 4%, что меньше, чем при пневмонии (12-15%), но выше, чем при гриппе (около 0,1-0,5% в зависимости от штамма). По частоте проявления осложнений на первом месте (25% случаев) находится острый респираторный дистресс-синдром [2]. Риску заражения COVID-19 подвержены все возрастные группы, однако представители старше 65 лет в случае инфицирования могут столкнуться со значительным риском развития тяжелой формы заболевания. В большей степени этому способствует ряд физиологических изменений, происходящих у пожилого человека 7 с возрастом, а также ввиду возможного наличия у них сопутствующих хронических заболеваний, составляющих так называемый коморбидный фон пациента. Классическая «триада» симптомов проявления COVID-19 у пожилых пациентов не отличается от таковой в других возрастных группах и включает лихорадку (83-98%), кашель (46-82%) и одышку (31%). Вместе с тем пожилым пациентам в большей степени свойственны проявления миалгии и выраженной слабости (11-44%) [3]. Анализ существующих публикаций показал, что пожилые пациенты и пациенты с отягощенным соматическим фоном возглавляют группу риска при COVID-19, а риск смертности может достигать 20% [4]. У таких пациентов приобретенный иммунный ответ может быть ослаблен и в большей степени компенсироваться врожденным иммунным ответом, который ведет не только к элиминации вируса, но и к обширному тканевому повреждению за счет развития цитокинового шторма, сопровождающегося острым респираторным дистресс-синдромом. По мнению ряда авторов, случаи заражения COVID-19 чаще встречаются среди пациентов с отягощенным соматическим статусом: нарушенной работой сердечно-сосудистой системы и сахарным диабетом. Пациенты старшей возрастной группы, течение заболевания у которых ассоциировано с бактериальной или грибковой коинфекцией, также в большей степени подвержены риску развития осложнений [5]. Несмотря на снижение ежедневного прироста заболевания (в среднем -0,12% в сутки) общее число зарегистрированных случаев заражения COVID-19 продолжает расти, и к середине июня 2020 г. во всем мире данный показатель составил более 7,3 млн человек. В России в тот же период общее число выявленных случаев COVID-19 составляло свыше 495 тыс. человек, из которых более 48,5% - пациенты старше 65 лет. Решением Клинического комитета под председательством А. И. Хрипуна 12.05.2020 г. было принято решение о запуске тестирования на количественное определение IgM- и IgG-антител к SARS-CoV-2 методом иммунохемилюминесцентного анализа. Благодаря довольно высокой чувствительности и специфичности метода (96,26 и 95,38% соответственно) внедрение скрининговой программы позволило активнее выявлять новые случаи заболевания, особенно в ряду бессимптомных носителей группы возрастных пациентов 8. Наряду с тем что в последнее время наметилось снижение числа новых случаев заражения в Московском регионе, ситуация в целом по стране остается без значимой динамики - ежедневный прирост составляет около 0,75%. Математические эпидемиологические модели предсказывают возможное дальнейшее распространение заболевания и увеличение числа заболевших, особенно в группе пациентов старше 65 лет. Данный факт может быть подкреплен значительным ослаблением карантинных мер. Скорейшая разработка новых противовирусных препаратов и усовершенствование схем лечения пожилых пациентов и пациентов с тяжелым течением COVID-19, поиск альтернативных методов борьбы с возникающими инфекционными осложнениями является насущной проблемой для мирового здравоохранения. Цель исследования - анализ литературных источников по оказанию урологической помощи пациентам старшей возрастной группы в условиях пандемии COVID-19. Материалы и методы Представлены данные обзора литературы по особенностям оказания гериатрической помощи в период пандемии COVID-19, поиск которой проводился по базам данных Cochrane Library's, Medline (PubMed, BioMedNet), Scopus с использованием ключевых слов «коронавирусная инфекция», «пандемия COVID-19», «лечение пожилых пациентов», «гериатрия COVID-19», «коморбидный фон в гериатрии», «антибиотикорезистентность у пожилых пациентов», «альтернативные методы в лечении пожилых пациентов». Результаты и обсуждение Старение населения, без сомнений, увеличивает рост расходов на оказание социальной помощи, а также медицинское обеспечение данной категории граждан [6]. Увеличение экономических затрат на лечение усугубляется еще и тем, что около 80% пожилого населения страдает от сочетанной патологии. У пациентов старше 60 лет обнаруживаются по меньшей мере 5 различных хронических заболеваний, осложняющих в том или ином случае течение основного заболевания [7]. Отягощенный коморбидный фон затрудняет диагностику и лечение основного заболевания, а также в значительной степени снижает качество жизни пожилых пациентов. Для пациентов пожилого возраста характерно наличие гериатрических синдромов: полиморбидности, «стертых» форм проявления заболеваний, хронического течения большинства заболеваний, функциональных изменений в различных органах и системах. С начала 2020 г. было опубликовано более 1500 научных работ по особенностям диагностики, лечения и организации медицинской помощи пожилым пациентам с COVID-19. Обзор существующих работ показал, что наряду с основными возрастными изменениями (когнитивные нарушения, повышение риска ортостатической гипотонии, повышение риска падений, потребность в приеме большого числа лекарственных средств вследствие полиморбидности) у пожилых пациентов, находящихся на стационарном лечении в инфекционном отделении, значительно повышается риск возникновения нежелательных реакций, связанных с передозировкой, взаимодействием между собой различных лекарственных препаратов и неправильным приемом лекарственных средств вследствие ненадлежащего контроля за приемом препаратов [8]. Изменение фармакодинамики у пожилых пациентов затрудняет подбор врачом дозировки препарата, а одновременный прием нескольких лекарственных средств усложняет прогнозирование нежелательных реакций [9]. Свойственные пожилым пациентам изменения рецепторной восприимчивости и ухудшение регуляции гомеостатических механизмов может приводить как к повышению, так и к снижению чувствительности к лекарственным препаратам. Из общего числа проанализированных литературных источников (44 работы, опубликованные с февраля 2020 г.), описывающих особенности урологической помощи в период пандемии COVID-19, на первом месте по частоте проявления были симптомы нарушенного мочеиспускания. Ключевым аспектом в оказании гериатрической помощи пациентам с COVID-19, находящимся на стационарном лечении, является проблема недержания мочи. «Неклассическим» фактором, приводящим к развитию недержания мочи у данной когорты пациентов, является сочетание отягощенного соматического статуса и обездвиженности, снижающей мотивацию к самостоятельному мочеиспусканию [10, 11]. Невозможность самостоятельного мочеиспускания приводит к длительной катетеризации и/или, в лучшем случае, интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером к концу 1-й недели в 100% случаев приводит к бактериурии и развитию катетер-ассоциированной (КА) инфекции мочевыводящих путей (ИМП) [12]. Не менее важной проблемой в этой связи является антибиотикорезистентность, темпы формирования которой на фоне нерационального применения антибактериальной терапии приобретают катастрофические масштабы [13]. Ежегодно исследователи отмечают возрастающее количество мутаций в геномах бактерий, вызывающих инфекционные заболевания, что приводит к образованию более агрессивных форм возбудителей. Инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, трудно поддаются лечению и значительно снижают качество жизни пожилых пациентов. Результатом неадекватной терапии является увеличение сроков госпитального периода и рост экономических затрат лечебного учреждения. Недостаточная эффективность антибактериальной терапии предопределяет поиск альтернативных методов лечения и профилактики инфекционных заболеваний. С целью минимизации рисков развития КА-ИМП актуальным является применение препаратов из группы растительных уросептиков, использование различных модификаций уретрального катетера, в том числе катетера, покрытого раствором коллоидного серебра, а также раннее удаление уретрального катетера. Одно из перспективных направлений снижения риска развития КА-ИМП и профилактики симптоматической бактериурии - применение бактериофагов [14]. Главным преимуществом применения бактериофагов в условиях сложившейся эпидемиологической обстановки, разительно отличающим их от существующих стандартных методов лечения инфекционных заболеваний, является их полная безопасность. Причем использовать бактериофаги можно в качестве монотерапии, а также как дополнение к антибиотикам, что позволяет снизить нагрузку на пожилого пациента за счет элиминации антибиотикорезистентных бактерий. Возможно применение бактериофагов для профилактики инфекционных заболеваний и осложнений мочевыводящих путей, что особенно важно для ослабленных и пожилых пациентов в период пандемии COVID-19. Отличительная особенность бактериофагов состоит в их возможности противодействовать формированию биопленок у пациентов с длительным дренированием мочевого пузыря [15, 16]. Отсутствие системного действия, многообразие лекарственных форм, подходящих для местной терапии, делают бактериофаги практически незаменимыми в гериатрической практике, снижая потребность в дополнительных консультациях специалистов, что особенно важно в период возросшей нагрузки на медицинский персонал. С 2019 г. на кафедре урологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» совместно с ООО НПЦ «Микромир» ведется активная работа по разработке и внедрению в клиническую практику нового антибактериального и обезболивающего препарата в гелевой форме на основе бактериофагов для профилактики ИМП при проведении лечебных и диагностических манипуляций. Благодаря наличию в составе разрабатываемого препарата нескольких видов бактериальных вирусов с литической активностью по отношению к конкретному патогенному микроорганизму и существенно отличающихся друг от друга по специфике взаимодействия с чувствительной клеткой существенно снижена вероятность формирования фагорезистентных штаммов возбудителей ИМП. В настоящее время проходит проспективное сравнительное исследование по оценке эффективности разработанного препарата при проведении различных инструментальных исследований, лечебно-диагностических процедур и оперативного лечения. В исследование включены 275 пациентов, средний возраст которых составляет 67,5 года. Эффективность препарата на основе бактериофагов в нашем исследовании предусматривает оценку бактериологического анализа мочи (до и после проводимого исследования), а также выраженности болевого синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы боли. На данный момент этиотропной антивирусной терапии COVID-19 не существует, а предложенные органами здравоохранения схемы оказания помощи инфекционным больным подчас сводятся к проведению симптоматической терапии. Учеными во всем мире прилагаются усилия для оценки и клинических испытаний новых противовирусных препаратов для лечения COVID-19, а также препаратов для купирования цитокинового шторма - грозного осложнения COVID-19 и причины высокого процента летальности, особенно в группе пациентов старшей возрастной группы [17]. Обзор литературы показал, что перспективным направлением является применение в качестве монотерапии, в комбинации с противовирусными препаратами и на фоне стандартной терапии человеческих моноклональных антител (подтип IgG1) к рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) - препаратов сарилумаб и тоцилизумаб. Наиболее эффективными препаратами в лечении цитокинового шторма (в том числе на фоне сепсиса у соматически отягощенных пациентов) являются лекарственные препараты из группы блокаторов ИЛ-1 [18]. При этом применение глюкокортикоидов многие исследователи, напротив, считают опасным по причине повышения риска инфекций и тромбозов [19, 20]. Представителем блокаторов ИЛ-6, успешно прошедшим клинические испытания и зарегистрированным для лечения цитокинового шторма на фоне CAR-T иммунотерапии 9, является тоцилизумаб [21]. В открытом ретроспективном несравнительном исследовании, опубликованном X. Xu и соавт. в мае 2020 г. [22], продемонстрирована эффективность тоцилизумаба для лечения соматически отягощенных (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, последствия перенесенного инфаркта головного мозга, ишемическая болезнь сердца и хроническая почечная недостаточность) пациентов с тяжелым течением COVID-19. В течение 5 дней после применения тоцилизумаба на фоне стандартной терапии у 75% пациентов отмечалось улучшение показателя оксигенации; относительное количество лимфоцитов в периферической крови снизилось до референсных значений у 52% пациентов; у 84% пациентов отмечено снижение уровня С-реактивного белка. Ни у одного из 21 пациентов не было побочных реакций. Оптимистичные результаты лечения пациентов на фоне тоцилизумаба подтолкнуло ряд стран на проведение клинических исследований эффективности ИЛ-6 в терапии пациентов с тяжелым течением COVID-19: в настоящее время зарегистрировано проведение рандомизированного контролируемого клинического исследования IV фазы (ChiCTR2000029765) и ряд двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований II/III фазы (NCT04315298, NCT04315480, NCT04306705, NCT04310228, NCT04317092). Раскрытие генома вируса SARS-CoV-2 подтолкнуло фарминдустрию и биотехнологические отрасли к разработке вакцин против COVID-19, и уже спустя несколько недель с момента публичного обнародования генетической последовательности в открытом доступе появилась информация о запуске более 20 различных программ по созданию новых вакцин. Основная гипотеза создания вакцин (таких как мРНК-1273, INO-4800, NVX-CoV2373 и др.) заключается в потенцировании выработки белка, создающего иммунный ответ [23]. Исследования, оценивающие эффективность разрабатываемых вакцин, уже проводятся, а получение начальных результатов запланировано на конец 2020 г. Большая часть исследований сконцентрирована на изучении эффективности противовирусных препаратов: утвержденного FDA 01.05.2020 г. препарата ремдесивир и зарегистрированного МЗ РФ препарата фавипиравир АВТОРЫ: ЕСТЬ ИСТОЧНИКИ?. Механизм действия противовирусных препаратов заключается в ингибировании РНК-зависимой РНК-полимеразы (РзРп) вируса, при этом в результате отложенного роста РНК-цепи останавливается синтез вновь созданных РНК, что приводит к блокированию репликации вируса. Проведенные исследования показали эффективность применения фавипиравира против COVID-19. Механизм действия фавипиравира заключается во встраивании в растущую цепь вирусной РНК с последующим ее прерыванием и ингибированием как транскрипции, так и трансляции вирусного генома. Фавипиравир приводит к летальному мутагенезу вирусного генома, резко снижая вирусные титры в культуре клеток. Примечательно, что за все время многолетних исследований не удалось выявить ни одного вирусного штамма, резистентного к фавипиравиру. Исходя из описанного механизма действия, мутагенез, вызываемый фавипиравиром, может происходить и в других РНК-вирусах, что делает его мощным, эффективным и универсальным ингибитором эпидемиологически значимых вирусов различных семейств, вызывающих серьезные, часто смертельные заболевания. Опираясь на универсальный и доказанный механизм действия фавипиравира в отношении РзРп, можно ожидать, что его применение может облегчить течение вирусных заболеваний при своевременном начале приема, а также значимо снизить вирусную нагрузку при течении заболеваний с осложнениями. Согласно глобальному отчету фарминдустрии, в настоящее время фавипиравир вошел в клинические испытания против COVID-19, исходя из доказанного механизма его действия против вирусной РзРп. Фавипировир прошел исследования III фазы в Японии и II - в США по лечению гриппа. Заключение Увеличивающееся число лиц пожилого и старческого возраста делает приоритетной задачу профилактики возрастной патологии и контроля состояния здоровья пожилого населения. В период распространения COVID-19 пациенты пожилого возраста являются наиболее уязвимыми. Для них характерны снижение адаптационных механизмов, повышенная восприимчивость к бактериям и сочетание нескольких патологий. Существующие ограничения у пожилых пациентов в назначении лекарственных средств связаны с изменениями обмена веществ, снижением функции печени и почек, а также кровотока в этих органах. Важно подбирать терапию, основываясь на мультимодальном подходе к лечению, учитывая отягощенный соматический фон пожилого пациента. Перераспределение жировой и мышечной ткани, нарушение водного состава клеток предопределяют индивидуальный подход к антибактериальной терапии ИМП. Комбинированная терапия с применением лекарственных препаратов на основе бактериофагов позволяет минимизировать количество побочных эффектов и нежелательных явлений, присущих существующим антибактериальным препаратам. В последнее время было начато более 200 различных программ по разработке вакцин и лекарственных препаратов для борьбы с пандемией COVID-19. На данный момент этиотропной антивирусной терапии данного заболевания не существует, а схемы оказания помощи инфекционным больным сводятся к проведению симптоматической терапии и минимизации осложнений заболевания. Полипрагмазия пожилых людей с COVID-19, находящихся на стационарном лечении, указывает на необходимость более внимательного и прецизионного отношения к каждому пациенту. Учитывая повсеместно увеличивающуюся антибиотикорезистентность и, зачастую, непредсказуемую реакцию на применяемые лекарственные препараты, в терапии пожилых пациентов должны быть использованы альтернативные методы профилактики инфекционных осложнений. Работа выполнена при поддержке РНФ, соглашение № 19-15-00379. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. О. Васильев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С. И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения г. Москвы; ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы»

Н. А. Сазонова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России

Email: kalinina@outlook.com

А. А. Ширяев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С. И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения г. Москвы

Ю. А. Ким

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С. И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения г. Москвы

А. В. Зайцев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С. И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения г. Москвы

А. Ф. Габдулин

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России

В. Д. Мельников

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России

З. В. Ревазова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С. И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения г. Москвы

Д. Ю. Пушкарь

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С. И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения г. Москвы

Список литературы

Статистика