Полный текст

Система управления качеством не только медицинской помощи, но и медицинской деятельности в целом представляет собой комплекс структур, принимающих управленческие решения, и алгоритмов действий, обеспечивающих пациентов медицинской помощью соответствующего уровня. Качество управленческого решения обусловлено в значительной степени научной обоснованностью, требующей достоверной информации. Основой для принятия решений в сфере здравоохранения является статистическая информация об использовании ресурсов здравоохранения, о деятельности медицинских организаций (данные медицинской статистики) 18. К принципам официального статистического учета относятся полнота и достоверность, а также применение научно обоснованной статистической методологии, соответствующей международным стандартам 19. Основным инструментом статистических разработок информации в сфере здравоохранения является Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) 20, которая используется в качестве средства сбора и анализа данных о причинах смерти и заболеваемости, единого документа при формировании системы учета и отчетности [1, 2]. Статистика заболеваемости основана на учете случаев обращения пациентов в медицинские организации (заболеваемость по данным обращаемости за медицинской помощью). Основным учетным документом в статистике амбулаторно-поликлинической заболеваемости является «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», учетная форма 025-1/у 21 (далее - Талон), в котором необходимо учитывать коды всех заболеваний пациента. Указанная учетная форма является основой при составлении государственных статистических отчетов по форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» 22 (далее - форма № 12) и форме № 30 «Сведения о медицинской организации» 23 (далее - форма № 30). В порядке заполнения Талона отмечено, что в графе «Посещения» (пункт 21) сведения о посещениях по поводу паллиативной медицинской помощи (код Z51.5 МКБ-10) отмечаются подпунктом 2.4, а в пункте 22 «Обращение (цель)» паллиативная помощь включается в группу «обращение с профилактической целью» (коды Z00 - Z99 МКБ-10). Также в Талоне должны быть закодированы, а после учтены в форме № 12 все нозологии, указанные в заключительном клиническом диагнозе эпикриза, после выписки пациента из стационара. При формировании данных в статистике госпитальной заболеваемости анализируется только основное заболевание - состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи. В случае наличия у пациента более чем одного состояния необходимо выбрать то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов [3]. Основным учетным документом госпитальной статистики является «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», учетная форма 066/у-02 24 (далее - Статистическая карта). Данная учетная форма является основой при составлении государственных статистических отчетов по форме № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» 25, форме № 14 ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров медицинских организаций»7 и форме № 30. Согласно законодательству Российской Федерации, смерть как акт гражданского состояния подлежит государственной регистрации 26, что обусловливает возможность получения более достоверных данных о состоянии здоровья при анализе статистики смертности. Основанием для государственной регистрации смерти являются учетные документы: «Медицинское свидетельство о смерти» (учетная форма 106/у-08) и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (учетная форма 106-2/у-08) 27. Статистическая разработка причин смерти, что отличается от принципов анализа заболеваемости, производится только по одной - первоначальной - причине смерти [4]. Первоначальная причина смерти понимается как «а) болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму» [3]. Цель исследования - оценить достоверность данных в статистике госпитальной заболеваемости и смертности пациентов отделения паллиативной медицинской помощи многопрофильного стационара. Материалы и методы С целью изучения корректности статистических данных о госпитальной заболеваемости и смертности был проведен сбор сведений обо всех госпитализированных пациентах, находившихся на лечении в 2016-2017 гг. Исследование в рамках тем прикладных научных исследований «Организационно-экономические механизмы повышения эффективности оказания медицинской помощи населению» и «Организационно-экономические основы разработки системы управления качеством и эффективностью медицинской деятельности» проводилось на базе отделения паллиативной медицинской помощи одного из многопрофильных стационаров города Москвы. Проведен анализ данных, содержащихся в первичной медицинской документации - Статистической карте и медицинской карте стационарного больного, форма № 003/у (далее - Медицинская карта). Также для исследования использованы МКБ-10 и «обновления», опубликованные на официальном сайте Всемирной организации здравоохранения (1996-2017). Результаты исследования В период 2016-2017 гг. лечение в отделении паллиативной медицинской помощи (далее - Отделение) получили 1526 пациентов. Анализ достоверности данных проводился в несколько этапов. ps202005.4htm00089.jpg На первом этапе проведено распределение всех кодов основного диагноза пациентов по классам МКБ-10 (табл. 1). Наиболее частыми причинами заболеваемости и смертности являлись болезни системы кровообращения (975 случаев, 64%). В связи с этим для последующего анализа были отобраны все случаи заболеваемости и смертности госпитализированных в Отделение пациентов с заболеваниями из IX класса МКБ-10. На втором этапе были выбраны рубрики МКБ-10, а случаи были разделены на данные статистики заболеваемости и смертности. Для анализа были отобраны 965 случаев, которые распределились по блокам следующим образом: хронические ишемические болезни сердца (ИБС) - 50 случаев, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - 10 случаев, цереброваскулярные болезни (ЦВБ) - 458 случаев, последствия ЦВБ - 447 случаев (табл. 2). ps202005.4htm00091.jpg На третьем этапе проводилось сопоставление заключительного клинического и/или патологоанатомического диагноза с кодом по МКБ-10, указанным в качестве кода основного заболевания, в случае выписки пациента (статистика заболеваемости) и в случае смерти пациента (статистика смертности) в соответствии с правилами МКБ-10. В случае выписки пациента осуществлялось сравнение формулировки основного состояния и кода МКБ-10, в случае летального исхода - определение первоначальной причины смерти с последующим сопоставлением с кодом МКБ-10. В госпитальной статистике используется только одно основное состояние. Для правильного кодирования необходимо выполнение следующих условий [5]: -формулировка диагноза должна обеспечивать возможность подбора международного статистического кода; -в формулировке диагнозов должны отсутствовать устаревшие термины и термины, не имеющие аналогов в мировой практике 28; -формулировка диагноза должна быть сопоставима с формулировками в третьем томе МКБ-10, содержащем номенклатуру болезней; -диагноз должен включать нозологический компонент (и только одну единицу) - конкретное заболевание (состояние), которое соответствует в МКБ отдельной рубрике. При анализе Статистических карт код основного заболевания, указанного в заключительном диагнозе, изменялся в следующих случаях: -несоответствия формулировки диагноза и кода по МКБ-10 (например, основное состояние - «Постинфарктный кардиосклероз», код по МКБ-10 - I25.2. Код был изменен на I25.8 в связи с тем, что код I25.2 используется только в тех случаях, когда перенесенный пациентом инфаркт миокарда был выявлен только при проведении ЭКГ); -несоответствия действующей номенклатуре болезней (например, формулировка диагноза «Дисциркуляторная энцефалопатия», в сопутствующих заболеваниях указана болезнь Паркинсона, код по МКБ-10 - I67.8. Код был изменен на G20 «Болезнь Паркинсона»); -отсутствия формулировки диагноза «Дисциркуляторная энцефалопатия» в МКБ-10, неправильный код по МКБ-10 - I67.8. В третьем томе МКБ-10, содержащем клинические формулировки, данная формулировка отсутствует. В данном случае код был изменен на G93.4 «Энцефалопатия неуточненная»); -рубрика I69 в основном заключительном клиническом диагнозе в случае выписки пациента не используется 29. ps202005.4htm00093.jpg В результате была сформирована новая, исправленная, база данных (табл. 3). В результате в 2 раза увеличилось количество диагнозов в классе V «Психические расстройства и расстройства поведения», более чем в 4 раза увеличилось в классе VI «Болезни нервной системы», в 1,5 раза уменьшилось в классе IX «Болезни системы кровообращения». При анализе Медицинских карт умерших пациентов в каждом случае определялась первоначальная причина смерти с учетом всех состояний, указанных в заключительном клиническом диагнозе (в случае отсутствия аутопсии) или патологоанатомическом диагнозе (в случае проведения аутопсии), которая сопоставлялась с кодом по МКБ-10. Среди основных ошибок - кодирование непосредственной причины смерти (острых и хронических форм болезней системы кровообращения) вместо первоначальной (сахарный диабет, злокачественное новообразование) [3]. В результате была сформирована новая база данных (табл. 4). После исправления ошибок выявлено 56 случаев (11,1%) сахарного диабета, в 7,5 раза увеличилось количество диагнозов в классе VI «Болезни нервной системы», в 1,4 раза уменьшилось в классе IX «Болезни системы кровообращения». ps202005.4htm00095.jpg Все ошибки кодирования, выявленные в ходе настоящего исследования, были разделены на внутриклассовые и межклассовые (табл. 5). Внутриклассовые ошибки в статистике заболеваемости чаще встречаются в рубрике I69 (92% всех выписанных пациентов с кодом данной рубрики), а в статистике смертности - в рубрике I25. Но наибольшее значение имеют межклассовые ошибки, поскольку они влияют на структуру госпитальной заболеваемости. В статистике заболеваемости и в статистике смертности межклассовые ошибки чаще выявлялись в рубрике I67 (60% всех выписанных пациентов с кодом данной рубрики и 42% всех умерших пациентов с кодом данной рубрики). В результате исследования были сформированы: 1. Новая база данных со всеми кодами диагнозов основного заболевания по классам МКБ-10 (табл. 6). После исправления ошибок выявлено 56 случаев (3,7%) сахарного диабета (который в первоначальной базе данных отсутствовал), в 2 раза увеличилось число диагнозов в классе V «Психические расстройства и расстройства поведения», в 4,5 раза увеличилось в классе VI «Болезни нервной системы», в 1,5 раза уменьшилось в классе IX «Болезни системы кровообращения». 2. Сводные данные об ошибках кодирования диагнозов IX класса «Болезни системы кровообращения» (табл. 7). Итоговое значение доли внутриклассовых ps202005.4htm00097.jpg ps202005.4htm00099.jpg ошибок (31%) соответствовало описанным в литературе (до 40%), а доли межклассовых ошибок (33%) превышали значения, описанные в литературе (до 20%) [5-7]. Соответственно, 33% кодов должны были быть учтены в других классах МКБ-10. Заключение Качество организации паллиативной медицинской помощи во многом определяется адекватным планированием потребности в данном виде помощи, основой которого являются статистические данные. В ходе исследования определено, что в ряде случаев при кодировании информации, содержащейся в Медицинских картах и Статистических картах (первичной медицинской документации), врачами не соблюдаются правила МКБ-10. Выявлены многочисленные внутриклассовые ошибки кодирования, преимущественно в случаях выписки пациента (данные статистики госпитальной заболеваемости). Кроме того, проведенный анализ позволил выявить и межклассовые ошибки, доля которых составила 33%. Следует учитывать, что межклассовые ошибки изменяют структуру заболеваемости и смертности, влияя на качество управленческих решений. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

М. Е. Коломийченко

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Email: niiskni@mail.ru

Д. Ш. Вайсман

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Список литературы

Статистика