Full Text

Система управления качеством не только медицинской помощи, но и медицинской деятельности в целом представляет собой комплекс структур, принимающих управленческие решения, и алгоритмов действий, обеспечивающих пациентов медицинской помощью соответствующего уровня. Качество управленческого решения обусловлено в значительной степени научной обоснованностью, требующей достоверной информации. Основой для принятия решений в сфере здравоохранения является статистическая информация об использовании ресурсов здравоохранения, о деятельности медицинских организаций (данные медицинской статистики) 18. К принципам официального статистического учета относятся полнота и достоверность, а также применение научно обоснованной статистической методологии, соответствующей международным стандартам 19. Основным инструментом статистических разработок информации в сфере здравоохранения является Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) 20, которая используется в качестве средства сбора и анализа данных о причинах смерти и заболеваемости, единого документа при формировании системы учета и отчетности [1, 2]. Статистика заболеваемости основана на учете случаев обращения пациентов в медицинские организации (заболеваемость по данным обращаемости за медицинской помощью). Основным учетным документом в статистике амбулаторно-поликлинической заболеваемости является «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», учетная форма 025-1/у 21 (далее - Талон), в котором необходимо учитывать коды всех заболеваний пациента. Указанная учетная форма является основой при составлении государственных статистических отчетов по форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» 22 (далее - форма № 12) и форме № 30 «Сведения о медицинской организации» 23 (далее - форма № 30). В порядке заполнения Талона отмечено, что в графе «Посещения» (пункт 21) сведения о посещениях по поводу паллиативной медицинской помощи (код Z51.5 МКБ-10) отмечаются подпунктом 2.4, а в пункте 22 «Обращение (цель)» паллиативная помощь включается в группу «обращение с профилактической целью» (коды Z00 - Z99 МКБ-10). Также в Талоне должны быть закодированы, а после учтены в форме № 12 все нозологии, указанные в заключительном клиническом диагнозе эпикриза, после выписки пациента из стационара. При формировании данных в статистике госпитальной заболеваемости анализируется только основное заболевание - состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи. В случае наличия у пациента более чем одного состояния необходимо выбрать то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов [3]. Основным учетным документом госпитальной статистики является «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», учетная форма 066/у-02 24 (далее - Статистическая карта). Данная учетная форма является основой при составлении государственных статистических отчетов по форме № 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» 25, форме № 14 ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров медицинских организаций»7 и форме № 30. Согласно законодательству Российской Федерации, смерть как акт гражданского состояния подлежит государственной регистрации 26, что обусловливает возможность получения более достоверных данных о состоянии здоровья при анализе статистики смертности. Основанием для государственной регистрации смерти являются учетные документы: «Медицинское свидетельство о смерти» (учетная форма 106/у-08) и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (учетная форма 106-2/у-08) 27. Статистическая разработка причин смерти, что отличается от принципов анализа заболеваемости, производится только по одной - первоначальной - причине смерти [4]. Первоначальная причина смерти понимается как «а) болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму» [3]. Цель исследования - оценить достоверность данных в статистике госпитальной заболеваемости и смертности пациентов отделения паллиативной медицинской помощи многопрофильного стационара. Материалы и методы С целью изучения корректности статистических данных о госпитальной заболеваемости и смертности был проведен сбор сведений обо всех госпитализированных пациентах, находившихся на лечении в 2016-2017 гг. Исследование в рамках тем прикладных научных исследований «Организационно-экономические механизмы повышения эффективности оказания медицинской помощи населению» и «Организационно-экономические основы разработки системы управления качеством и эффективностью медицинской деятельности» проводилось на базе отделения паллиативной медицинской помощи одного из многопрофильных стационаров города Москвы. Проведен анализ данных, содержащихся в первичной медицинской документации - Статистической карте и медицинской карте стационарного больного, форма № 003/у (далее - Медицинская карта). Также для исследования использованы МКБ-10 и «обновления», опубликованные на официальном сайте Всемирной организации здравоохранения (1996-2017). Результаты исследования В период 2016-2017 гг. лечение в отделении паллиативной медицинской помощи (далее - Отделение) получили 1526 пациентов. Анализ достоверности данных проводился в несколько этапов. ps202005.4htm00089.jpg На первом этапе проведено распределение всех кодов основного диагноза пациентов по классам МКБ-10 (табл. 1). Наиболее частыми причинами заболеваемости и смертности являлись болезни системы кровообращения (975 случаев, 64%). В связи с этим для последующего анализа были отобраны все случаи заболеваемости и смертности госпитализированных в Отделение пациентов с заболеваниями из IX класса МКБ-10. На втором этапе были выбраны рубрики МКБ-10, а случаи были разделены на данные статистики заболеваемости и смертности. Для анализа были отобраны 965 случаев, которые распределились по блокам следующим образом: хронические ишемические болезни сердца (ИБС) - 50 случаев, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - 10 случаев, цереброваскулярные болезни (ЦВБ) - 458 случаев, последствия ЦВБ - 447 случаев (табл. 2). ps202005.4htm00091.jpg На третьем этапе проводилось сопоставление заключительного клинического и/или патологоанатомического диагноза с кодом по МКБ-10, указанным в качестве кода основного заболевания, в случае выписки пациента (статистика заболеваемости) и в случае смерти пациента (статистика смертности) в соответствии с правилами МКБ-10. В случае выписки пациента осуществлялось сравнение формулировки основного состояния и кода МКБ-10, в случае летального исхода - определение первоначальной причины смерти с последующим сопоставлением с кодом МКБ-10. В госпитальной статистике используется только одно основное состояние. Для правильного кодирования необходимо выполнение следующих условий [5]: -формулировка диагноза должна обеспечивать возможность подбора международного статистического кода; -в формулировке диагнозов должны отсутствовать устаревшие термины и термины, не имеющие аналогов в мировой практике 28; -формулировка диагноза должна быть сопоставима с формулировками в третьем томе МКБ-10, содержащем номенклатуру болезней; -диагноз должен включать нозологический компонент (и только одну единицу) - конкретное заболевание (состояние), которое соответствует в МКБ отдельной рубрике. При анализе Статистических карт код основного заболевания, указанного в заключительном диагнозе, изменялся в следующих случаях: -несоответствия формулировки диагноза и кода по МКБ-10 (например, основное состояние - «Постинфарктный кардиосклероз», код по МКБ-10 - I25.2. Код был изменен на I25.8 в связи с тем, что код I25.2 используется только в тех случаях, когда перенесенный пациентом инфаркт миокарда был выявлен только при проведении ЭКГ); -несоответствия действующей номенклатуре болезней (например, формулировка диагноза «Дисциркуляторная энцефалопатия», в сопутствующих заболеваниях указана болезнь Паркинсона, код по МКБ-10 - I67.8. Код был изменен на G20 «Болезнь Паркинсона»); -отсутствия формулировки диагноза «Дисциркуляторная энцефалопатия» в МКБ-10, неправильный код по МКБ-10 - I67.8. В третьем томе МКБ-10, содержащем клинические формулировки, данная формулировка отсутствует. В данном случае код был изменен на G93.4 «Энцефалопатия неуточненная»); -рубрика I69 в основном заключительном клиническом диагнозе в случае выписки пациента не используется 29. ps202005.4htm00093.jpg В результате была сформирована новая, исправленная, база данных (табл. 3). В результате в 2 раза увеличилось количество диагнозов в классе V «Психические расстройства и расстройства поведения», более чем в 4 раза увеличилось в классе VI «Болезни нервной системы», в 1,5 раза уменьшилось в классе IX «Болезни системы кровообращения». При анализе Медицинских карт умерших пациентов в каждом случае определялась первоначальная причина смерти с учетом всех состояний, указанных в заключительном клиническом диагнозе (в случае отсутствия аутопсии) или патологоанатомическом диагнозе (в случае проведения аутопсии), которая сопоставлялась с кодом по МКБ-10. Среди основных ошибок - кодирование непосредственной причины смерти (острых и хронических форм болезней системы кровообращения) вместо первоначальной (сахарный диабет, злокачественное новообразование) [3]. В результате была сформирована новая база данных (табл. 4). После исправления ошибок выявлено 56 случаев (11,1%) сахарного диабета, в 7,5 раза увеличилось количество диагнозов в классе VI «Болезни нервной системы», в 1,4 раза уменьшилось в классе IX «Болезни системы кровообращения». ps202005.4htm00095.jpg Все ошибки кодирования, выявленные в ходе настоящего исследования, были разделены на внутриклассовые и межклассовые (табл. 5). Внутриклассовые ошибки в статистике заболеваемости чаще встречаются в рубрике I69 (92% всех выписанных пациентов с кодом данной рубрики), а в статистике смертности - в рубрике I25. Но наибольшее значение имеют межклассовые ошибки, поскольку они влияют на структуру госпитальной заболеваемости. В статистике заболеваемости и в статистике смертности межклассовые ошибки чаще выявлялись в рубрике I67 (60% всех выписанных пациентов с кодом данной рубрики и 42% всех умерших пациентов с кодом данной рубрики). В результате исследования были сформированы: 1. Новая база данных со всеми кодами диагнозов основного заболевания по классам МКБ-10 (табл. 6). После исправления ошибок выявлено 56 случаев (3,7%) сахарного диабета (который в первоначальной базе данных отсутствовал), в 2 раза увеличилось число диагнозов в классе V «Психические расстройства и расстройства поведения», в 4,5 раза увеличилось в классе VI «Болезни нервной системы», в 1,5 раза уменьшилось в классе IX «Болезни системы кровообращения». 2. Сводные данные об ошибках кодирования диагнозов IX класса «Болезни системы кровообращения» (табл. 7). Итоговое значение доли внутриклассовых ps202005.4htm00097.jpg ps202005.4htm00099.jpg ошибок (31%) соответствовало описанным в литературе (до 40%), а доли межклассовых ошибок (33%) превышали значения, описанные в литературе (до 20%) [5-7]. Соответственно, 33% кодов должны были быть учтены в других классах МКБ-10. Заключение Качество организации паллиативной медицинской помощи во многом определяется адекватным планированием потребности в данном виде помощи, основой которого являются статистические данные. В ходе исследования определено, что в ряде случаев при кодировании информации, содержащейся в Медицинских картах и Статистических картах (первичной медицинской документации), врачами не соблюдаются правила МКБ-10. Выявлены многочисленные внутриклассовые ошибки кодирования, преимущественно в случаях выписки пациента (данные статистики госпитальной заболеваемости). Кроме того, проведенный анализ позволил выявить и межклассовые ошибки, доля которых составила 33%. Следует учитывать, что межклассовые ошибки изменяют структуру заболеваемости и смертности, влияя на качество управленческих решений. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. E. Kolomiychenko

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: niiskni@mail.ru

D. Sh. Vaisman

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

References

Statistics