Полный текст

Введение Вопросы витаминизации рационов питания и пищевых продуктов с целью обеспечения населения микронутриентами и сокращения алиментарно-зависимых заболеваний являются актуальными не только для здравоохранения, но и для всей системы медико-социального обеспечения страны. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сегодня более 2 млрд человек в мире испытывают негативные последствия недостатка необходимых витаминов и минералов [1]. В контексте изысканий в области теоретических и организационных основ охраны общественного здоровья актуальным представляется рассмотрение вопросов обогащения витаминами и минеральными веществами рационов и продуктов питания населения. Факторы внешней и социальной среды, в частности особенности климата и биогеохимии почвы, экономическая и социальная доступность продуктов питания, численность и возрастной состав населения и др., влияют на региональные различия фактического потребления и физиологических потребностей в микронутриентах. В большинстве стран мира обогащение витаминами и минеральными веществами рационов питания в целом все чаще определяется как один из наиболее эффективных методов предотвращения дефицита микронутриентов в питании населения и улучшения показателей общественного здоровья. В официальных документах таких организаций, как Продовольственная и сельскохозяйственная организация (Food and Agriculture Organization, FAO/ФАО) и ВОЗ, обогащение микроэлементами пищевых рационов считается одной из четырех основных стратегий борьбы против недостатка питательных микронутриентов [2-5]. Цель исследования - провести обзор официальных документов и научной литературы по развитию политики обогащения витаминами и минералами рационов питания населения на уровне международных организаций в разных странах и в мире в целом. Обзор литературы и результаты исследования. В соответствии с Копенгагенским консенсусом обогащение витаминами и минералами продуктов питания было включено в число трех главных приоритетов международного развития. Обоснованием стратегий развития являются программы обязательного обогащения микроэлементами продуктов питания, которые охватывают все слои населения, эффективно снижают недостаток микронутриентов в питании людей и положительно отражаются на показателях общественного здоровья [6, 7]. Следовательно, объективными показателями эффективности национальной государственной политики обязательного обогащения микроэлементами продуктов массового потребления, бесспорно, являются уменьшение доли лиц с недостаточным потреблением отдельных микронутриентов, улучшение системы обеспечения этими пищевыми веществами населения, снижение количества алиментарно-зависимых заболеваний и частоты врожденных дефектов в стране [8]. Обогащение микронутриентами продуктов питания различают по охвату населения: на уровне домохозяйств, сообществ или в промышленных масштабах. Особенность массового обогащения в том, что витамины и минералы добавляются в регулярно потребляемые населением продукты питания. Целевые программы этой сферы направлены на обеспечение обогащенными продуктами питания прежде всего определенных социальных групп населения. Примером могут служить программы школьного питания с пищевыми продуктами, специально обогащенными микронутриентами для целевых возрастных групп [9-11]. Особую роль в политике обогащения витаминами и минералами пищевых рационов и продуктов, а также в регулировании международных и национальных стратегий играют специальные, профильные международные организации. Так, в 1963 г. в целях разработки стандартов продуктов питания и принципов их обогащения витаминами и минералами в рамках Объединенной программы ФАО и ВОЗ была создана Комиссия Codex Alimentarius. Codex Alimentarius - это свод пищевых международных стандартов, принятых Международной комиссией ФАО/ВОЗ. Стандарты Codex Alimentarius охватывают основные продукты питания, полуфабрикаты, а также продовольственное сырье, используемое для последующего изготовления пищевых продуктов. Кроме того, в Кодексе содержатся положения о пищевых добавках, маркировке и методах анализа и отбора проб, контроля и сертификации импорта и экспорта пищевых продуктов. Стандарты Кодекса не подменяют собой положения национальных законодательств и не являются альтернативой для них, но все же включают перечень официальных требований к пищевым продуктам, призванных обеспечить потребителя высококачественными и полезными для здоровья пищевыми продуктами, надлежащим образом маркированными и не содержащими добавок, ухудшающих качество и безопасность исходного пищевого продукта. Стандарты Codex Alimentarius разрабатывались в соответствии с «Форматом стандартов Кодекса на товары» [3, 12]. В 1991 г. в целях усиления эпидемиологического надзора за дефицитом питательных микроэлементов на глобальном уровне по просьбе Всемирной ассамблеи здравоохранения была создана Информационная система по витаминам и минеральным веществам (Vitamin and Mineral Nutrition Information System, VMNIS), ранее известная как Информационная система по дефициту питательных микроэлементов (MDIS) [13-15]. Одной из задач ВОЗ также является оценка состояния обеспеченности микроэлементами рационов питания популяционных групп, мониторинг и динамическая (по временным интервалам) оценка воздействия стратегий по профилактике дефицитарных состояний и борьбе с недостаточностью питательных микроэлементов. Так, отдел доказательств и программного руководства Департамента по питанию для здоровья и развития управляет Информационной системой VMNIS через сеть региональных и национальных отделений ВОЗ и в тесном сотрудничестве с национальными органами здравоохранения. В круг задач VMNIS входят систематическое получение и обобщение данных о витаминном и минеральном статусе населения; предоставление государствам-членам обновленных национальных, региональных и глобальных оценок масштабов дефицита витаминов и минералов; мониторинг работы по устранению дефицита витаминов и минералов; предоставление инструментов и ресурсов для поддержки усилий государств-членов и их партнеров по оценке обеспеченности витаминами и минеральными веществами населения в популяциях [14, 15]. По итогам Международной конференции по питанию 1992 г. в Риме, организованной ФАО и ВОЗ, отдельным странам было рекомендовано разработать программы по питанию с учетом конкретных проблем общественного здоровья, актуальных для контингентов различных возрастных групп, с учетом образа жизни и культуры народов, а также особенностей систем здравоохранения [16]. В 2000 г. Европейский региональный комитет ВОЗ одобрил Первый план действий по политике в области пищевых продуктов и питания для Европейского региона ВОЗ на 2000-2005 гг., предусматривающий разработку стратегий в области пищевых продуктов и питания в государствах-членах. Примерно треть европейских государств - членов ВОЗ разработали свои стратегии в области питания населения и обеспечения высококачественными пищевыми продуктами [17]. После принятия Первого плана действий 2002 г. было разработано несколько международных соглашений. Такие международные программы ВОЗ, как «Цели тысячелетия в области развития», «Глобальная стратегия ВОЗ в области безопасности пищевых продуктов», «Европейская стратегия „Здоровье и развитие детей и подростков“» и другие добровольные руководящие принципы в поддержку постепенной реализации права на достаточное питание также затрагивают принципы обогащения рационов и продуктов питания. В планы действий, предложенные ВОЗ, требуется вносить регулярные коррективы с учетом развития общества [18]. По результатам Второй Международной конференции по вопросам питания, проведение которой было организованно ФАО и ВОЗ в 2014 г., были приняты итоговые документы: Римская декларация по вопросам питания и Рамочная программа действий. Согласно им правительства всех стран - членов ФАО должны возглавить процесс искоренения неполноценного питания, взаимодействуя со всеми секторами и в партнерстве с гражданским обществом, частным сектором и всеми заинтересованными сторонами. Основными целями в деятельности ФАО являются обеспечение продовольственной безопасности для всех групп населения и гарантия регулярного доступа населения к высококачественной пище, поддержка различных социальных мер в области питания, обеспечение правительств разных стран инструментами, необходимыми для разработки действенных мер политики и программ в области питания. ФАО - организация, насчитывающая более 194 государств-членов, работает более чем в 130 странах по всему миру. В функции ФАО входят сбор, анализ и распространение информации по вопросам питания, продовольствия и сельского хозяйства. Также ФАО вырабатывает рекомендации по проведению научных, технических, социальных и экономических исследований для совершенствования образования и управления в области теории и практики правильного питания. ФАО выступает в качестве форума, где развитые и развивающиеся страны на равных обсуждают и согласовывают политические решения в сфере продовольственной безопасности [19]. Почти все европейские страны сегодня имеют утвержденные на государственном уровне документы по питанию населения с позиций охраны здоровья. Несмотря на это, в большинстве стран Европы выявляются алиментарные заболевания, что продолжает оставаться проблемой для общественного здравоохранения. Хроническое недоедание из-за недостаточного потребления микронутриентов широко затрагивает различные группы риска. Недоедание среди пожилых и хронически больных наблюдается по всей Европе [20]. В имплементации политики ВОЗ значимую роль играет Европейское агентство по безопасности продуктов питания (EFSA) - агентство Европейского союза, которое предоставляет независимые консультации и информацию по существующим и возможным рискам, связанным с продовольствием [21]. Евросоюз законодательно регулирует перечень и химическую форму микроэлементов при использовании добавок к пище или при обогащении пищевых продуктов, а также минимальный и максимальный уровни разрешенных добавок [22]. В Европе также принимаются модели для расчета максимального количества питательных микроэлементов при обогащении. Вопросы полноценного питания, потребления обогащенных витаминами продуктов питания входят в сферу внимания разных департаментов ВОЗ, например отделов по репродуктивному здоровью и научным исследованиям, по питанию для здоровья и по развитию в сотрудничестве с Международным справочно-информационным центром по эпиднадзору и исследованиям в области врожденных пороков [23]. Так, Международная программа Nutrition International, ранее известная как Инициатива по питательным микроэлементам, ставит своей целью устранение дефицита витаминов и минеральных веществ в развивающихся странах [24-26]. Всемирная продовольственная программа (World Food Programme, WFP/ВПП), крупнейшая глобальная гуманитарная организация, основанная в 1963 г. как орган по продовольственной помощи в системе ООН, оказывает помощь неимущим в развивающихся странах в рамках борьбы с голодом и нищетой. Одним из направлений деятельности ВПП является оперативная и информационная деятельность по обеспечению продовольствием населения в мире [27]. Проект «Инициатива по обогащению продуктов питания» (Food Fortification Initiative, FFI), основанный в 2002 г., помогает странам разрабатывать программы, независимо от внешнего финансирования. FFI работает с правительствами, руководителями отраслей, связанных с обогащением витаминами и минералами продуктов питания, общественными и неправительственными организациями. Документ FFI по вопросам политики в области нормативного контроля «Нормативный контроль национальных программ обогащения продуктов питания: Руководящий документ по вопросам политики» предлагает для всех стран стандартизованный подход к определению соответствия требованиям к обогащению, также рассказывает об опыте стран для решения общих задач, стоящих перед государственным и частным сектором. В документе рассматриваются вопросы проведения контроля за предприятиями по производству продуктов питания и импортированных партий обогащенных продуктов, за процессами производства обогащенных продуктов питания и т. д. [28]. В рамках проекта составлен документ «Формулы обогащения пищевых продуктов: техническое определение уровней обогащения и стандартов по массе» (The Food Fortification Formulator: Technical Determination of Fortification Levels and Standards for Mass Fortification). Документ включает в себя ряд таблиц, содержащих диетические параметры для лиц разного пола и возраста, цены на общеупотребительные добавки и обычный состав витаминов и минералов при производстве, распространении и сбыте обогащенных пищевых продуктов и пр. Формулы могут быть адаптированы к разным моделям потребления, условиям каждой страны для определения уровней для каждого микронутриента при обогащении. Данный документ является базой для определения уровней дополнительного потребления витаминов и минералов населением с учетом их эффективности и безопасности, для введения других уровней обогащения, новых национальных стандартов и правил, количеств фортификаторов и т. д. [28]. Особое место в данной проблематике занимают вопросы эффективности и безопасности рекомендуемых программ, обоснованного недопущения возможности превышения допустимых норм потребления микроэлементов при употреблении обогащенных продуктов. Добавление витаминов в продукты питания регулируется Правилами Европейского парламента и Совета Европы - the Regulation (EC) No 1925/200. В странах Евросоюза указанные Правила только детализируют требования к витаминам, минералам и их соединениям, а также официально утверждают процедуру ограничения и запрета использования в продуктах питания потенциально опасных веществ. Согласно названным Правилам, добавление в пищу определенных витаминов является необходимым в целях охраны здоровья населения. Проект EuroFIR был разработан для решения проблемы сопоставления и унификации баз данных о составе продуктов питания по всей Европе и создания постоянно обновляемой и точной базы данных обогащенных продуктов [29]. Практика обогащения и структура потребления обогащенных продуктов питания различаются в разных европейских странах, несмотря на единое законодательство Европейского союза. Данные национальных исследований по общему потреблению питательных микроэлементов в европейских странах, включая обогащенные пищевые продукты, показывают, что небольшое превышение верхних уровней потребления некоторых микронутриентов может быть безопасным для населения, в том числе и для детей. Доля детей в Европе, потребляющих обогащенные продукты, выше соответствующей доли среди взрослых. Исследования показывают, что добровольное обогащение витаминами и минералами может снизить риск неоптимального потребления ряда микроэлементов на популяционном уровне, а также улучшить статус обеспеченности отдельными витаминами (например, витамином D и рибофлавином) детей и взрослых. Практика добровольного обогащения продуктов питания улучшает пищевой рацион отдельных популяций стран Европейского союза [30]. Сегодня обогащение витаминами и минералами стало глобальной тенденцией, в большинстве стран мира законодательно приняты правила, регулирующие обогащение и безопасность продуктов питания массового потребления. С учетом исторической зависимости населения мира от мучных изделий из кукурузы, пшеницы и риса обычно обогащаются следующие продукты питания широкого потребления: пищевая соль, растительное масло, сахар, пшеничная и кукурузная мука, рис и приправы. Также инструментом для улучшения витаминного статуса населения являются сахар и растительные масла, необходимые для домашнего приготовления пищи, некоторые готовые кондитерские изделия (бисквиты и печенья), а также некоторые соусы. В 83 странах мира законодательно и в обязательном порядке обогащают железом и/или фолиевой кислотой пшеничную и кукурузную муку и/или рис (WHO, 2009), в 23 странах - пищевые масла, в десятке стран - приправы (соль, сахар, соусы). Обогащается примерно 31% пшеничной муки, производимой в промышленных масштабах, которую потребляет около 2 млрд человек в мире; около 76% домохозяйств потребляют йодированную соль. Такое обогащение рекомендовано в тех странах, где есть эффективный мониторинг витаминного и минерального статуса населения [31]. Неотъемлемым элементом программ витаминизации питания является разработка и внедрение программ эффективного мониторинга и оценки, а также корректирования существующих систем профилактики заболеваний. Важные аспекты комплексной системы мониторинга - выявление заинтересованных в витаминизации сторон и их потребностей, изучение сути и контекста программ обогащения, рынка питания и ресурсов и инструментов, эффективности программ обогащения микронутриентами продуктов питания. Основным критерием при расчете пищевых стандартов, включая и микронутриенты, является дневная потребность человека. В связи с этим особое место в проблематике пищевого обогащения занимают вопросы объемов потребления в разных подгруппах населения. Обычно производители при расчете количества добавленных нутриентов и средней порции принимают во внимание рекомендованные и стандартные размеры порций, которые варьируют в зависимости от возраста, пола, климата, физической активности и т. д. Но потребности реальных людей не всегда совпадают с расчетами. Производители не всегда придерживаются уровней обогащения, заявленных на этикетке продукта, и могут добавить более высокие уровни нутриентов для обеспечения их сохранности до продажи [32]. Обсуждение Социально-экономические, культурные, климатические, демографические и прочие особенности разных стран влияют на региональные различия потребностей в микронутриентах. В последнее время в развитых странах приоритет отдается потреблению экологически чистых, натуральных продуктов питания. В этих странах обогащенные микронутриентами продукты питания и витаминные добавки потребляют в основном женщины, их семья, пожилые люди и хронически больные. Обычно о питании заботятся образованные люди с высоким социально-экономическим статусом, которые могут и не испытывать дефицита микронутриентов. В связи с этим представляют интерес вопросы информированности населения о необходимости потребления витаминов и продуктов питания, обогащенных микронутриентами. Уровень осведомленности общественности и понимания процессов витаминизации продуктов питания для здоровья в разных странах разный. Даже в западных странах требуется работа по пропаганде пользы витаминизации для населения, особенно много усилий для этого требуется в развивающихся странах. В информировании населения в целом и специальных целевых групп о важности витаминизированного рациона питания особую роль играют обучение специалистов в области питания и науки о питании, совершенствование преподавания дисциплин по питанию в медицинских и сельскохозяйственных вузах, в медицинских и других образовательных организациях. Препятствием к обеспечению населения питанием, обогащенным микронутриентами, может быть недостаточное финансирование здравоохранения, образования и социальной сферы, наряду с экономическим и гендерным неравенством и дискриминационными практиками и законами. При обеспечении витаминизированным качественным питанием женщин и девочек-подростков решающее значение имеет доступ для них к информации и образованию [22]. Заключение Таким образом, особую роль в выработке и имплементации политики обогащения микронутриентами продуктов питания и регулировании международных и национальных стратегий играют международные организации и программы. Наиболее авторитетными среди них являются программы Комиссии Codex Alimentarius, Food and Agriculture Organization (FAO), Информационная система по витаминам и минеральному питанию ВОЗ, Европейский региональный комитет ВОЗ, Европейское агентство по безопасности продуктов питания (EFSA), Международная программа Nutrition International, Всемирная продовольственная программа (ВПП), а также правительственные и законодательные органы стран, профессиональные медицинские сообщества и др. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

С. А. Гуреев

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Э. Н. Мингазова

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России

Email: elmira_mingazova@mail.ru

Список литературы

Статистика