Полный текст

Введение В течение нескольких последних десятилетий отмечается глобальное увеличение числа граждан, выезжающих за пределы родной страны с различными целями, унификация регуляторных режимов, а также совершенствование информационных и коммуникационных технологий, обусловившие формирование нового паттерна - экспорта медицинских услуг. Экспорт медицинских услуг является одним из наиболее устойчивых трендов развития мирового здравоохранения, размер рынка экспорта медицинских услуг, по экспертным оценкам, в 2018 г. составил 36,9 млрд долларов, при этом совокупный среднегодовой темп роста сегодня составляет 8,9% и к 2025 г. увеличится до 21,9% [1]. Наиболее популярными направлениями, по последним данным, являются Коста-Рика, Индия, Малайзия, Мексика, Сингапур, Южная Корея, Тайвань, Таиланд и Турция [2]. Иностранцы чаще всего путешествуют за рубеж с целью получения медицинских услуг по профилям «стоматология», «пластическая хирургия», «сердечно-сосудистая хирургия», «репродуктивная медицина» [3]. Понятие экспорта медицинских услуг в зарубежной практике и в России Следует различать понятия «экспорт медицинских услуг» и «медицинский туризм». При использовании термина «медицинский туризм» чаще всего подразумеваются туристы, совершающие путешествие за рубеж с целью получения медицинских услуг [4, 5]. Например, согласно определению Ассоциации медицинского туризма (MTA), медицинский туризм - это путешествие людей за границу с целью получения медицинских услуг, в том числе по профилям «стоматология» и «хирургия», когда получение аналогичных услуг в их родной стране связано с недостаточным качеством, высокой стоимостью, неприемлемым временем ожидания медицинской услуги [6]. Экспорт медицинских услуг включает медицинские услуги, получаемые иностранными гражданами в медицинских организациях (МО) страны-экспортера на коммерческой основе и вне зависимости от цели приезда в страну-экспортер. В соответствии с Генеральным соглашением по торговле услугами (ГАТС) Всемирной торговой ассоциации (ВТО) различают четыре типа международной торговли медицинскими услугами: тип 1 - трансграничное предоставление услуги, а именно телемедицинские услуги; тип 2 - пересечение границы получателем услуги и получение медицинской услуги на территории зарубежного государства, а именно: медицинские туристы, целенаправленно путешествующие за рубеж с целью получения медицинской услуги, экспатрианты, туристы и иные иностранные граждане, которым необходимо предоставление медицинской помощи во время нахождения за рубежом, в том числе по экстренным показаниям; тип 3 - создание дочерних организаций или филиалов на территории зарубежного государства, предполагающее трансграничное движение капиталов, т. е. финансирование строительства медицинских госпиталей страны-экспортера за рубежом (например, Кливленд Клиника в ОАЭ, Абу-Даби); тип 4 - оказание услуг нерезидентом, т. е. осуществление практики врачом на территории зарубежного государства [7]. В настоящее время в нормативной правовой базе Российской Федерации отсутствуют определения экспорта медицинских услуг и медицинского туризма. В соответствии с приказом Росстата от 29.12.2012 № 677 «Об утверждении Методологических положений по организации статистического наблюдения за внешней торговлей услугами» экспорт услуг - это услуги, оказанные резидентами национальной экономики для нерезидентов. Во исполнение п. «а» и п. «б» раздела 4 Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» в рамках национального проекта «Здравоохранение», утвержденного протоколом Президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам от 24.12.2018 № 16, реализуется федеральный проект «Развитие экспорта медицинских услуг», утвержденный протоколом проектного комитета по национальному проекту «Здравоохранение» от 14.12.2018 № 3. В рамках федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг» учитываются все медицинские услуги, оказываемые иностранному гражданину МО, расположенными на территории Российской Федерации, за исключением скорой медицинской помощи. Необходимо отдельно отметить, что в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 06.03.2013 № 186, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается иностранным гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. МО государственной и муниципальной систем здравоохранения указанная медицинская помощь оказывается иностранным гражданам бесплатно. Таким образом, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая иностранным гражданам, не учитывается при подсчете показателя федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг». Система мониторинга иностранных граждан, пролеченных на территории Российской Федерации В рамках реализации федерального проекта учитываются показатель «Увеличение объема экспорта медицинских услуг не менее чем в четыре раза по сравнению с 2017 годом (до 1 млрд долларов США в год), млн долларов США» национального проекта «Здравоохранение» и показатель «Число иностранных граждан, пролеченных в медицинских организациях Российской Федерации, тыс. чел. нарастающим итогом» федерального проекта МО государственной формы собственности и МО частной формы собственности. В настоящий момент Минздравом России совместно с Банком России и Росстатом осуществляется формирование системы мониторинга иностранных граждан, пролеченных на территории Российской Федерации (далее - система мониторинга). В 2019 г. Минздравом России внесены изменения в формы федерального статистического наблюдения № 30 и № 62 Росстата, которые позволят раскрыть сведения по объему экспорта медицинских услуг в МО, входящих в государственную систему здравоохранения и систему ОМС. Банком России совместно с Минздравом России разработана форма федерального статистического наблюдения № 1-МЕД «Сведения об осуществлении медицинской деятельности в отношении нерезидентов» (далее - форма № 1-МЕД), утвержденная указанием Банка России «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения и порядка составления и предоставления респондентами первичных статистических данных по этим формам в Центральный банк Российской Федерации для составления платежного баланса Российской Федерации, международной инвестиционной позиции Российской Федерации, статистики внешней торговли Российской Федерации услугами, внешнего долга Российской Федерации, прямых инвестиций в Российскую Федерацию и прямых инвестиций из Российской Федерации за рубеж». В настоящее время указанная форма проходит регистрацию в Министерстве юстиции Российской Федерации. С помощью формы № 1-МЕД, которая вводится в работу с 2020 г., будет осуществляться учет численности нерезидентов, в отношении которых респондентом осуществлялась медицинская деятельность в отчетном квартале, и количества обращений нерезидентов. Внедрение системы мониторинга запланировано на 2020 г. В настоящее время сбор сведений об объеме медицинских услуг, оказанных иностранным гражданам, в том числе в финансовом выражении, а также сведений о количестве пролеченных иностранных граждан осуществляется посредством системы ежемесячного мониторинга показателей федерального проекта, созданной на базе портала ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России (www.asmms.mednet.ru). Экспорт медицинских услуг и его значение в формировании системы качества и безопасности в здравоохранении Одним из основных принципов, лежащих в основе экспорта медицинских услуг, является предоставление качественных безопасных медицинских услуг иностранцам наравне с гражданами страны-экспортера. Экспорт медицинских услуг должен вести к увеличению внебюджетного дохода МО и развитию конкурентной среды в системе здравоохранения страны-экспортера [8]. Развитие экспорта медицинских услуг предполагает модернизацию инфраструктуры МО, улучшение сервисной составляющей оказания медицинских услуг, повышение мотивации медицинского персонала. В рамках формирования системы экспорта медицинских услуг особое внимание уделяется вопросу качества и безопасности оказания медицинских услуг. Достаточно часто наиболее успешные на рынке экспорта медицинских услуг страны формируют собственные национальные системы сертификации и аккредитации (см. таблицу), которые учитывают региональные особенности. Наличие сертификата, подтверждающего соответствие медицинской деятельности требованиям тех или иных стандартов качества и безопасности, часто является непременным условием при выборе МО в стране-экспортере и, что важно, является одним из условий допуска на конкурентный рынок. Приведем некоторые дополнительные данные. JCI всего аккредитовано 1040 провайдеров медицинских услуг (по состоянию на 2019 г.), из них в странах Европейского союза работает 156 МО, а в Российской Федерации пока всего 4 МО. Стандарт направлен на соблюдение «оптимально достижимого» уровня качества и безопасности медицинской деятельности. В Российской Федерации отсутствие до недавнего времени единых подходов к управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности стало одним из побудительных мотивов разработки с 2015 по 2019 г. основополагающего методологического документа «Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации» (стационары, включающие 11 специализированных разделов, поликлиники - 15 разделов, медицинские лаборатории - 8 разделов). Основные разделы системы (на примере МО - стационара): •Управление персоналом. •Идентификация личности пациентов. •Эпидемиологическая безопасность. •Лекарственная безопасность. Фармаконадзор. •Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий. •Организация экстренной и неотложной помощи. •Преемственность организации медицинской помощи. •Хирургическая безопасность. •Безопасность среды в МО. •Организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений. •Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. В Предложениях (практических рекомендациях) учтены лучшие международные подходы и отечественные разработки в области управления качеством и безопасностью медицинской деятельности. Итогом стала зарегистрированная в Росстандарте система добровольной сертификации МО «Качество и безопасность медицинской деятельности» (№ РОСС RU.В1589.04ОЧН0 от 06.12.2016), разработанная ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора на основе Предложений (практических рекомендаций). Данная система, безусловно, включает в себя представленный выше опыт зарубежных систем аккредитации (см. таблицу), но при этом имеет свойства, присущие национальной системе: учитывает обязательные требования, применяемые к МО согласно законодательству Российской Федерации, основана на специфике профессиональной культуры Российской Федерации. ps202003.4el00076.jpg Система добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности» отвечает основным требованиям, предъявляемым к национальным системам: -наличие ясных, четких требований к качеству и безопасности медицинской деятельности; -прозрачная система оценки и проведения рейтинга МО; -развитие доверия и информирования медицинских работников и пациентов о требованиях системы. ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора (коллективный член ISQua с 2016 г.) продолжает осуществлять систематический, независимый и документированный процесс получения объективных свидетельств оценки показателей качества и безопасности медицинской деятельности в результате внедрения Предложений (практических рекомендаций) в практику работы МО. По состоянию на декабрь 2019 г. проведена оценка качества и безопасности медицинской деятельности на основе Практических рекомендаций Росздравнадзора 171 МО в 32 субъектах Российской Федерации. Результаты проведенных мероприятий свидетельствуют о том, что Предложения (практические рекомендации) являются эффективным инструментом построения современной национальной системы управления медицинскими процессами и основой для последующего внедрения отраслевых стандартов качества в МО. В настоящее время 34 МО успешно прошли внешнюю оценку, среди них представители республик Татарстан, Башкортостан, Бурятия, Марий Эл, Тюменской области, Иркутской области, городов Москва и Санкт-Петербург. Для повышения эффективности работы МО с использованием Предложений (практических рекомендаций) перспективным направлением является развитие деятельности Центров компетенций и проектных групп по разработке и реализации региональной модели управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в субъектах Российской Федерации, обучение специалистов и подготовка консультантов, аудиторов и экспертов Комиссии, службы по внутреннему контролю или уполномоченных лиц по качеству и безопасности медицинской деятельности. В настоящее время ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора по вопросам, связанным с тематикой экспорта медицинских услуг, проводит работу по следующим направлениям: Совместно с Минздравом России и его подведомственными структурами осуществляется взаимодействие в рамках созданной системы управления качеством: углубленное внедрение подходов и методологии внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МО на основе Предложений (практических рекомендаций) с возможностью применения указанных подходов к обеспечению совершенствования медицинских услуг. Оказание экспортирующим медицинские услуги МО разных регионов страны консультационной методологической помощи по внедрению требований системы добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности». Взаимодействие с Российской системой качества (АНО «Роскачество») по вопросам экспертной оценки отечественных МО и повышению их престижа и качества работы в стране. Проведение обучения и подготовки медицинского персонала по направлению «Сотрудник службы по внутреннему контролю (уполномоченное лицо по качеству и безопасности медицинской деятельности)». Проведение указанных мероприятий способствует развитию направлений, повышающих престиж аккредитованных МО для потенциальных клиентов медицинского туризма. Заключение В целях увеличения объема экспорта медицинских услуг и привлечения иностранных граждан к получению медицинской помощи в МО Российской Федерации необходимо развивать не только маркетинговую стратегию и систему информационного обмена, но и условия, обеспечивающие соответствие оказываемых медицинских услуг высоким стандартам качества и безопасности медицинской деятельности на национальном уровне. Необходимым условием для обеспечения конкурентоспособности российских МО является подтверждение соответствия оказываемых медицинских услуг высоким стандартам качества и безопасности медицинской деятельности. При этом становление национальной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности служит своеобразным драйвером изменения руководителями МО подходов к формированию современных методов профилактики рисков нарушения обязательных требований при осуществлении медицинской деятельности и инструментом непрерывного улучшения качества и безопасности медицинской деятельности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

С. И. Грин

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

К. К. Крюкова

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

И. В. Иванов

ФГБУ «Национальный институт качества» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

Н. О. Матыцин

ФГБУ «Национальный институт качества» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

А. Г. Щесюль

ФГБУ «Национальный институт качества» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

Email: a.shesyul@cmkee.ru

Е. А. Берсенева

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Список литературы

Статистика