Full Text

Введение В течение нескольких последних десятилетий отмечается глобальное увеличение числа граждан, выезжающих за пределы родной страны с различными целями, унификация регуляторных режимов, а также совершенствование информационных и коммуникационных технологий, обусловившие формирование нового паттерна - экспорта медицинских услуг. Экспорт медицинских услуг является одним из наиболее устойчивых трендов развития мирового здравоохранения, размер рынка экспорта медицинских услуг, по экспертным оценкам, в 2018 г. составил 36,9 млрд долларов, при этом совокупный среднегодовой темп роста сегодня составляет 8,9% и к 2025 г. увеличится до 21,9% [1]. Наиболее популярными направлениями, по последним данным, являются Коста-Рика, Индия, Малайзия, Мексика, Сингапур, Южная Корея, Тайвань, Таиланд и Турция [2]. Иностранцы чаще всего путешествуют за рубеж с целью получения медицинских услуг по профилям «стоматология», «пластическая хирургия», «сердечно-сосудистая хирургия», «репродуктивная медицина» [3]. Понятие экспорта медицинских услуг в зарубежной практике и в России Следует различать понятия «экспорт медицинских услуг» и «медицинский туризм». При использовании термина «медицинский туризм» чаще всего подразумеваются туристы, совершающие путешествие за рубеж с целью получения медицинских услуг [4, 5]. Например, согласно определению Ассоциации медицинского туризма (MTA), медицинский туризм - это путешествие людей за границу с целью получения медицинских услуг, в том числе по профилям «стоматология» и «хирургия», когда получение аналогичных услуг в их родной стране связано с недостаточным качеством, высокой стоимостью, неприемлемым временем ожидания медицинской услуги [6]. Экспорт медицинских услуг включает медицинские услуги, получаемые иностранными гражданами в медицинских организациях (МО) страны-экспортера на коммерческой основе и вне зависимости от цели приезда в страну-экспортер. В соответствии с Генеральным соглашением по торговле услугами (ГАТС) Всемирной торговой ассоциации (ВТО) различают четыре типа международной торговли медицинскими услугами: тип 1 - трансграничное предоставление услуги, а именно телемедицинские услуги; тип 2 - пересечение границы получателем услуги и получение медицинской услуги на территории зарубежного государства, а именно: медицинские туристы, целенаправленно путешествующие за рубеж с целью получения медицинской услуги, экспатрианты, туристы и иные иностранные граждане, которым необходимо предоставление медицинской помощи во время нахождения за рубежом, в том числе по экстренным показаниям; тип 3 - создание дочерних организаций или филиалов на территории зарубежного государства, предполагающее трансграничное движение капиталов, т. е. финансирование строительства медицинских госпиталей страны-экспортера за рубежом (например, Кливленд Клиника в ОАЭ, Абу-Даби); тип 4 - оказание услуг нерезидентом, т. е. осуществление практики врачом на территории зарубежного государства [7]. В настоящее время в нормативной правовой базе Российской Федерации отсутствуют определения экспорта медицинских услуг и медицинского туризма. В соответствии с приказом Росстата от 29.12.2012 № 677 «Об утверждении Методологических положений по организации статистического наблюдения за внешней торговлей услугами» экспорт услуг - это услуги, оказанные резидентами национальной экономики для нерезидентов. Во исполнение п. «а» и п. «б» раздела 4 Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» в рамках национального проекта «Здравоохранение», утвержденного протоколом Президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам от 24.12.2018 № 16, реализуется федеральный проект «Развитие экспорта медицинских услуг», утвержденный протоколом проектного комитета по национальному проекту «Здравоохранение» от 14.12.2018 № 3. В рамках федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг» учитываются все медицинские услуги, оказываемые иностранному гражданину МО, расположенными на территории Российской Федерации, за исключением скорой медицинской помощи. Необходимо отдельно отметить, что в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 06.03.2013 № 186, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается иностранным гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. МО государственной и муниципальной систем здравоохранения указанная медицинская помощь оказывается иностранным гражданам бесплатно. Таким образом, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая иностранным гражданам, не учитывается при подсчете показателя федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг». Система мониторинга иностранных граждан, пролеченных на территории Российской Федерации В рамках реализации федерального проекта учитываются показатель «Увеличение объема экспорта медицинских услуг не менее чем в четыре раза по сравнению с 2017 годом (до 1 млрд долларов США в год), млн долларов США» национального проекта «Здравоохранение» и показатель «Число иностранных граждан, пролеченных в медицинских организациях Российской Федерации, тыс. чел. нарастающим итогом» федерального проекта МО государственной формы собственности и МО частной формы собственности. В настоящий момент Минздравом России совместно с Банком России и Росстатом осуществляется формирование системы мониторинга иностранных граждан, пролеченных на территории Российской Федерации (далее - система мониторинга). В 2019 г. Минздравом России внесены изменения в формы федерального статистического наблюдения № 30 и № 62 Росстата, которые позволят раскрыть сведения по объему экспорта медицинских услуг в МО, входящих в государственную систему здравоохранения и систему ОМС. Банком России совместно с Минздравом России разработана форма федерального статистического наблюдения № 1-МЕД «Сведения об осуществлении медицинской деятельности в отношении нерезидентов» (далее - форма № 1-МЕД), утвержденная указанием Банка России «Об утверждении форм федерального статистического наблюдения и порядка составления и предоставления респондентами первичных статистических данных по этим формам в Центральный банк Российской Федерации для составления платежного баланса Российской Федерации, международной инвестиционной позиции Российской Федерации, статистики внешней торговли Российской Федерации услугами, внешнего долга Российской Федерации, прямых инвестиций в Российскую Федерацию и прямых инвестиций из Российской Федерации за рубеж». В настоящее время указанная форма проходит регистрацию в Министерстве юстиции Российской Федерации. С помощью формы № 1-МЕД, которая вводится в работу с 2020 г., будет осуществляться учет численности нерезидентов, в отношении которых респондентом осуществлялась медицинская деятельность в отчетном квартале, и количества обращений нерезидентов. Внедрение системы мониторинга запланировано на 2020 г. В настоящее время сбор сведений об объеме медицинских услуг, оказанных иностранным гражданам, в том числе в финансовом выражении, а также сведений о количестве пролеченных иностранных граждан осуществляется посредством системы ежемесячного мониторинга показателей федерального проекта, созданной на базе портала ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России (www.asmms.mednet.ru). Экспорт медицинских услуг и его значение в формировании системы качества и безопасности в здравоохранении Одним из основных принципов, лежащих в основе экспорта медицинских услуг, является предоставление качественных безопасных медицинских услуг иностранцам наравне с гражданами страны-экспортера. Экспорт медицинских услуг должен вести к увеличению внебюджетного дохода МО и развитию конкурентной среды в системе здравоохранения страны-экспортера [8]. Развитие экспорта медицинских услуг предполагает модернизацию инфраструктуры МО, улучшение сервисной составляющей оказания медицинских услуг, повышение мотивации медицинского персонала. В рамках формирования системы экспорта медицинских услуг особое внимание уделяется вопросу качества и безопасности оказания медицинских услуг. Достаточно часто наиболее успешные на рынке экспорта медицинских услуг страны формируют собственные национальные системы сертификации и аккредитации (см. таблицу), которые учитывают региональные особенности. Наличие сертификата, подтверждающего соответствие медицинской деятельности требованиям тех или иных стандартов качества и безопасности, часто является непременным условием при выборе МО в стране-экспортере и, что важно, является одним из условий допуска на конкурентный рынок. Приведем некоторые дополнительные данные. JCI всего аккредитовано 1040 провайдеров медицинских услуг (по состоянию на 2019 г.), из них в странах Европейского союза работает 156 МО, а в Российской Федерации пока всего 4 МО. Стандарт направлен на соблюдение «оптимально достижимого» уровня качества и безопасности медицинской деятельности. В Российской Федерации отсутствие до недавнего времени единых подходов к управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности стало одним из побудительных мотивов разработки с 2015 по 2019 г. основополагающего методологического документа «Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации» (стационары, включающие 11 специализированных разделов, поликлиники - 15 разделов, медицинские лаборатории - 8 разделов). Основные разделы системы (на примере МО - стационара): •Управление персоналом. •Идентификация личности пациентов. •Эпидемиологическая безопасность. •Лекарственная безопасность. Фармаконадзор. •Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий. •Организация экстренной и неотложной помощи. •Преемственность организации медицинской помощи. •Хирургическая безопасность. •Безопасность среды в МО. •Организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений. •Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. В Предложениях (практических рекомендациях) учтены лучшие международные подходы и отечественные разработки в области управления качеством и безопасностью медицинской деятельности. Итогом стала зарегистрированная в Росстандарте система добровольной сертификации МО «Качество и безопасность медицинской деятельности» (№ РОСС RU.В1589.04ОЧН0 от 06.12.2016), разработанная ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора на основе Предложений (практических рекомендаций). Данная система, безусловно, включает в себя представленный выше опыт зарубежных систем аккредитации (см. таблицу), но при этом имеет свойства, присущие национальной системе: учитывает обязательные требования, применяемые к МО согласно законодательству Российской Федерации, основана на специфике профессиональной культуры Российской Федерации. ps202003.4el00076.jpg Система добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности» отвечает основным требованиям, предъявляемым к национальным системам: -наличие ясных, четких требований к качеству и безопасности медицинской деятельности; -прозрачная система оценки и проведения рейтинга МО; -развитие доверия и информирования медицинских работников и пациентов о требованиях системы. ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора (коллективный член ISQua с 2016 г.) продолжает осуществлять систематический, независимый и документированный процесс получения объективных свидетельств оценки показателей качества и безопасности медицинской деятельности в результате внедрения Предложений (практических рекомендаций) в практику работы МО. По состоянию на декабрь 2019 г. проведена оценка качества и безопасности медицинской деятельности на основе Практических рекомендаций Росздравнадзора 171 МО в 32 субъектах Российской Федерации. Результаты проведенных мероприятий свидетельствуют о том, что Предложения (практические рекомендации) являются эффективным инструментом построения современной национальной системы управления медицинскими процессами и основой для последующего внедрения отраслевых стандартов качества в МО. В настоящее время 34 МО успешно прошли внешнюю оценку, среди них представители республик Татарстан, Башкортостан, Бурятия, Марий Эл, Тюменской области, Иркутской области, городов Москва и Санкт-Петербург. Для повышения эффективности работы МО с использованием Предложений (практических рекомендаций) перспективным направлением является развитие деятельности Центров компетенций и проектных групп по разработке и реализации региональной модели управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в субъектах Российской Федерации, обучение специалистов и подготовка консультантов, аудиторов и экспертов Комиссии, службы по внутреннему контролю или уполномоченных лиц по качеству и безопасности медицинской деятельности. В настоящее время ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора по вопросам, связанным с тематикой экспорта медицинских услуг, проводит работу по следующим направлениям: Совместно с Минздравом России и его подведомственными структурами осуществляется взаимодействие в рамках созданной системы управления качеством: углубленное внедрение подходов и методологии внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МО на основе Предложений (практических рекомендаций) с возможностью применения указанных подходов к обеспечению совершенствования медицинских услуг. Оказание экспортирующим медицинские услуги МО разных регионов страны консультационной методологической помощи по внедрению требований системы добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности». Взаимодействие с Российской системой качества (АНО «Роскачество») по вопросам экспертной оценки отечественных МО и повышению их престижа и качества работы в стране. Проведение обучения и подготовки медицинского персонала по направлению «Сотрудник службы по внутреннему контролю (уполномоченное лицо по качеству и безопасности медицинской деятельности)». Проведение указанных мероприятий способствует развитию направлений, повышающих престиж аккредитованных МО для потенциальных клиентов медицинского туризма. Заключение В целях увеличения объема экспорта медицинских услуг и привлечения иностранных граждан к получению медицинской помощи в МО Российской Федерации необходимо развивать не только маркетинговую стратегию и систему информационного обмена, но и условия, обеспечивающие соответствие оказываемых медицинских услуг высоким стандартам качества и безопасности медицинской деятельности на национальном уровне. Необходимым условием для обеспечения конкурентоспособности российских МО является подтверждение соответствия оказываемых медицинских услуг высоким стандартам качества и безопасности медицинской деятельности. При этом становление национальной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности служит своеобразным драйвером изменения руководителями МО подходов к формированию современных методов профилактики рисков нарушения обязательных требований при осуществлении медицинской деятельности и инструментом непрерывного улучшения качества и безопасности медицинской деятельности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. I. Grin

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

K. K. Krukova

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia; The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

I. V. Ivanov

The Federal State Budget Institution “The National Institute of Quality” of the Roszdravnadzor

N. O. Matytsyn

The Federal State Budget Institution “The National Institute of Quality” of the Roszdravnadzor

A. G. Schesyul

The Federal State Budget Institution “The National Institute of Quality” of the Roszdravnadzor

Email: a.shesyul@cmkee.ru

E. A. Berseneva

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

References

Statistics