Аннотация

Аннотация

Статья посвящена вкладу выдающегося педиатра академика Г. Н. Сперанского в становление отечественной системы оказания лечебно-профилактической помощи детям раннего возраста и разработке ее этапности.

Полный текст

Выдающегося ученого, педагога и врача, одного из основателей московской педиатрической школы, члена-корреспондента РАН и академика РАМН, профессора Георгия Несторовича Сперанского несколько поколений ученых, врачей и пациентов заслуженно считают «главным детским доктором» и «рыцарем педиатрии» [1]. В ранних очерках и в более поздних работах ученых однозначно указан приоритет Г. Н. Сперанского в организации неонатальной службы в родовспомогательных учреждениях, устройстве консультаций по уходу и вскармливанию, а также специализированной лечебницы для детей раннего возраста [1]. Во всех этих работах подчеркивается, что приоритетным направлением во врачебной и научной деятельности Г. Н. Сперанского была профилактика заболеваний у детей, что стало отличительной чертой отечественной педиатрии. В статьях академика В. А. Таболина отмечена роль Георгия Несторовича в организации специализированной помощи новорожденным, в том числе недоношенным, детям и разработке последовательности их выхаживания [2]. Особый интерес представляют современные работы А. А. Баранова, В. Ю. Альбицкого и С. А. Шер, посвященные истории строительства государственной системы охраны здоровья детей в России. Ими освещены ранее неизвестные страницы его жизни, связанные с профессиональной деятельностью: работа в 1918-1921 гг. в органах охраны материнства и младенчества в Майкопе и Краснодаре, создание медицинского факультета Кубанского университета, оказание помощи детям и научная работа в годы Великой Отечественной войны [3]. Тем же авторам принадлежит серия монографий по истории Научного центра здоровья детей РАМН (ныне - Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей). В них отражена работа Г. Н. Сперанского как председателя специальной комиссии по реформированию воспитательных домов, созданной после Февральской революции. Авторами показана деятельность Георгия Несторовича на посту директора Государственного научного института охраны материнства и младенчества (ГНИОММ) в 1922-1931 гг. Ввиду особой важности этого периода в истории научного учреждения, он был определен как «эра Сперанского» [4]. В книге В. Ю. Альбицкого и С. А. Шер «Истоки становления государственной системы охраны здоровья детей в Советской России (1917-1930 гг.)» отмечена важная роль организации Г. Н. Сперанским консультаций для матерей по уходу за детьми и стационара для детей грудного возраста [5]. В ней подчеркивается, что советская система охраны здоровья детей использовала опыт учреждений, организованных Г. Н. Сперанским в дореволюционной России. Таким образом, ни одним из авторов не ставилась задача освещения предпосылок создания системы оказания помощи детям грудного и раннего возраста, оценки вклада Г. Н. Сперанского в разработку этапности оказания лечебно-профилактической помощи детям и деятельности организованных им учреждений. Мы поставили задачу оценить вклад Г. Н. Сперанского в становление отечественной системы оказания педиатрической помощи. В связи с этим впервые проанализированы отчеты лечебных учреждений (Родильного дома имени А. А. Абрикосовой, Дома грудного ребенка) и общественных организаций (Московского общества борьбы с детской смертностью, Благотворительного общества при лечебнице грудных детей, общества «Охрана материнства». Они были составлены самим Г. Н. Сперанским и его сотрудниками и отражают многогранную деятельность ученого. Среди этих материалов особое место занимает доклад Г. Н. Сперанского на Первом Всероссийском съезде педиатров, состоявшемся 29-31 декабря 1912 г. (по старому стилю) в Санкт-Петербурге, ставшем знаковым событием истории педиатрии [6]. По мнению историка медицины Г. Л. Микиртичан, созыв съезда стал доказательством формирования педиатрии как самостоятельной отрасли медицинской науки [7]. Прибытие на съезд 484 детских врачей из разных губерний России свидетельствовало о выделении педиатрии как новой врачебной специальности. Доклад Г. Н. Сперанского «Опыт устройства и ведения специальной лечебницы для детей грудного возраста» отразил становление отечественной службы помощи детям [6]. Георгий Несторович осознавал, что задачей педиатра является не только лечение больных, но и воспитание здоровых детей. Для этого каждый детский врач должен изучать ребенка с рождения, так как здоровье человека закладывается в раннем возрасте. В 1902 г., работая внештатным ассистентом инфекционных бараков при университетской Хлудовской больнице, врач Сперанский предложил ее директору, профессору Николаю Сергеевичу Корсакову, открыть в больнице отделение для детей раннего возраста, однако получил отказ [1]. Вероятно, это было связано с тем, что по уставу Хлудовской больницы, на базе которой располагалась университетская клиника детских болезней, как и других детских лечебных учреждений, в нее не принимали детей до 2 лет из-за отсутствия надлежащего ухода и их высокой смертности [6]. Н. С. Корсаков был одним из ярких представителей московской педиатрической школы. По свидетельству Г. Н. Сперанского, он «справедливо имел репутацию исключительного диагноста», поэтому «в его клинике обычно лежали больные с самыми сложными и редкими заболеваниями» [8]. Однако его научной деятельности мешала большая частная практика. Так как профессор Корсаков входил в организационный комитет съезда, Г. Н. Сперанский очень тактично высказался о необходимости внесения изменений в преподавание детских болезней в университетах. Для работы в медицинских учреждениях для детей были необходимы квалифицированные педиатры. Г. Н. Сперанский справедливо считал, что программа подготовки врача не уделяла должного внимания вопросам физиологии и заболеваний детей раннего возраста (до 2 лет). По его свидетельству, из специальных пособий был только «Краткий учебник детских болезней» Н. Ф. Филатова, на медицинском факультете Московского университета этой теме посвящались всего одна-две лекции. Возможности клинического наблюдения за младенцами также были ограниченны, поскольку в акушерской клинике все внимание студента занимали роды и послеродовой период женщины, а стационарные отделения для грудных детей в Москве были только при Воспитательном доме. В результате даже врачи, которые специализировались в детской клинике или больнице, могли наблюдать за детьми раннего возраста только на амбулаторных приемах, что было недостаточным [6]. В связи с этим Г. Н. Сперанский обозначил необходимость научного преподавания вопросов раннего детского возраста в курсе детских болезней. Он считал, что это «является прямой и неотложной обязанностью университета, а в частности профессора по этой кафедре» [6]. Он призвал профессора Корсакова организовать клинику для детей раннего возраста при Московском университете. Для подтверждения своей позиции Г. Н. Сперанский ссылался на авторитетное мнение профессора Гейбнера из Германии, являвшейся в то время лидером в деле охраны младенчества. Он был директором детской клиники госпиталя Charite и видным организатором охраны материнства и младенчества. В 1911 г. профессор Гейбнер выступил в Берлине на Первом интернациональном конгрессе по охране материнства и младенчества. Характеризуя изучение и преподавание проблем раннего возраста в разных странах, он отметил, что Россия в этом отношении была самой отсталой [6]. Важной заслугой Г. Н. Сперанского стала разработка этапности оказания помощи детям раннего возраста. Первым ее этапом стало наблюдение новорожденного в родовспомогательном учреждении. Георгий Несторович отмечал большие заслуги акушеров, в первую очередь французского профессора Пьера Будина, труды которого положили в Европе начало «громадному движению по уходу за детьми раннего возраста и борьбе с колоссальной их смертностью» [6]. Но он справедливо указал, что и зарубежные, и российские акушеры не имеют ни времени, ни возможности «следить за движением науки в этой области», так как весь их интерес сосредоточен на роженице [6]. С открытием в Москве четырех крупных родильных домов (Абрикосовского, Лепехинского, Бахрушинского и Морозовского) в них были введен новый порядок ухода за новорожденными. Младенцев стали размещать в детских палатах под надзором медицинского персонала отдельно от родильниц и приносили к ним только на время кормления. Вскоре после открытия Абрикосовского родильного дома в 1906 г. А. Н. Рахманов писал: «Изоляция детей есть первый шаг к постановке правильного ухода за новорожденными детьми. До сего времени дети в городских родильных учреждениях были лишь „пасынками“, все внимание было направлено на родильниц, детям заботы уделялось очень мало» [9]. Сейчас раздельное пребывание матери и младенца в родовспомогательном учреждении подвергается справедливой критике. Но в начале ХХ в. оно создало условия для более тщательного наблюдения новорожденных акушерами и способствовало привлечению в родильные дома консультантов-педиатров. Следовательно, изменение условий оказания акушерской помощи явилось предпосылкой для выделения специального персонала для ухода и лечения младенцев в родовспомогательных учреждениях. Г. Н. Сперанский стал первым в Москве педиатром Абрикосовского родильного дома и положил начало неонатальной службе родовспомогательных учреждений. Однако наблюдение за ребенком в родильном доме на первом этапе ограничивалось 5-6 днями. Но огромное число младенцев погибало на дому от заболеваний желудочно-кишечного тракта, причинами которых были неправильное раннее искусственное вскармливание в сочетании с грубыми дефектами ухода. Поэтому вторым этапом оказания помощи детям Г. Н. Сперанский считал консультации для детей раннего возраста, на которые после выписки из роддома 1-2 раза в неделю приглашал матерей с младенцами. Здесь им давали советы по уходу и вскармливанию, рекомендации по амбулаторному лечению, выполнялись несложные манипуляции. Особое внимание уделялось сохранению естественного вскармливания [9]. Учреждение носило профилактический характер. По образцу первой консультации при Абрикосовском родильном доме вскоре в Москве они возникли при всех городских родильном домах. Консультации стали центрами просветительной работы среди матерей. При Лепехинском родильном доме была организована молочная кухня для отпуска грудным детям молока и детских смесей [6]. Введение в клиническую практику приемлемых заменителей грудного молока играло ключевую роль в сохранении жизни младенцев, находящихся на искусственном вскармливании. В настоящее время продолжается разработка максимально адаптированных заменителей женского молока, что находит отражение в материалах съездов педиатров и современной научной литературе [10]. Несмотря на успешную деятельность в Москве первых консультаций по уходу и вскармливанию, не все педиатры поддерживали идею их широкого распространения. 30 января 1911 г. состоялось общее собрание Московского общества борьбы с детской смертностью. Часть членов его Совета, в том числе его председатель, известный детский хирург и главный врач Софийской детской больницы Д. Е. Горохов, отстаивали мнение, что не стоит ассигновать «слишком большие суммы на консультации, т. е. на борьбу чисто профилактическую со смертностью грудных детей». Свою позицию они объясняли тем, что «Россия в культурном отношении стоит гораздо ниже Запада и что меры, применимые там,- непременимы в России» [11]. Однако большинство членов Совета и Общества поддержали сторонников распространения консультаций. Вместе с Г. Н. Сперанским среди них были врачи-педиатры Н. Ф. Альтгаузен, А. А. Кисель, С. И. Федынский, Р. Э. Швейцер, акушеры Г. Л. Грауэрман и В. Я. Илькевич и др. Вскоре Георгий Несторович был избран в состав Совета Общества, что способствовало развитию деятельности общества по охране здоровья детей грудного возраста [11]. Таким образом, Г. Н. Сперанский «в целях успешной борьбы с детской смертностью» настаивал на необходимости работы педиатров в родовспомогательных учреждениях и организации консультаций для грудных детей при них [6]. Данные положения вошли в итоговую резолюцию Первого Всероссийского съезда педиатров [7]. Г. Н. Сперанский призывал открывать консультации при амбулаториях детских больниц, попечительствах о бедных и других учреждениях [6]. Он пожертвовал свой гонорар за чтение лекции на устройство консультации при Городском попечительстве о бедных на Пресне. В этом учреждении при поддержке графини В. Н. Бобринской семьи с детьми могли воспользоваться получением за минимальную плату молочных смесей, лекарств и прокатом предметов ухода. Здесь осуществлялся патронаж с посещением семей на дому. Так было положено начало оказанию помощи детям раннего возраста по месту их жительства [12]. Также Георгий Несторович организовал детскую консультацию при промышленном предприятии. В ней оказывалась помощь детям работниц Прохоровской Трехгорной мануфактуры [1]. Но возможности помощи больным в консультации были ограниченны. Поэтому третьим этапом оказания помощи детям раннего возраста, по мнению Г. Н. Сперанского, должно быть стационарное учреждение. Частная лечебница для детей до 2 лет была создана по инициативе Георгия Несторовича. Учреждение было открыто 2 ноября 1910 г. на собранные по подписке средства, в том числе крупное пожертвование М. Ф. Морозовой [13]. В 1914 г. оно получило название Дом грудного ребенка. Состоятельные родители оплачивали лечение, для бедных оно было бесплатным. Благотворительное общество при лечебнице занималось сбором средств на ее содержание. Привлекались средства благотворителей, субсидии Ведомства учреждений Императрицы Марии. Г. Н. Сперанский содержал на свои средства кроватку в память о своем учителе Н. Ф. Филатове. Одним из способов пожертвования было содержание именных кроваток памяти умерших детей [13]. Эта традиция сохранилась до настоящего времени. В Москве именем пациента посмертно назван Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева. Большинство (до 66,9%) детей, лечившихся в Доме грудного ребенка, страдали заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта и имели нарушения обмена веществ, поэтому правильное питание для них имело «первенствующее значение» и считалось ведущим лечебным фактором [6, 13]. На молочной кухне лечебницы, названной Г. Н. Сперанским «святая святых» [62] учреждения, готовились молочные смеси для собственных нужд и на продажу по рецептам врачей. Георгий Несторович обращал внимание на необходимость использования для приготовления детских смесей специального «детского» коровьего молока. Нарушения технологии приготовления детского питания угрожали смертью пациентов, поэтому на персонал молочной кухни им возлагалась особая ответственность. Г. Н. Сперанский требовал от него сознательного отношения к делу, навыка и теоретической подготовки [6]. Георгий Несторович и работавшие с ним врачи жалованья в Доме грудного ребенка не получали. Среди консультантов больницы был патологоанатом А. И. Абрикосов, впоследствии академик, который безвозмездно оказывал помощь учреждению [14]. 24 апреля 1912 г. при Московском обществе борьбы с детской смертностью образовалась научная Комиссия по изучению патологии и физиологии раннего детского возраста под председательством В. И. Молчанова. В ней работало около 70 детских врачей из Дома грудного ребенка, Московского воспитательного дома, родильных домов и других учреждений [11]. В Комиссии работали А. А. Кисель, А. С. Лянды, В. Д. Маркузон, Ф. А. Зайцев, Н. Ф. Альтгаузен и др. Многие из них впоследствии активно участвовали в построении советской педиатрической службы. По предложению Г. Н. Сперанского регулярные клинические конференции врачей Дома грудного ребенка присоединились к конференциям Комиссии, что способствовало более широкому распространению опыта учреждения [14]. С 1913 г. врачи Дома грудного ребенка под руководством Г. Н. Сперанского начали издавать сборник «Материалы по изучению раннего детского возраста», на страницах которого публиковались научные работы педиатров лечебницы, учреждений Москвы и других регионов России. Необходимость больниц для детей раннего возраста стала очевидной, однако их открытию препятствовала высокая стоимость содержания таких учреждений [6]. В 1914 г. в Москве открылось отделение для грудных детей на 25 коек при Морозовской детской больнице. Серьезным препятствием для работы стационара для детей раннего возраста Г. Н. Сперанский считал инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, ранее называвшиеся внутрибольничными, проблема которых и сегодня остро стоит в детских лечебных учреждениях. В своих работах он подробно освещал меры по их предупреждению путем разграничения персонала и пациентов подразделений лечебницы, боксированного размещения детей, строжайшего соблюдения персоналом асептики и антисептики [6]. Дети и кормилицы обязательно обследовались путем постановки реакции Вассермана [13]. Эти меры минимизировали риск заражения кишечными инфекциями и сифилисом, но не могли оградить Дом грудного ребенка от вспышек респираторных инфекций и кори [6]. Одним из главных условий успешной деятельности стационара для детей раннего возраста Г. Н. Сперанский считал подготовку среднего медицинского персонала и нянь, а ее отсутствие - главным злом в учреждении. По его мнению, ухаживать за детьми должны специально обученные сестры милосердия [6]. Такой опыт в Москве был: в 1912 г. сестры милосердия ухаживали за младенцами в детском отделении больницы для послеродовых больных имени Л. И. Тимистера и в Абрикосовском родильном доме [6]. Смертность детей в Доме грудного ребенка за 1910-1911 гг. составила 25% [13] , а за 1912-1913 гг. даже выросла до 32,7% [14]. Георгий Несторович совместно с коллегами объективно анализировал показатели летальности. Они объяснялись тем, что в учреждение безотказно принимались даже дети в крайне тяжелом состоянии, лечение которых лишь на короткое время отодвигало летальный исход. Врачи клиники справедливо считали, что определение безнадежности у маленьких детей «может быть очень ошибочно», в чем они не раз убеждались в стационарном отделении [14]. В годы Первой мировой войны в Москву устремились тысячи беженцев, среди которых было много беременных и матерей с детьми. В октябре 1915 г. наплыв беженцев был максимальным. Тогда усилиями городского самоуправления при содействии благотворительного общества «Охрана материнства», Московского общества борьбы с детской смертностью, членов царствующего дома (великой княгини Елизаветы Федоровны и великой княжны Татьяны Николаевны) в Москве удалось предотвратить гуманитарную катастрофу. При Доме охраны младенца действовало «убежище» для беременных и матерей с грудными детьми. Здесь им давали кров и питание. Дети находились под наблюдением врачей Дома, Георгий Несторович оказывал им консультативную помощь. В «убежище» дежурили сестры милосердия, младенцы регулярно взвешивались и при необходимости снабжались молочными смесями. Такой подход обеспечивал материнский уход за детьми и поддерживал грудное вскармливание, что способствовало сохранению их здоровья и жизни [15]. Трудами Г. Н. Сперанского и его сотрудников Дом грудного ребенка превратился в образцовое научно-практическое учреждение по изучению проблем раннего возраста. Он стал одним из центров подготовки педиатров Москвы и других регионов России [14]. При организации в Москве в первое десятилетие ХХ в. медицинских учреждений для грудных детей и детей раннего возраста врач Сперанский не был одинок. Он имел много единомышленников. Так, врачи Ф. А. Зайцев и Р. Э. Швейцер с 1908 г. оказывали помощь новорожденным и проводили клинические исследования в Лепехинском родильном доме, а Ф. А. Зайцев одновременно с открытием Дома грудного ребенка стал первым штатным педиатром консультации для грудных детей с молочной кухней. Однако именно Г. Н. Сперанскому принадлежит приоритет в организации трех последовательных этапов лечебно-профилактической помощи детям. Заключение Г. Н. Сперанский впервые обосновал и осуществил на практике этапность оказания помощи детям раннего возраста, что является его значительным вкладом в становление отечественной системы оказания педиатрической помощи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.