Полный текст

Ежегодно от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), по данным ВОЗ, умирает свыше 2,8 млн человек [1]. Заболевание протекает с частыми обострениями и имеет прогрессирующий характер [2]. В качестве значимых клинических проявлений ХОБЛ выступают прогрессирующая дыхательная недостаточность (ДН) и системные эффекты заболевания: системное воспаление, кахексия, проявления со стороны сердечно-сосудистой системы, дисфункция скелетной мускулатуры, депрессия [3-5]. Заболевание является социально значимым и имеет глобальные медико-социальные и экономические последствия для государства [6]. Способы оценки функционального статуса при ХОБЛ хорошо изучены, однако только в последнее время появляются первые работы, свидетельствующие, что дополнительным методом определения ДН, эффективности лечения и прогноза при ХОБЛ выступает 6-минутный шаговый тест (6МШТ) [7-9]. Последнее подтверждается, в частности, наличием связи между результатом 6МШТ и риском смерти [8]. Кроме нарушений со стороны респираторной системы, определенное влияние на результат 6МШТ оказывает состояние периферической мускулатуры: хроническая усталость в мышцах нижних конечностей снижает толерантность к физической нагрузке [3]. Самостоятельным методом оценки функционального статуса пациентов с ХОБЛ является определение параметров вариабельности сердечного ритма, возможности оценить работу всего организма и активность вегетативной нервной системы (ВНС) [10, 11]. Расширить оценку функционального статуса пациентов с ХОБЛ нам представилось возможным путем применения комплексного подхода, объединившего определение 6МШТ, пробы с внешней периферической сосудистой окклюзией, ВСР для оценки эргорефлекса [12]. Цель пробы заключалась в попытке снижения афферентной импульсации с нервных окончаний в скелетной мускулатуре нижних конечностей. Явление рефлекторной регуляции систем организма в ответ на накопление продуктов метаболизма и механическое растяжение мышцы, изучаемое при пробе с окклюзией, получило название эргорефлекса [13, 14], который может служить стойким источником усиления симпатического отдела ВНС. Ввиду неоспоримой медико-социальной значимости ХОБЛ необходимы научный поиск новых методик, применение комплексного подхода в диагностике функциональных нарушений. Целью исследования явилась оценка медико-социальной значимости новых подходов функционального статуса пациентов с ХОБЛ в рутинной клинической практике. Материалы и методы Обследовано 105 мужчин: 64 пациента с ХОБЛ и 41 доброволец без заболеваний респираторной системы. Исследование проходило на базе кафедры терапии и семейной медицины факультета дополнительного профессионального образования (ФДПО) с курсом медико-социальной экспертизы (МСЭ) и кафедры госпитальной терапии с курсом МСЭ ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова». Средний возраст пациентов с ХОБЛ составил 65,0±8,7 года, исследуемых добровольцев - 61,7±9,21 года. Группы не имели статистически значимых различий по возрасту и антропометрическим характеристикам (p>0,05). Все больные с ХОБЛ имели значимый стаж курения, индекс курильщика составил 21,5 [16,0; 30,5] пачка/лет. В группе контроля 26 (63,4%) человек являлись активными курильщиками или бросили курить на момент включения в исследование, индекс курильщика составил 5,6 [5,0; 7,5] пачка/лет. Критериями включения в группу больных с ХОБЛ были подписанное и датированное информированное согласие, мужской пол, возраст старше 40 лет, установленный диагноз ХОБЛ (GOLD 2016), наличие обструктивных изменений, подтвержденное методом спирометрии. В группу добровольцев включались здоровые или практически здоровые мужчины старше 40 лет без установленного диагноза ХОБЛ в анамнезе. Критериями исключения были бронхиальная астма, заболевания сосудов нижних конечностей, декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний (при их наличии), низкая вероятность соблюдения пациентами протокола исследования. Всем исследуемым проводили спирометрию, 6МШТ, анализ ВСР, пробу с внешней периферической сосудистой окклюзией. Исследование функции внешнего дыхания и проведение 6МШТ были осуществлены на оборудовании Spiropalm 6MWT (Cosmed, Италия). Результаты спирометрии оценивали по стандартам Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) (Series «ATS/ERS Task Force: Standardisation of Lung Function Testing», 2005) [15]. 6МШТ проводился согласно рекомендациям ATS (2014) и ERS (2014) [16]. C целью оценки ВСР применяли методику Р. М. Баевского [13] и аппаратно-программный комплекс «Варикард» (ООО «Рамена», Россия). Анализ проводили по коротким записям ВСР (до 5 мин). Эргорефлекс или системное эрготропное влияние изучали по изменениям ВСР во время и сразу по завершении пробы с внешней периферической сосудистой окклюзией. Для этого на 3 мин заполняли герметичную систему из манометра, груши и манжет, наложенных на бедра, воздухом до значений, превышающих уровень систолического артериального давления исследуемого на 30-50 мм рт. ст. Полученные данные подвергали статистической обработке в программе Statistica 13.0 (StatSoft Inc., США). Соответствие переменных нормальному распределению определялось критерием Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения количественных данных рассчитывали среднее значение (М) ± стандартное отклонение (σ), при распределении, не соответствующем нормальному, - медиану и интерквантильный размах Me [Q1; Q3]. Для сравнения данных несвязанных групп применяли: при нормальном распределении в группах - t-критерий Стьюдента, в противном случае - U-критерий Манна-Уитни. С целью сравнения данных в зависимых группах применяли при нормальном распределении парный t-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального - парный критерий Вилкоксона. Значения считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты исследования В группе пациентов с ХОБЛ наблюдалось закономерное снижение показателей спирометрии в сравнении с добровольцами из группы контроля. Результаты исследования указывают на наличие обструктивных нарушений функции внешнего дыхания у исследуемых, подтверждая диагноз ХОБЛ. В группе контроля зарегистрировать значимое уменьшение показателей не удалось. Результаты сравнения групп по показателям спирометрии представлены в табл. 1. ps202002.4el00104.jpg Также статистически значимо различалось пройденное расстояние за время стандартного 6МШТ (табл. 2). ps202002.4el00106.jpg У пациентов с ХОБЛ оценивали показатели спирометрии в зависимости от пройденной дистанции за время 6МШТ по аналогии с критериями четырех функциональных классов хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). В исследование были включены пациенты, преодолевшие более 551 м (ФК 0 по NYHA), 426-550 м (ФК I по NYHA), 301-425 м (ФК II по NYHA), 151-300 м (ФК III по NYHA) и те, кто преодолел дистанцию менее 150 м (ФК IV по NYHA). Пациенты, преодолевшие дистанцию менее 150 м (ФК IV по NYHA) и в диапазоне 151-300 м (ФК III по NYHA), были объединены в одну группу (ФК III+IV). Результаты представлены в табл. 3. Было установлено, что по мере снижения показателей 6МШТ от ФК 0 до ФК III+IV закономерно снижаются результаты практически всех показателей спирометрии. ps202002.4el00108.jpg Анализ ВСР продемонстрировал статистически значимое различие по большинству исследуемых показателей между пациентами с ХОБЛ и группой контроля (табл. 4). В табл. 5 представлены данные ВСР пациентов с ХОБЛ, приведенные в соответствии со значениями пройденной дистанции в ходе стандартного 6МШТ. При этом установлено, что наиболее серьезные изменения ВСР по показателям индекса ПАРС, HF, РVLF, LF/HF, IC встречаются при самом тяжелом ФК III+IV с наименьшими результатами пройденной дистанции за 6 мин. С целью изучения системной эрготропной реакции организма (эргорефлекса) нами проанализированы показатели ВСР, полученные до пробы, во время и сразу по окончании пробы с внешней периферической сосудистой окклюзией. Результаты представлены в табл. 6. ps202002.4el00110.jpg ps202002.4el00112.jpg Установлено, что у больных с ХОБЛ по сравнению с контрольной группой обнаруживается стойкий гиперэргорефлекс, о чем свидетельствует сдержанность изменений ВСР при пробе с внешней периферической сосудистой окклюзией. В группе контроля в ответ на пробу с окклюзией получены статистически значимые изменения показателей SDNN, CV, TP, PHF, PLF, IC, что можно рассматривать как положительный результат снижения афферентной импульсации с нижних конечностей. Обсуждение Полученные при спирометрии и 6МШТ результаты продемонстрировали уменьшение показателей 6МШТ по мере прогрессирования обструктивных показателей спирометрии у пациентов с ХОБЛ, что свидетельствует о снижении толерантности к физической нагрузке по мере прогрессирования ДН. Одним из направлений дополнительной оценки функционального статуса пациентов явилось изучение ВСР совместно с проведением 6МШТ. Нами получены данные, свидетельствующие о стойком дисбалансе ВНС с преобладанием симпатического компонента у пациентов с ХОБЛ: значения RMSSD, SDNN, TP, PHF, PLF, PVLF, индекса ПАРС статистически значимо разнились с результатами в группе контроля (p<0,05 для всех перечисленных показателей). При сравнительном анализе данных ВСР у пациентов с ХОБЛ, разделенных по значению пройденного расстояния в 6МШТ, статистически значимые различия получены между группами пациентов с ХОБЛ, преодолевших дистанцию <300 м и >551 м, по показателям: индекс ПАРС, HF, VLF, LF/HF, IC. С увеличением пройденной дистанции наблюдали снижение индекса ПАРС, RMSSD, SDNN. Отмечалась тенденция к росту параметров VLF, IC, отношения LF/HF. Полученные изменения можно объяснить нормализацией активности регуляторных систем организма. С увеличением пройденной дистанции в 6МШТ наблюдается нормализация показателей ВСР. Нами установлена взаимосвязь вегетативного статуса с результатами 6МШТ, что подтверждается нарастанием изменений ВСР по мере нарастания ФК при выполнении 6МШТ, что подтверждает рациональность комплексной оценки функционального статуса и позволяет детальнее оценить причины снижения толерантности к физической нагрузке. Дисфункция ВНС при ХОБЛ может рассматриваться как один из важных механизмов в развитии системных эффектов ХОБЛ: системного воспаления, кахексии, дисфункции респираторной и скелетной мускулатуры. Предпринятая нами попытка изучения эргорефлекса и выявленная стойкая гиперактивность последнего впервые показали, что эргорефлекс является важным компонентом регуляции систем организма и может представлять связующее звено между мышцами, метаболическими изменениями в них, вентиляционной функцией и дисбалансом ВНС. Изученный нами комплексный подход расширяет наши представления о механизмах функциональных нарушений у больных с ХОБЛ и может быть использован для уточненной диагностики в дополнение к стандартным методам спирометрического обследования, что позволит оптимизировать дальнейшую тактику ведения таких пациентов в реальной клинической практике и определяет высокую медико-социальную значимость данного диагностического направления. Выводы 1. У пациентов с ХОБЛ установлено уменьшение показателей 6МШТ по мере прогрессирования бронхиальной обструкции, что свидетельствует о сниженной толерантности к физической нагрузке по мере прогрессирования ДН. 2. У пациентов с ХОБЛ при проведении пробы с внешней периферической сосудистой окклюзией и оценке ВСР определяется стойкая гиперактивность эргорефлекса. 3. Комплексная оценка функционального статуса пациентов с ХОБЛ в рутинной клинической практике с оценкой эргорефлекса по показателям ВСР имеет перспективы применения как способ дополнительной диагностики ДН и системной эрготропной реакции организма. Широкая распространенность ХОБЛ в настоящее время, а также медико-социальная значимость заболевания в современном обществе диктуют необходимость своевременной диагностики и расширения данных о функциональном статусе пациентов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

В. Н. Абросимов

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России

А. В. Косяков

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России

Email: Kosyakov_alex@rambler.ru

С. С. Якушин

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России

Список литературы

Статистика