Полный текст

Анализ состояния здоровья пожилого населения в Российской Федерации является крайне актуальной задачей в связи с продолжающимся ростом его численности в структуре населения. Так, к 2020 г. в Российской Федерации доля населения 65 лет и старше достигнет 15,5%, а в ряде европейских стран (Италии, Германии, Швеции, Финляндии, Бельгии) превысит 20%, достигая значений 23,1; 20,7; 20,6; 20,3 и 20,1% соответственно. Около 80% лиц пожилого и старческого возраста страдают множественной хронической патологией. В среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается 4-5 различных хронических заболеваний: заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, болезнь Альцгеймера, сахарный диабет 2-го типа, онкологические заболевания, а также возраст-ассоциированные состояния (снижение функциональных возможностей, повышение риска падений, когнитивные нарушения, депрессия, нарушение питания, недержание мочи, ухудшение состояния полости рта, нарушения слуха/зрения), остеопороз [1-5]. К настоящему времени отсутствуют какие-либо достоверные данные о заболеваемости и смертности населения старших возрастных групп, полученные в результате крупных эпидемиологических исследований. В основном для анализа состояния здоровья лиц старше трудоспособного возраста используют данные диспансеризации и форм государственного статистического наблюдения [6-9]. Цель исследования - проанализировать динамику, структуру и особенности заболеваемости лиц старше трудоспособного возраста в Российской Федерации. Материалы и методы Объектом исследования являются показатели первичной и общей заболеваемости лиц старше трудоспособного возраста в Российской Федерации по основным классам болезней Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) за период 2012-2018 гг. В процессе выполнения исследований использовались методы библиографического и информационного поиска источников в базах данных, публикуемых на сайтах Росстата и Минздрава России, а также семантического поиска источников в сети Интернет. Результаты исследования В группе лиц старше трудоспособного возраста выявлены отличительные особенности в динамике и структуре заболеваемости за 7 лет (2012-2018), связанные с высоким уровнем распространенности болезней системы кровообращения, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, мультиморбидностью, колебаниями показателей заболеваемости в классах «Новообразования», «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ», «Психические расстройства и расстройства поведения», «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм», «Болезни глаза и его придаточного аппарата», «Болезни уха и сосцевидного отростка», а также «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках». Проведен анализ показателей первичной и общей заболеваемости пневмониями в классе «Болезни органов дыхания» в разрезе субъектов Российской Федерации. ps202002.4el00029.jpg Анализ динамики заболеваемости населения старше трудоспособного возраста в Российской Федерации в 2012-2018 гг., по данным официальной статистики, свидетельствует о снижении показателей первичной заболеваемости на 2,2% (с 535,1 до 523,3 случая на 1 тыс. населения) и общей на 2,9% (с 2085,7 до 2026 на 1 тыс. населения). Снижение показателей заболеваемости происходит в основном за счет сокращения в 3,8 раза первичной заболеваемости и в 5,5 раза - общей заболеваемости в классе «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (табл. 1). Для проведения детального анализа динамики заболеваемости за 7 лет были взяты именно те классы болезней, в которых наблюдаются наиболее существенные колебания (l15%): «Новообразования» (рост общей заболеваемости на 17%), «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» (увеличение общей заболеваемости на 22%), «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» (увеличение общей заболеваемости на 15,5%), «Болезни глаза и его придаточного аппарата» (снижение общей заболеваемости на 18%), «Болезни уха и сосцевидного отростка» (снижение общей заболеваемости на 16%), «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (снижение общей заболеваемости на 82%), а также «Болезни системы кровообращения», в которых при на незначительных изменениях в общей заболеваемости (снижение на 3,2%) первичная заболеваемость выросла на 17%, «Психические расстройства и расстройства поведения», в которых первичная заболеваемость снизилась на 16,3%. Структуру общей заболеваемости в классе новообразований в основном формируют злокачественные новообразования, составившие 67,3% в 2012 г. и 70,6% в 2018 г. Рост первичной и общей (накопленной) заболеваемости новообразованиями на 17,9% у лиц старше трудоспособного возраста к 2018 г. связан, вероятно, с лучшей выявляемостью онкологических заболеваний и своевременной постановкой на диспансерный учет. Учитывая тенденцию к старению населения, совершенствование методов диагностики и лечения, прогнозируется, что заболеваемость в классе новообразований будет и в дальнейшем иметь тенденцию к росту. В табл. 2, по данным баз данных Глобальной обсерватории рака [10] и Американской федерации исследования проблем старения [11], приведены расчетные показатели первичной заболеваемости онкологическими болезнями лиц в возрасте 60 лет и старше в ряде стран мира в 2018 г., в соответствии с которыми наибольшие показатели первичной заболеваемости раком предстательной железы соответствующей возрастной группы наблюдаются в Норвегии, Франции, Великобритании, раком груди - в Финляндии, Канаде, США, раком легкого - в США, Соединенном Королевстве, Канаде, раком почки - во Франции, Соединенном Королевстве, Норвегии, раком поджелудочной железы - в Германии, Франции, Финляндии, Великобритании, злокачественной меланомой кожи - в Норвегии, Финляндии, Соединенном Королевстве. Обращает на себя внимание тот факт, что в Российской Федерации расчетные стандартизованные показатели злокачественными новообразованиями вышеупомянутых локализаций на порядок ниже по сравнению с зарубежными странами, что связано с неудовлетворительной выявляемостью онкопатологии прежде всего в первичном звене здравоохранения, о чем свидетельствуют и данные 5-летней выживаемости, степень запущенности онкопатологии и летальность, несмотря на положительный тренд всех этих показателей. ps202002.4el00031.jpg Согласно данным Международной федерации диабета, опубликованным в 9-м издании Атласа диабета, в 2019 г. расчетный показатель числа больных в возрастной группе 65-99 лет, живущих с диабетом, в мире составил 135,6 млн человек, или 1,8% численности мирового населения. Если этот тренд продолжится, то к 2045 г. число больных диабетом в мире в возрастной группе старше 65 лет почти удвоится и достигнет 276,2 млн человек, что составит 3% населения [12]. К первой тройке стран по заболеваемости диабетом в возрасте 65 лет и старше в 2019 г. относились Китай, США и Индия. Российская Федерация также входила в группу первых десяти стран и занимала шестое место, однако к 2045 г. прогнозные значения данного показателя будут снижаться, что позволит выйти из группы стран-лидеров с наибольшей численностью лиц старше трудоспособного возраста, страдающих диабетом. К 2045 г. первые три ранговых места по распространенности сахарного диабета среди пожилого населения неизменно будут принадлежать Китаю, Индии и США. Основываясь на официальных данных заболеваемости по классу «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» населения старше трудоспособного возраста в Российской Федерации в 2012-2018 гг., следует отметить преобладание в структуре как общей, так и первичной заболеваемости инсулиннезависимым диабетом (53,5 и 35% соответственно). Первичная заболеваемость инсулиннезависимым диабетом имеет тенденцию к снижению, в то время как общая заболеваемость к 2018 г. выросла на 21%. Первичная и общая заболеваемость инсулинозависимым сахарным диабетом у лиц старше трудоспособного возраста снизилась на 50 и 25,7% соответственно и достигла к 2018 г. 0,1 и 2,6 на 1 тыс. населения соответствующего возраста. В данном классе обращает на себя внимание существенный рост заболеваемости ожирением среди пожилых людей: первичная заболеваемость выросла почти в 2 раза (с 1,5 случая на 1 тыс. населения в 2012 г. до 2,9 случая в 2018 г.), общая - на 48,4% (с 12,6 случая на 1 тыс. населения в 2012 г. до 18,7 в 2018 г.; табл. 3). Вероятно, при обращении пациентов пожилого возраста к врачам-терапевтам и врачам-эндокринологам, при проведении диспансеризации или профилактического осмотра врачи стали чаще обращать внимание на наличие ожирения как фактора риска неинфекционных заболеваний и производить расчет индекса массы тела с фиксацией результатов в учетной документации. ps202002.4el00033.jpg ps202002.4el00035.jpg В классе «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» преобладают все виды анемий, доля которых в 2018 г. составляла 87,8% в структуре данного класса. Заболеваемость с впервые в жизни установленным диагнозом и накопленная заболеваемость анемиями к 2018 г. увеличилась на 7,1 и 16,2% соответственно (табл. 4). Известно, что ключевыми факторами возникновения анемий являются несбалансированное питание, связанное с дефицитом микроэлементов и витаминов, а также наличие в анамнезе хронических заболеваний, таких как злокачественные новообразования, сахарный диабет, болезни органов пищеварения и т. д. Вероятно, при ведении пациентов старше трудоспособного возраста с мультиморбидностью, врачи стали чаще диагностировать анемию как сопутствующее заболевание, требующее своевременной диагностики и соответствующего лечения. ps202002.4el00037.jpg Структура первичной и общей заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата в 2012-2018 гг. не изменилась: преобладала катаракта (32% от общей заболеваемости), на втором месте - глаукома (14% в 2012 г. и 17% в 2018 г.). Вместе с тем к 2018 г. наблюдается тенденция к снижению уровня заболеваемости основными болезнями, входящими в данный класс: первичная и общая заболеваемость катарактой снизились на 19,3 и 18,3% соответственно, глаукомой - на 14,7%. При почти неизменном показателе общей заболеваемости общая заболеваемость слепотой и пониженным зрением снизилась на 19%. Таким образом, представляет определенный интерес выявление причин снижения общей (на 18,3%) и первичной (на 19,3%) заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата у лиц старше трудоспособного возраста, что, по-видимому, свидетельствует об оттоке пациентов данной возрастной группы для получения офтальмологической медицинской помощи из государственной системы здравоохранения в частную (табл. 5). Структура заболеваемости болезнями уха и сосцевидного отростка за 7 лет не изменилась и на 29% представлена кондуктивной и нейросенсорной потерей слуха. В данном классе обращает на себя внимание аналогичная классу болезней глаза и его придаточного аппарата тенденция к снижению показателей первичной и общей заболеваемости к 2018 г. на 13,8 и 15,8% соответственно. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться одной из самых актуальных проблем состояния здоровья лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста. Динамика показателей заболеваемости основными болезнями системы кровообращения лиц старше трудоспособного возраста, а также структура данного класса представлены в табл. 6. Внутри данного класса к 2018 г. наблюдался рост первичной заболеваемости основными болезнями системы кровообращения на 17,6%. Так, число больных с впервые в жизни установленным диагнозом гипертензивной болезни сердца увеличилось в 2 раза, с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, - на 86%, ишемической болезнью сердца - на 43,2%. Данный тренд характеризует эффективность деятельности системы здравоохранения в части профилактического консультирования, своевременности оказания, доступности и качества первичной медико-санитарной, неотложной, скорой, специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения. Вместе с тем показатели общей (накопленной) заболеваемости основными болезнями, формирующими класс болезней системы кровообращения, являющейся лидирующей причиной смерти населения старше трудоспособного возраста, остаются высокими. Общая заболеваемость болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, к 2018 г. достигла 259,3 на 1 тыс. человек соответствующего возраста, что на 16,1% выше, чем в 2012 г., гипертензивной болезнью сердца - увеличилась на 23,1% до 222,4 на 1 тыс. человек, в то время как общая заболеваемость ишемической болезнью сердца сократилась на 11,4%. Число случаев повторного инфаркта миокарда сократилось на 17,6% при незначительном (менее 1%) увеличении числа случаев острых инфарктов. В то же время динамика уровня инсультов у пожилых имеет тенденцию к росту: на 14,3% к 2018 г. увеличилось число внутримозговых и других внутричерепных кровоизлияний. В классе «Психические расстройства и расстройства поведения» к 2018 г. произошло снижение первичной и общей заболеваемости лиц старше трудоспособного возраста на 16,3 и 11,2%, что стало возможным в основном за счет сокращения потребления психоактивных веществ на 20%. Вместе с тем очевидно, что с возрастом заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения должна нарастать, а не снижаться, так как в данном классе болезней МКБ-10 находятся такие диагнозы, как энцефалопатия, слабоумие, сосудистая деменция, характерные преимущественно для лиц пожилого и старческого возраста. ps202002.4el00039.jpg ps202002.4el00041.jpg В целом проведенный анализ структуры первичной заболеваемости лиц старше трудоспособного возраста в 2012 и 2018 гг. не выявил изменений в первых трех лидирующих классах: «Болезни органов дыхания», «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», а также «Болезни системы кровообращения». На их долю приходится почти половина всех случаев в первичной заболеваемости: 48,3% в 2012 г. и 52% в 2018 г. (рис. 1). Однако четвертые и пятые ранговые места в структуре первичной заболеваемости в 2012 и 2018 гг. различны: в 2012 г. четвертое место занимали болезни глаза и его придаточного аппарата (8,1%), пятое место делили болезни кожи и подкожной клетчатки и болезни мочеполовой системы (7,2% соответственно). В 2018 г. на четвертом месте оказались болезни кожи и подкожной клетчатки (7,2%), на пятом - болезни мочеполовой системы (6,7%). Обращает на себя внимание высокий удельный вес заболеваемости болезнями глаза и его придаточного аппарата в 2012 г. (8,1%) и снижение данного показателя заболеваемости к 2018 г. до 6,6%. ps202002.4el00043.jpg Структура общей заболеваемости населения старше трудоспособного возраста в 2012-2018 гг. изменилась следующим образом: первые два места заняли болезни системы кровообращения и болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани соответственно, в 2012 г. на третье место вышли болезни глаза и его придаточного аппарата, в 2018 г. - болезни органов дыхания (рис. 2). Структура первичной и общей заболеваемости населения старше трудоспособного возраста в 2018 г. представлена разными классами и свидетельствует о высокой доле болезней системы кровообращения и болезней органов дыхания. При анализе заболеваемости болезнями органов дыхания у лиц старше трудоспособного возраста особое внимание необходимо уделять мониторингу уровня и динамики заболеваемости пневмониями [3]. В Российской Федерации заболеваемость пневмониями лиц старше трудоспособного возраста в 2012-2018 гг. выросла на 8,3% (с 4,8 до 5,2 случая на 1 тыс. населения). В табл. 7 приведены показатели первичной и общей заболеваемости пневмониями, при этом значения данных показателей совпадают, поскольку пневмония - это острое состояние, вызванное инфекционным агентом, переходящее из заболевания с впервые в жизни установленным диагнозом в накопленную заболеваемость. Для более детального анализа динамики и уровня данного показателя в разрезе субъектов Российской Федерации взяты регионы с высокими показателями заболеваемости пневмониями (свыше 6 на 1 тыс. населения старше трудоспособного возраста) в 2012 и 2018 гг. В табл. 7 наглядно представлены значительные колебания уровня и динамики показателя в целом по стране, неравномерность снижения и прироста его значений, варьирующих от -58,6% до +233,3%, причем внутри одного федерального округа. Ряд субъектов Российской Федерации с высокими значениями показателя заболеваемости пневмониями лиц старше трудоспособного возраста, превышающими общероссийский показатель в 2012 г., добились его существенного снижения за 6 лет: к лидерам относятся регионы Северо-Кавказского федерального округа: Республика Ингушетия и Чеченская Республика (снижение заболеваемости на 58,6 и 42,9% соответственно). Однако в Республике Ингушетия в 2018 г. показатель заболеваемости пневмониями пожилого населения все еще продолжал оставаться на высоком уровне, составляя 9,1 на 1 тыс. населения, что почти в 2 раза выше общероссийского (5,1 на 1 тыс. населения). Высокие темпы снижения данного показателя (на 30% и более) достигнуты в Амурской области (37,1%), республиках Алтай (33,1%), Татарстан (31,8%), приближаются по темпам снижения Республика Калмыкия (28,1%) и Иркутская область (23,5%). Вместе с тем крайне тревожная ситуация с темпами прироста показателя заболеваемости пневмониями у лиц старше трудоспособного возраста наблюдаются в Кабардино-Балкарской Республике: за 6 лет данный показатель увеличился в 3,5 раза (с 1,8 на 1 тыс. населения в 2012 г. до 6 в 2018 г.), а также в субъектах Российской Федерации, входящих в Дальневосточный федеральный округ: в Еврейской автономной области - в 3 раза (с 2,8 в 2012 г. до 8 на 1 тыс. населения в 2018 г.), в Чукотском автономном округе - в 2 раза (с 4,2 на 1 тыс. населения в 2012 г. до 8,6 в 2018 г.). Данные субъекты Российской Федерации находятся в сложных климато-географических условиях, вследствие чего возможны сбои с поставками вакцин от гриппа и пневмонии для труднодоступных населенных пунктов, приведшие к резкому ухудшению заболеваемости болезнями органов дыхания. В то же время Амурская область - регион этого же федерального округа - имеет показатель заболеваемости пневмониями среди лиц старше трудоспособного возраста 5,6 на 1 тыс. населения. Более того, регион демонстрирует положительную динамику снижения данного показателя за 7 лет на 37%. Таким образом, показатель заболеваемости пневмониями лиц старше трудоспособного возраста в определенной степени характеризует эффективность организации медицинской помощи в первичном звене здравоохранения, охват вакцинацией жителей региона и уровень санитарной грамотности населения. Обращает на себя внимание аналогичная ситуация с высокими темпами прироста показателя заболеваемости пневмониями лиц старше трудоспособного возраста в субъектах Российской Федерации, расположенных в центре европейской части страны и входящих в Центральный федеральный округ, в котором отсутствуют проблемы с транспортной доступностью и охватом населения медицинской помощью. В ряде субъектов Российской Федерации, входящих в Центральный федеральный округ, граничащих с г. Москвой (в диапазоне от 180 до 320 км),- Владимирской, Ивановской, Тверской, Ярославской областях - показатель заболеваемости пневмониями пожилого населения в 3-4 раза выше, чем в Москве (2,3 на 1 тыс. населения). Так, в Брянской области уровень показателя заболеваемости пневмониями пожилого населения за 7 лет вырос на 64%, достигнув к 2018 г. значения 10,5 на 1 тыс. населения, в Тверской области - на 47%, составив 8,5 на 1 тыс. населения, что значительно превышает общероссийский показатель. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, самой действенной мерой борьбы с пневмониями с доказанной эффективностью является вакцинация пневмококковыми конъюгированными вакцинами в первую очередь детского и пожилого населения. По данным главного внештатного специалиста-пульмонолога Минздрава России С. Авдеева и главного пульмонолога Уральского федерального округа Г. Игнатовой, охват вакцинацией против пневмококковой инфекции пожилого населения в России остается на низком уровне: в 2017 г. он составил 1,6%, что недостаточно для решения вопросов снижения смертности и заболеваемости. Европейские страны за последние годы продемонстрировали более высокие показатели: Германия - 31,4%, Ирландия - 41%, Великобритания - 63%. При этом в случае вакцинации всех лиц старше 65 лет 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной в ближайшие 5 лет будет возможным предотвратить более 2 тыс. летальных исходов, почти 4 тыс. случаев инвазивных пневмококковых инфекций и почти 50 тыс. случаев внебольничной пневмонии [13] Таким образом, необходима широкомасштабная организация прививочных кампаний против пневмоний, обеспечивающих максимальный охват лиц старше трудоспособного возраста. Данное мероприятие включено в план реализации межведомственного федерального проекта «Старшее поколение», утвержденный ps202002.4el00045.jpg президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 24.12.2018 № 16), в котором определено внесение изменений в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, утвержденный приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н, а также в форму федерального статистического наблюдения № 6 «Сведения о контингентах детей и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний», утвержденную приказом Росстата от 16.09.2016 № 518. Кроме того, при приеме пациентов пожилого возраста врачам первичного звена целесообразно предлагать вакцинироваться не только от гриппа, но и от пневмонии на безвозмездной основе, разъясняя преимущества и безопасность современных пневмококковых конъюгированных вакцин. В субъектах Российской Федерации с высокими показателями заболеваемости и смертности от пневмоний у пожилого населения целесообразно разрабатывать и проводить межведомственные коммуникативные программы, направленные на популяризацию пневмококковых вакцин для лиц старше трудоспособного возраста с привлечением средств массовой информации, служб социального обеспечения, религиозных организаций. ps202002.4el00047.jpg Анализ структуры заболеваемости в Российской Федерации по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения в 2018 г. в зависимости от возраста показывает особенности в разрезе классов болезней. Так, среди детей до 17 лет первые три места занимают болезни органов дыхания (53%), болезни глаза и его придаточного аппарата (6,2%), а также болезни органов пищеварения (5,9%). У лиц трудоспособного возраста на первом месте находятся болезни органов дыхания с удельным весом 17,6%, на втором - болезни системы кровообращения (13%), на третьем - болезни мочеполовой системы (10,7%), в то время как лица старше трудоспособного возраста чаще всего обращаются в медицинские организации по поводу болезней системы кровообращения (30,5%), болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,5%) и болезней органов дыхания (10,3%), что значительно меньше, чем среди детского населения (табл. 8). Заключение Выявленные проблемы в состоянии здоровья населения старше трудоспособного возраста свидетельствуют о наличии ряда проблем в системе здравоохранения Российской Федерации в части своевременной диагностики заболеваний у пожилого населения, комплексного лечения пациентов с мультиморбидностью и уровня грамотности врачей при верификации диагноза и фиксации в учетно-отчетной документации. Увеличение числа лиц старших возрастных групп в структуре населения объективно приводит к увеличению объемов медицинских и медико-социальных услуг и требует проведения дальнейших исследований, направленных на анализ заболеваемости и смертности пожилого населения, для последующего планирования ресурсов системы здравоохранения и составления прогноза оценки оказания медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста на среднесрочную перспективу. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

В. В. Мадьянова

Институт лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: vvm@hsha.ru

Е. П. Какорина

Институт лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Т. А. Клокова

Институт лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Список литературы

Статистика