Аннотация

Аннотация

Представлена дефиниция основных терминов в ценообразовании, изложены методы ценообразования, приведен перечень действующих нормативно-правовых документов по стоимостным показателям в здравоохранении. Методические подходы к расчету оплаты труда как одной из составляющих стоимости медицинской помощи предполагают использование норм труда медицинских работников, дифференцированных по их участию в лечебно-диагностическом процессе. В результате анализа нормативно-правовой базы по труду в здравоохранении сделан вывод о необходимости ее пересмотра.

Полный текст

В настоящее время при расчете стоимостных показателей в здравоохранении используются следующие основные термины: себестоимость - общие затраты всех ресурсов на производство единицы продукции в денежном выражении; цена - стоимость какого-либо товара в денежных единицах, денежные вознаграждения, плата за что-либо в виде уступки, согласие на какое-либо условие; тариф - официально установленный размер стоимости оплаты, обложения чего-либо. Методы ценообразования делятся на две группы: затратный и ценностный (рис. 1). Затратный метод основывается на расчете издержек производства, калькуляции всех составляющих, определении на этой основе цены и последующем установлении ценности товара на основе спроса и предложения. Ценностный метод вначале определяет ценность товара по конъюнктуре рынка. Однако и в этом случае часто возникает необходимость применения элементов затратного подхода с тем, чтобы рыночная цена товара не была ниже издержек на его производство. Применение того или иного метода расчета стоимостных показателей зависит от целей ценообразования и особенностей товара. Особенностями медицинских услуг в отличие от других товаров являются их неосязаемость, высокая степень воздействия на спрос продавцов услуг, т. е. медицинских работников, неопределенность качества услуги в момент ее оказания, отсутствие в большинстве случаев возможности выбора продавца услуг, невозможность регулирования спроса. ps201905.4elibrary00104.jpg Действующие в настоящее время нормативно-правовые документы по ценообразованию в здравоохранении представлены в табл. 1. Оплата труда является одной из основных составляющих стоимости медицинских услуг. В фактических расходах оплата труда занимает значительную долю: от 55,5 до 73,2% по разным видам медицинской помощи, а в целом - 60,9% [1]. Этот показатель зависит как от уровня оплаты труда работников и их численности при оказании медицинской помощи, так и от размера других составляющих стоимости, в частности расходов на амортизацию оборудования, коммунальные и прочие расходы. В документах определена дифференциация персонала на следующие группы: -работники, принимающие непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); -работники медицинской организации, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги): административно-управленческий, административно-хозяйственный, вспомогательный и иной персонал, не принимающий непосредственное участие в оказании государственной услуги. Затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда определяются в соответствии с нормативно-правовыми документами для первой из указанных групп, исходя из потребности в количестве персонала, для второй группы - исходя из количества единиц по штатному расписанию, утвержденному руководителем медицинской организации. Потребность в количестве персонала должна выражаться в нормативах численности, которые рассчитываются, исходя из объема работы, выраженной в тех или иных единицах, и нормативных затратах времени на единицу работы. При формировании оплаты труда как составляющей себестоимости медицинской помощи целесообразно использовать межотраслевые нормативные документы, рекомендующие при определении трудоемкости работ учитывать затраты труда работников, непосредственно участвующих в процессе производства, его обслуживании и управлении [2]. В первую группу включаются медицинские работники, оказывающие непосредственно медицинскую помощь, например врач амбулаторного приема, лечащий врач больничного звена, врач и фельдшер скорой медицинской помощи. Во вторую группу входят медицинские работники подразделения, где работают основные работники. В эту группу целесообразно включать заведующего отделением, старшую медицинскую сестру, медицинских сестер как непосредственно работающих на приеме с врачами-специалистами, так и медицинских сестер процедурной, перевязочной, а также санитаров. В третью группу включаются общие учрежденческие работники медицинской организации, осуществляющие управленческие и хозяйственно-обслуживающие функции. ps201905.4elibrary00106.jpg При расчетах оплаты труда как составляющей стоимости медицинской помощи (медицинских услуг) применяются разные виды норм труда. По отношению к работникам медицинской организации это выглядит следующим образом (рис. 2). Как видно на рис. 2, для установления численности основных работников, т. е. работников, определяющих стратегию и тактику лечебно-диагностического процесса, используется их нормативная численность. Однако современные нормативно-правовые документы, в том числе приказы о порядках оказания медицинской помощи (в части рекомендуемых штатных нормативов), содержат массу ошибочных положений, которые не позволяют использовать в полной мере эти документы в практике здравоохранения [3]. Например, должность врача-невролога по одному приказу устанавливается на 20 тыс. прикрепленного населения 13, а по-другому - на 15 тыс. 14. В этих случаях, а такие несовпадения в нормативной численности должностей наблюдаются по большинству врачей амбулаторного приема, целесообразно проводить расчеты численности должностей на основании норм времени (см. рис. 2) и объема работы. При этом возникает необходимость определения норм времени в конкретной медицинской организации на основании установленных типовых норм времени. В частности, специально проведенные расчеты показывают, что использование типовых норм времени на посещение врача-невролога, равных 22 мин, практически невозможно для полного выполнения гарантированного государством объема помощи при установленной нормативной численности должностей. При соблюдении указанных условий затраты времени на посещение врача-невролога будут составлять около 10-13 мин. Для определения численности работников обслуживания, т. е. работников подразделения, где трудится основной персонал, например медицинских сестер, санитарок, заведующих подразделениями, необходимо использовать нормативное соотношение этих должностей с основными работниками (см. рис. 2). Однако и по этим позициям в разных одновременно действующих современных нормативно-правовых документах имеются весьма противоречивые сведения, например по обеспечению нормативной численностью должностей медицинских сестер и санитаров (табл. 2). В табл. 2 сохранена нормативная формулировка должностей санитаров, приведенная в приказах о порядках, т. е. ошибочное установление должности на кабинет, вместо определения должности санитара на должность врача амбулаторного приема. Как видно из табл. 2, расхождения в нормативной численности медицинских сестер и санитаров отмечается по большинству приведенных специальностей. ps201905.4elibrary00108.jpg Таким образом, применение представленной методики определения оплаты труда как одной из важнейших составляющих стоимостных показателей оказания медицинской помощи позволяет учесть: -оплату труда всех работников медицинской организации; -нормативные затраты основных медицинских работников на единицу работы; -нормативные соотношения численности должностей основных работников и работников обслуживания. Однако при применении представленных методических подходов возникают определенные трудности в связи с недостатками современной нормативно-правовой базы по труду. Пересмотр норм труда, крайне необходимый в настоящих условиях, когда в одновременно действующих документах предлагаются разные величины нормативных показателей, должен сочетаться с изменениями в плановых данных по гарантированному государством объему помощи. В этих изменениях, основанных на изучении динамики заболеваемости населения, демографической ситуации, перспективах развития технологий оказания медицинской помощи, необходимо учитывать экономические возможности выполнения планируемых показателей. Заключение Предложенные подходы позволяют использовать межотраслевые нормативные документы для расчета оплаты труда всех сотрудников медицинской организации при учете затрат основных работников на единицу работы. Для организации такого расчета оплаты труда необходим пересмотр действующей нормативно-правовой базы по труду. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.