Полный текст

Введение В результате реформы, проведенной в последние годы в г. Москве, создано 46 крупных амбулаторно-поликлинических объединений, переведенных на одноканальное подушевое финансирование. Следующим шагом стало внедрение в работу поликлиник «Московского стандарта поликлиники» (МСП), который стартовал в июле 2015 г. как краудсорсинговый проект. Им он и планирует остаться - работать в тесной интерактивной связи с горожанами. Для этого на портале «Наш город» (gоrоd.mоs.ru) есть специальные формы обращений населения. В течение полугода на портал было направлено более 27 тыс. предложений, с учетом которых сформировался стандарт работы столичных поликлиник. Среди нововведений программы - создание выездных бригад терапевтов по обслуживанию вызовов на дому, прием пациентов средним медицинским персоналом для выписки медицинских документов и процедур, не требующих участия врача; отвечать на звонки пациентов в поликлинику стали профессиональные медицинские сестры вместо работников регистратуры, что позволяет отсеивать около 25% всех вызовов за ненадобностью. Помимо этого, начали работу патронажные службы, на постоянной основе курирующие маломобильных граждан на дому. Следует отметить, что внедрение различных инноваций, как правило, ориентировано на профессиональные компетенции медицинского персонала, но ведь инновации связаны с повышением производительности труда, эмоциональным и физическим напряжением, изменением привычных рабочих стереотипов [1]. В подготовке специалистов здравоохранения эти особенности учитываются недостаточно, о чем свидетельствуют публикации последних лет [2, 3]. Распространенной практикой является изучение отношения врачей к вопросам организации медицинской помощи различным группам населения [3]. Значительно реже изучается отношение к переменам сестринского персонала, которые работают с врачами в одной команде, ориентированной на конечный результат [4-6]. Исследование проведено нами спустя полгода после выхода приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.04.2016 г. № 293 «Об утверждении Методических рекомендаций по реализации мероприятий «Московский стандарт поликлиники» и критериев оценки устойчивости его внедрения». Следует особо отметить, что данные методические рекомендации предназначены для использования в работе руководителями медицинских организаций и работниками кадровых служб. Материалы и методы Изучены оценка отношения врачей и медицинских сестер к переменам, вызванным внедрением МСП, и готовность работать в новом формате. Разнонаправленность оценки МСП послужила основанием для проведения пилотного исследования, которым было охвачено 730 медицинских работников, в том числе 358 врачей и 374 медицинских сестер, работающих в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях столицы. Социологический опрос проводился по специально разработанным анкетам, каждая из которых включала 12 вопросов. Анкеты были идентичны по структуре и различались только вопросом № 6, который для медицинских сестер был сформулирован «Оцените уровень Вашей готовности к выполнению каждой из новых функций по пятибалльной шкале», а для врачей - «Как вы считаете, программа „Московский стандарт поликлиники“ способствует снижению заболеваемости, инвалидности и смертности при четырех хронических неинфекционных заболеваниях: сердечно-сосудистых болезнях, диабете, онкологических заболеваниях, хронических респираторных болезнях?». Результаты исследования ps201905.4elibrary00096.jpg Важным признаком позитивных перемен в медицинской организации является готовность и отношение к ним медицинского персонала. Результаты анализа данного направления являются важнейшим инструментом для поликлинического менеджмента в части создания команды организации, ориентированной на результат (табл. 1). Анализ данных табл. 1 свидетельствует о том, что в среде врачей и медицинских сестер присутствует абсолютная готовность к обучению новым видам деятельности. По-видимому, это связано не только с МСП, но и с кадровой оптимизацией в амбулаторно-поликлинических учреждениях столицы. По оценкам, полученным на основе нормативов обеспеченности населения Москвы, в 2015-2017 гг. число врачей в столице сократилось на 14 500 человек. Вызывает некоторую настороженность ответ, связанный с проявлением личной инициативы и внесением предложений. Около 20% врачей и 30% медицинских сестер отрицательно ответили на этот вопрос. Целесообразно напомнить о том, что МСП как краудсорсинговый проект обсуждался с населением в течение полугода и на портал было направлено более 27 тыс. предложений москвичей. В отличие от врачебного сообщества, медицинские сестры отметили проявление влияния факторов по всему их спектру: 21,4% отметили «напряженность рабочего графика», 18,2% - конфликтное поведение пациентов, 13,4% - конфликты в коллективе (табл. 2). Каждая пятая медицинская сестра испытывает психологический и физический дискомфорт, связанный с адаптацией к новым условиям работы, что требует внимания со стороны руководства медицинской организации. Обращают на себя внимание и признаки, связанные с конфликтами. Казалось бы, число конфликтов статистически достоверно снизилось (pm0,05), однако это односторонняя оценка. Причиной конфликтов может быть и поведение медицинского персонала. ps201905.4elibrary00098.jpg Результаты опроса медицинских сестер свидетельствуют о том, что новые условия труда, связанные с большей самостоятельностью и ответственностью, являются стрессогенными факторами и нуждаются в коррекции. В ходе исследования выявлена статистически достоверная разница между мерами профилактики, используемыми врачами и медицинскими сестрами (табл. 3). Невыполнение перечисленных мер является следствием недостаточной организации и требовательности руководителей медицинских организаций к выполнению мер санитарно-эпидемического режима, что может быть компенсировано в рамках коллективного договора между администрацией и коллективом. Новый формат работы с пациентами потребовал от медицинского персонала навыков работы с электронными источниками информации. Опрос выявил, что это является проблемной зоной как на уровне врачей и медицинских сестер, так и на уровне медицинской организации в целом. Это касается оформления сайтов поликлиник, переписки руководителей поликлиники с врачебным персоналом в части контроля исполнения функциональных обязанностей и поощрения за своевременно и хорошо сделанную работу. Портал «Консультант Плюс» используют в своей работе только 2,8% врачей и 0,5% медицинских сестер. Это ограничивает знание вопросов законодательства, ориентированных на права пациентов и на защиту прав самих медицинских работников. Данное направление работы является приоритетным для внутриполиклинического повышения квалификации врачей и медицинских сестер. Обсуждение Внедрение МСП способствовало пересмотру ряда обязанностей и активизации медицинского персонала, ориентировав их на удовлетворение нужд и потребностей населения в медицинских услугах. Это направление деятельности постоянно мониторируется на уровне Департамента здравоохранения г. Москвы. Однако из поля зрения не должны выпадать и производители медицинских услуг - врачи и медицинские сестры, профессиональная деятельность которых в рамках МСП претерпела значительные изменения. ps201905.4elibrary00100.jpg МПС вписывается в стратегию ВОЗ, ориентирующую учреждения первичной медицинской помощи на включение в интегрированную модель оказания помощи. ВОЗ выделяет три варианта (кластера) моделей: индивидуальные модели интегрированной помощи (ведение случаев, индивидуальные планы оказания помощи), групповые модели, а также относящиеся к конкретным болезням (модель оказания длительного ухода, модели интегрированной помощи для пожилых и немощных пациентов), популяционные модели (действующие в США под эгидой Управления медицинской помощи ветеранам - Vеtеrаns Hеаlth Аdministrаtiоn). В основе этой модели лежит ориентация учреждений первичной медицинской помощи на нужды людей. Заключение Внедрение МПС позволило значительно высвободить время врачей для непосредственной работы с пациентами. Изменилась деятельность и медицинских сестер: они получили значительно больше самостоятельности в работе, что не отождествляется ими с повышением престижа профессии. В целом врачи и медицинские сестры позитивно оценивают произошедшие перемены. Новые условия труда являются в определенной степени стрессогенными факторами и нуждаются в коррекции, что необходимо учитывать руководителям медицинских организаций. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

О. Е. Коновалов

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Email: konovalov_oe@mail.ru

Д. В. Серов

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы»

А. В. Бреусов

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Список литературы

Статистика