Полный текст

Введение Внедрение клинических рекомендаций и протоколов лечения, снижение смертности от новообразований, в том числе злокачественных, до 185 случаев на 100 тыс. населения к 2024 г. являются задачами, обозначенными в Указе Президента Российской Федерации (РФ) 5. На реализацию проекта по борьбе с онкологическими заболеваниями планируется направить 969 млрд руб. в течение 6 лет. Часть данных средств предназначена для финансирования оказания медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) 6. Клинические рекомендации описывают научно обоснованные подходы к диагностике и лечению заболеваний, активное их применение врачами-специалистами должно привести к повышению качества медицинской помощи [1]. В настоящее время в РФ нет информационных систем, содержащих сведения об оказанной медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями (ЗНО), которые можно было бы использовать для такой оценки. Основным источником информации о заболеваемости и смертности от ЗНО в РФ является форма федерального статистического наблюдения № 7, где содержатся обобщенные неперсонифицированные сведения о заболеваемости и смертности от ЗНО с указанием кодов Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). На базе Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена создана информационная система, которая также аккумулирует на федеральном уровне неперсонифицированные сведения о заболеваемости и смертности от ЗНО. Единственным источником сведений о медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту, являются реестры счетов в системе ОМС. После перехода большинства субъектов РФ на клинико-статистические группы (КСГ) в качестве основного метода оплаты специализированной стационарной помощи из реестров, помимо сведений о диагнозе, можно получить информацию о медицинских вмешательствах, оказанных в рамках каждого случая лечения, если они являются тарифообразующими, т. е. влияют на отнесение случая к КСГ 7. Для оплаты медицинской помощи, оказанной онкологическим больным, с 2018 г. в счете указываются конкретные схемы лекарственной терапии (для солидных опухолей взрослых) [2]. В результате уже в 2018 г. аккумулированные на федеральном уровне реестры счетов ОМС позволяли анализировать и обобщать информацию о проведенной противоопухолевой лекарственной терапии конкретному пациенту 8. Тем не менее имеющейся информации было недостаточно для проведения полноценного анализа соответствия оказанной медицинской помощи клиническим рекомендациям, так как существуют различные варианты ведения больных, выбор которых зависит от многих параметров. В 2018 г. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) было расширено количество полей реестров счетов для обеспечения возможности построения системы оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентам с ЗНО. В связи с этим целью данной работы явилось определение дополнительных параметров реестров счетов системы ОМС, наличие которых позволит проводить ретроспективный анализ противоопухолевого лечения ЗНО на предмет соответствия клиническим рекомендациям. Материалы и методы ps201905.4elibrary00078.jpg В ходе исследования были решены три задачи: 1. Определение требований, которым должны отвечать новые параметры реестров счетов за оказанную медицинскую помощь больному с ЗНО в системе ОМС. 2. Формирование перечня дополнительных параметров реестров счетов. 3. Разработка классификаторов для предложенных параметров. Требования к дополнительным параметрам реестров счетов были определены, исходя из цели работы после изучения нормативно-правовой базы, регулирующей вопросы информационного обмена в системе ОМС и правила учета информации о медицинской помощи, оказанной пациентам с ЗНО: •приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 - регулирует информационное взаимодействие в системе ОМС, определяет участников информационного обмена в системе ОМС и принципы построения информационных систем на основе единой нормативно-справочной информации (классификаторов) 9; •приказ Минздрава России от 19.04.1999 № 135 - определяет правила учета и информационного обмена при оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями 10. Для формирования перечня дополнительных параметров реестров счетов были проанализированы клинические рекомендации по ведению взрослых больных с солидными опухолями, утвержденные Ассоциацией онкологов России (АОР) и действующие на момент проведения данной работы в январе 2018 г. Перечень клинических рекомендаций был сформирован на основании статистических данных о заболеваемости ЗНО взрослого населения в РФ [3]. Для проведения анализа нами были отобраны 18 клинических рекомендаций по ведению больных с наиболее распространенными по локализации и нозологической форме ЗНО, которые кодируются 19 кодами МКБ-10 (см. таблицу). Классификаторы для параметров, ранее не включенных в реестры, были разработаны на основе сведений, содержащихся в клинических рекомендациях и классификации TNM с указанием категорий T - tumor (опухоль), N - nodus (узел), М - metastasis (метастаз) 7-го пересмотра [4]. Результаты исследования Было определено, что дополнительные параметры реестров счетов должны либо позволять определить, какие клинические рекомендации следует применять в каждом конкретном случае, либо влиять на выбор тактики лечения. Кроме того, все параметры реестров счетов и их значения должны обозначаться объективными единообразно трактуемыми терминами. Для всех значений должны быть разработаны классификаторы, которые позволяют реализовать автоматизированный учет параметров в существующей информационной системе. На основе анализа клинических рекомендаций выявлено, что на выбор методов лечения в первую очередь влияют параметры, характеризующие опухолевый процесс: •диагноз, в соответствии с МКБ-10; •морфологический тип опухоли; •стадия опухолевого процесса по классификации TNM и группировка по стадиям; •молекулярно-биологическая и иммуногистохимическая характеристика опухоли. Особенностью классификации морфологических типов опухолей в реестрах счетов стало включение в реестры только тех значений, которые непосредственно указывают на клинические рекомендации, проанализированные в рамках данной работы, или оказывают влияние на тактику ведения больного. Классификатор стадий опухолевого процесса был сформирован в соответствии с классификацией TNM и группировкой по стадиям. Нами использован 7-й пересмотр классификации, который описан во всех проанализированных клинических рекомендациях. Для каждого типа опухоли был определен свой перечень значений категорий TNM классификации и свой вариант группировки по стадиям. Классификатор молекулярно-биологических и иммуногистохимических характеристик опухоли был сформирован для опухолей, закодированных 8 кодами МКБ-10 (С15, С16, С18, С19, С20, С43, С50, С34). Для диагнозов, соответствующих оставшимся 11 кодам МКБ-10, не было введено данных значений, так как в соответствующих клинических рекомендациях не был описан выбор противоопухолевого лечения в зависимости от результатов молекулярно-биологических или иммуногистохимических исследований. Кроме характеристик опухолевого процесса, исходя из клинических рекомендаций, на тактику ведения пациентов влияют еще два параметра: •этап оказания медицинской помощи (первичное лечение впервые выявленного больного, лечение рецидива или прогрессирования, диспансерное или динамическое наблюдение, симптоматическое лечение); •наличие отдаленных метастазов (для этапа прогрессирования или рецидива). Параметр «этап оказания медицинской помощи» введен в связи с тем, что ведение пациента различно на разных этапах. В реестры предложено ввести 7 различных значений этапов, каждый из которых характеризуется своей тактикой ведения больного; данный параметр в реестрах в настоящее время называется «повод обращения». Включение параметра «наличие отдаленных метастазов» было обусловлено правилами учета стадий онкологических заболеваний. Стадии опухолевого процесса при прогрессировании и рецидиве заболевания перестают отражать сведения, необходимые для анализа соответствия оказанной помощи клиническим рекомендациям. Стадия определяется при установлении диагноза и далее не изменяется: в медицинской документации указывается прогрессирование и установленная ранее стадия 11. Таким образом, больной с ЗНО, выявленным на II стадии, но получающий лечение по поводу прогрессирования заболевания и появления отдаленных метастазов, все равно кодируется как больной с ЗНО II стадии, нуждаясь при этом в лечении, аналогичном IV стадии. Также в реестры были введены 6 значений, характеризующих цель госпитализации. Это либо один из основных видов специального противоопухолевого лечения (хирургическое, лекарственное, лучевое, химиолучевое), либо диагностика (для случаев госпитализации с целью проведения дополнительной диагностики при наличии сведений о стадии опухолевого процесса и морфологическом типе опухоли), либо прочее (осложнения противоопухолевой терапии, установка/замена порт-системы, катетера) Для каждого вида лечения были сформированы свои классификаторы подвидов, построенные по разным критериям, уникальным для каждого вида лечения. Кроме того, в реестры счетов было предложено ввести еще два параметра: •характер основного заболевания (диагноз установлен впервые или установлен ранее); •наличие противопоказаний или отказов от проведения противоопухолевого лечения и причины отсутствия гистологического подтверждения диагноза. Общее число дополнительных параметров, предложенных к включению в реестры, составило 13. Они были включены в реестры счетов системы ОМС и стали обязательными с января 2019 г. 12. Обсуждение По результатам анализа клинических рекомендаций реестры счетов системы ОМС дополнены 13 параметрами, влияющими на выбор методов лечения, характеризующими либо опухолевый процесс, либо этапы оказания медицинской помощи и основные элементы лечебного процесса. Эти параметры не влияют на стоимость случая оказания медицинской помощи, т. е. не являются тарифообразующими, однако позволяют оценивать соответствие оказанной медицинской помощи клиническим рекомендациям и способствовать решению задачи внедрения клинических рекомендаций, поставленной перед здравоохранением на ближайший период. Наполнение реестров счетов за оказанную медицинскую помощь параметрами, не влияющими на оплату, - нетривиальное решение. Однако реестры счетов в настоящее время служат единственным источником сведений об оказании медицинской помощи, который является объектом административного управления и подчиняется достаточно жестким правилам, что позволяет ожидать быстрой реализации принятых решений. Альтернативным вариантом сбора сведений об оказанной медицинской помощи является регистр пациентов. Существуют примеры Скандинавских стран, где ведутся национальные регистры, которые строятся на информации, регулярно получаемой от медицинских организаций. Передача сведений в регистры является обязательной для всех медицинских организаций. Сведения, которые передаются в регистры, включают административную и клиническую информацию, например основной и сопутствующий диагнозы, диагноз, послуживший причиной обращения за медицинской помощью, сведения о проведенных инструментальных исследованиях, проведенном лечении, инвазивных вмешательствах, осложнениях, возникших в процессе оказания помощи, для онкологических заболеваний - стадирование по системе TNM [5, 6]. Данные, полученные от медицинских организаций, используются организаторами здравоохранения для принятия управленческих решений, в том числе в вопросах планирования и финансирования системы и оценки эффективности используемых в ней ресурсов. В то же время накопленный объем сведений о заболеваниях и оказанной медицинской помощи представляет ценность для медицинских и научных работников, поскольку позволяет не только оценивать и изучать распространенность заболеваний, но и персонифицированно оценивать клинические исходы. Однако ряд зарубежных исследований показал, что информация, указанная в реестрах счетов за оказанную медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в ряде случаев может быть более полной и достоверной, чем в регистрах пациентов с ЗНО, и для получения качественных данных требуется интеграция сведений из разных источников [7-9]. Следует обратить внимание, что среди предложенных параметров, характеризующих опухолевый процесс, присутствуют те, которые в настоящее время не учитываются в статистических формах [10], однако они необходимы для ведения качественного учета сведений о ЗНО. Актуальность их введения подтверждается и тем фактом, что параметры, характеризующие распространенность опухолевого процесса по системе TNM и морфологический тип опухоли, являются обязательными параметрами и должны учитываться в регистрах ЗНО [11]. Сведения о молекулярно-генетических подтипах опухоли также важны, поскольку позволяют изучать эпидемиологию отдельных типов опухолей [12]. Предложенный подход к учету морфологических типов опухоли не является оптимальным и был выбран из-за возможности быстрой реализации в информационных системах для корректного определения соответствующих клинических рекомендаций. Использование Международной классификации болезней - онкология (МКБ-О) для ведения учета сведений о топографии и морфологии ЗНО позволит улучшить качество получаемых сведений о морфологических типах опухоли. Также следует отметить, что классификация TNM построена на принципах кодирования топографии и морфологии ЗНО по МКБ-О, а не МКБ-10. В статистических формах отсутствуют сведения о рецидивах или прогрессировании опухолевого процесса; это приводит к тому, что подробные данные отсутствуют в системе здравоохранения РФ. Таким образом, в настоящее время не представляется возможным оценить исходы проведенного противоопухолевого лечения в зависимости от стадии заболевания на момент постановки диагноза даже на популяционном уровне. Предложенный подход к использованию сведений из реестров счетов системы ОМС для анализа соответствия оказанной помощи клиническим рекомендациям имеет ряд ограничений, обусловленных особенностями организации и финансирования отечественной системы здравоохранения. Так, не будет учитываться медицинская помощь, оказанная вне системы ОМС. Это не только услуги, оказанные в частных медицинских организациях, но и высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу ОМС, и лекарственное лечение в амбулаторных условиях, оплаченное за счет федерального и регионального бюджетов. При этом перераспределение объемов оказания медицинской помощи в пользу амбулаторных условий позволяет более эффективно использовать ресурсы системы здравоохранения, что несомненно приводит к необходимости установления одинаковых требований к учету данных для всех условий оказания медицинской помощи [6]. Планируемое в рамках реализации национального проекта «Здравоохранение» создание цифрового контура в здравоохранении может позволить комплексно и детализированно учитывать информацию об оказанной пациентам медицинской помощи, так же, как это реализуется в Скандинавских странах. Однако практическая реализация этого проекта требует времени, а мониторировать внедрение клинических рекомендаций необходимо уже сейчас. Для того чтобы внесенные изменения позволили решить поставленные задачи, необходимо обучение всех участников информационного взаимодействия в системе ОМС, прежде всего врачей-онкологов. Правильный учет и корректный последующий анализ данных невозможны без одинакового понимания каждого из вводимых параметров всеми участниками этого процесса. Наконец, предлагаемые изменения в системе реестров счетов требуют постоянного методологического сопровождения в связи с регулярной актуализацией клинических параметров в клинических рекомендациях, а также пересмотром имеющихся классификаций, например стадирования по системе TNM. Заключение Внесенные в реестры счетов системы ОМС 13 дополнительных параметров позволят проводить ретроспективный анализ противоопухолевого лечения ЗНО на предмет соответствия клиническим рекомендациям. Часть параметров отражают характеристики опухолевого процесса, часть - этапы оказания медицинской помощи и основные элементы лечебного процесса, при этом абсолютное большинство параметров учитывают признаки, влияющие на выбор тактики ведения пациента с онкологическим заболеванием. На основании внесенных изменений уже в 2019 г. планируется ретроспективный анализ противоопухолевого лечения при онкологических заболеваниях и предметная оценка необходимости дальнейшего развития подходов к наполнению реестров счетов системы ОМС клиническими параметрами. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Ю. А. Ледовских

ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России

Email: jledovskih@gmail.com

В. В. Омельяновский

ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ»

Г. И. Пирова

ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России

М. В. Авксентьева

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ»

Список литературы

Статистика