Full Text

Введение Здравоохранение в современной России представлено тремя формами: государственной, муниципальной и частной. Ст. 41 Конституции РФ гарантирует бесплатную медицинскую помощь гражданам России, однако зачастую для ускорения процесса лечения пациентам приходится платить. В связи с этим в России уже несколько лет выстраивается порядок с разделением медицины на бесплатную и платную. Качественные медицинские услуги - это услуги, которые будут востребованы населением, и конкуренция на этом рынке будет только расти. Поэтому сохранение потока пациентов, их лояльности - одна из важных задач, стоящих на сегодняшний день перед игроками данного сегмента. Рынок частной медицины можно считать перспективным, так как основным его потребителем является население крупных городов. Но для выхода частной медицины за их пределы должны произойти сложные изменения на государственном уровне, определяющие порядок оказания частной медицинской помощи. Важнейшим фактором, определяющим развитие частного здравоохранения, является политика государства в отношении государственных гарантий в оказании и финансировании здравоохранения. Рыночные отношения в здравоохранении, развитие медицинского рынка и его различных организационно-правовых форм, конкуренция между медицинскими учреждениями, развитие факторов, определяющих высокое качество медицинских услуг, которые оказываются разным группам населения, рассматриваются в работах Д. Н. Андреева, И. Б. Дремова, С. В. Соломина [1-3]. Исследование медицинского рынка, анализ его основных экономических показателей и тенденций развития, а также маркетинговые подходы, используемые в подобных исследованиях, рассматриваются в работах таких авторов, как В. К. Кучеренко, Т. Н. Макарова, Н. Г. Малахова [3, 4]. Специфика оказываемых услуг на медицинском рынке, условия их предоставления и основные подходы к исследованию контингента пациентов, пользующихся ими, представлены в работах ряда иностранных авторов [5-9]. Материалы и методы В исследовании участвовали 5990 клиник, зарегистрированных на территории Москвы и Московской области. На конец 2017 г. сохранили статус действующих организаций более 98%. Самым распространенным видом основной деятельности среди исследуемых организаций является стоматологическая практика (30%), второе и третье место делят между собой общая врачебная практика (19%) и деятельность больничных организаций (18%). Исследованы основные виды деятельности на медицинском рынке. При этом отмечено, что только общая врачебная практика по прибыльности имеет конкурентную позицию: 7,53% от средней чистой прибыли приходится на этот вид деятельности, а на стоматологическую практику приходится менее 4% средней чистой прибыли по отрасли. Лидирующие позиции по средней чистой прибыли за 2017 г. занимает деятельность в области медицины прочая (45%) и деятельность санаторно-курортных организаций и учреждений (30,15%). В ходе анализа было выявлено, что наибольшее количество зарегистрированных организаций приходится на 2015 г., что соответствует общей тенденции регистрации новых организаций в России. Самая распространенная организационная форма собственности медицинских организаций - общество с ограниченной ответственностью (ООО), при этом средний уставный капитал в десятки раз больше у акционерных обществ. Из перечня проблем в исследовании выделены кадровые проблемы, внешние угрозы и проблемы взаимодействия с пациентами. Участники исследования выделили ряд проблем, которые были объединены в группы. Так, среди кадровых проблем на первом месте стоит низкая квалификация медицинского персонала, в категории внешних угроз лидирует макроэкономическая ситуация, а навязывание негативного отношения к медицинским работникам в СМИ занимает первое место среди проблем во взаимодействии с пациентами (http://www. vedomosti.ru/research/227/analiz_rynka_medicinskih_uslug_v_rossii _v_20062010_gg#ixzz1?5; http://www. acspb.ru/index.php/association/press/543). Исследователи медицинского современного рынка отметили, что важным направлением современности является маркетинг в медицине и маркетинговые исследования медицинской отрасли (http://www. vedomosti.ru/research/227/analiz_rynka_medicinskih_ uslug_v_rossii_v_20062010_gg#ixzz1×5; http://www. acspb.ru/index.php/association/press/543). Исследованы 340 сайтов медицинских клиник и учреждений Москвы и Московской области по разделам интернет-маркетинга. Наибольшее число клиник на своих сайтах не имеют отзывов о работе врачей (81%), нет услуг онлайн-консультаций (68%). Меньше всего клиник, на сайтах которых нет расписания приема врачей (21%), не опубликованы лицензионные документы (28%). Результаты исследования Оценки BusinesStat показывают, что в 2018 г. оборот российского медицинского рынка вырос на 11,6% по сравнению с 2017 г. и достиг 3063,3 млрд руб. Основными факторами роста показателей медицинского рынка стали увеличение средней цены приема на 9,8% по сравнению с 2017 г. Выручка медицинского бизнеса растет опережающими темпами по отношению к численности совершенных приемов. Основным фактором роста выручки является повышение цен на медицинские услуги. В России большая часть оборота рынка медицинских услуг приходится на сектор ОМС - 56,8% по состоянию на 2018 г. Далее следуют сектор бюджетного финансирования и сектор кассовых платежей, каждый из которых занимает 15,8%. На теневой сектор и добровольное медицинское страхование (ДМС) приходится 6,7 и 4,9% от стоимостного объема медицинского рынка страны соответственно. В 2018 г. стоимостный объем сектора ОМС в России вырос на 17% и достиг 1739,7 млрд руб. Рост оборота сегмента произошел преимущественно за счет повышения средних подушевых нормативов финансирования медицинской помощи. В программах государственных гарантий на 2018 г. заложен рост финансового обеспечения до 23% в зависимости от вида услуг http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?show=1& id=629&offset=0&theme=26; http://clinicall.ru/medicin/razvitie-chastnoj-mediciny). Росту оборота ОМС также способствовали развитие направления медицинской профилактики, перераспределение некоторых видов услуг из бюджетного сектора в сектор ОМС, развитие государственно-частного партнерства (ГЧП). На конец 2018 г. в России было зафиксировано более 180 проектов ГЧП. В 2018 г. стоимостный объем сектора легальной коммерческой медицины вырос на 10,8% и составил 483 млрд руб. Среди факторов роста сегмента можно выделить повышенную востребованность услуг узких специалистов в частном сегменте в результате оптимизации государственных клиник, замедление темпа роста цен на услуги кассовой медицины в 2018 г., способствовавшее увеличению спроса, увеличение потока пациентов за счет развития внутреннего медицинского туризма, возможность для пациентов получать медицинские услуги удаленно в результате вступления в силу закона о телемедицине. Рынок платных медицинских услуг в 2016 г. достиг объема 732,4 млрд руб, это +5,6% к 2015 г. За последние 11 лет этот показатель немного уменьшался только в 2009 г., а в 2014 г. вопреки прогнозам вырос сразу на 12,8% (и количество услуг, и цены). В 2017 г. натуральный объем медицинского рынка составил 1,53 млрд приемов. Это на 0,4% выше результата 2016 г., но в предыдущие 2 года рынок по этому показателю вообще падал. Средняя цена приема за 5 лет выросла на 37,6% и в 2017 г. составила 1511,1 руб. Наиболее сильно (на 13,9%) выросло в цене изготовление коронок с 2016 г. Половина медицинских услуг, оказанных в коммерческой медицине, относятся к стоматологическим, сегмент растет. Динамично развиваются также сегменты диагностики, косметологии и эстетической медицины. Сохраняется дефицитность услуг в сфере гинекологии, урологии, андрологии (http://www.guta.ru/press/smi/2125/ и http://www.budgetrf.ru/Publications/Magazines/VestnikSF/2011/VSF_NEW201112071104/VSF_NEW201112071104_p_004.htm; http://ins.1prime.ru/news/0/%7BE889E5B7-E521-465E-A2A1-840A4F1D4339%7D.uif). Кроме того, перспективны ниши физиотерапии и стационарного лечения. В связи с сидячим образом жизни растет востребованность гастроэнтерологов и проктологов. Легальная коммерческая медицина пока мало консолидирована: доля медицинских холдингов не превышает 9%. Доля взрослых россиян, посещающих коммерческие медицинские организации, выросла с 30% в 2011 г. до 40% в 2016 г. В среднем на платные услуги в области здравоохранения и отдыха в расчете на одного члена домашнего хозяйства россияне в 2016 г. потратили 52,7 тыс. руб. что в 4 раза превышает аналогичные показатели 2005 г. В этих тратах 61,2 тыс. руб. приходится на городское население, а на сельское - 27,95 тыс. руб. Но если брать только медицинские услуги (без санаторно-оздоровительных), расход составит в среднем 2,57 тыс. руб. на члена домохозяйства в год, 3,02 тыс. руб. в городе, 1,26 тыс. руб. на селе. Выпуск всех лекарственных средств в несопоставленных ценах вырос с 2005 по 2016 г. более чем в 5 раз (298,8 млрд руб.). Продано в стране всех медицинских товаров на 1,14 трлн рублей. По многим группам лекарственных средств динамика в натуральном выражении отрицательная. Как и в сегменте медицинских изделий, с 2010 г. однозначно и резко (с 60 до 1007) выросло только производство аппаратов искусственной вентиляции легких. Осознать реальные потребности страны поможет сравнение импорта и экспорта лекарственных средств: в 2016 г. из страны экспортировано лекарств на 439 млн долларов США, а ввезено - на 7 млрд долларов США. Импорт превышает экспорт и по группам медицинских изделий. Импорт лекарственных средств в 2016 г. был меньше, чем в 2011 г. (11,8 млрд долларов США), но выше, чем в 2015 г. Иными словами, кампанию по импортозамещению тихо сворачивают с ростом цен на нефть. В 2018 г. аналитики ждут рост числа приемов еще на 0,5% во всех секторах рынка, кроме бюджетного и ДМС. В целом к 2022 г. темп роста числа приемов должен увеличиться. Прогноз на 2022 г. - 1,6 млрд приемов. На увеличении числа приемов скажется и телемедицина, закон о которой действует с 1 января 2018 г. Телемедицина в мировом тренде: к 2019 г. ее мировой рынок достигнет 44,4 млрд долларов США со среднегодовым ростом 17,7%. Рынок российской частной медицины до 2019 г. будет расти в среднем на 5,9% в основном за счет легального сегмента (до 57% в сфере платных медицинских услуг, вместе с услугами государственных организаций - 70%). Прирост к 2016 г. может составить 19%. С учетом ДМС коммерческая медицина (кассовая) сегодня занимает почти треть рынка. Рост цен на медицинские услуги будет опережать общий рост потребительских цен незначительно (если будет), в пределах инфляционной динамики. Сдерживать его будет незначительное увеличение реальных доходов населения. Все больше коммерческих клиник и центров участвуют в программе ОМС, чтобы увеличить прибыль в непростых условиях. В 2016 г. доля частных ЛПУ в системе ОМС составляла 29%. Страховые компании в сегменте ОМС консолидируются в связи с двукратным повышением минимального размера уставного капитала и введением института страховых поверенных. Сегмент ДМС достиг насыщения, его прирост возможен в основном за счет программ для физических лиц: корпоративными страховками все крупные компании и организации уже закупились. В 2015-2017 гг. рынок ДМС просел в натуральном объеме на 25-28% - работодатели сокращали перечень услуг. Поскольку доля ФОМС в расходах на здравоохранение все увеличивается, а бюджетные вливания сокращаются, есть риск снижения качества и доступности медицинской помощи, что будет подталкивать граждан в частные руки. В основном приток будет поступать в коммерческие организации бюджетной категории. Туда же направятся люди из-за отказа от ДМС или его сокращения, а также самозанятые, если им ограничат доступ к бесплатной медицине. Если курс рубля будет оставаться низким, на руку нашей коммерческой медицине сыграет и приток иностранных медицинских туристов (в 2016 г. въездной туризм вырос на 56% и составил 20 тыс. человек). Но нужны соответствующие кампании по их привлечению. Кроме иностранных туристов, невыгодный курс может вернуть в страну и коммерческие клиники тех обеспеченных россиян, что лечились за границей. Растет и внутренний медицинский туризм: в 2016 г. в других городах лечились 9 млн россиян, объем их затрат достиг 240 млрд руб. Причем в регионы едут, чтобы сэкономить, а в столицы - чтобы получить сложное лечение. Развивать сферу будут и новые технологии вроде маркетплейсов, электронных карт, баз данных, искусственного интеллекта. Заключение Проведенный анализ позволяет констатировать, что клиники премиум-сегмента демонстрируют прирост по всем показателям. Это объясняется высокой стоимостью предоставляемых ими услуг и преобладанием платежеспособных физических лиц в структуре пациентопотока. В бизнес-сегменте и массовом сегменте показатели не такие стабильные, что связано в том числе с большей степенью дифференцированности цен на медицинские услуги в данных клиниках и с более высокой долей обслуживаемых страховых пациентов. Рынок платных медицинских услуг будет расти, и необходимо учитывать тот фактор, что в нем активную позицию приобретают государственные медицинские организации. Каждая поликлиника или больница предоставляет ряд услуг платной медицины или готовится к этому. Наиболее актуальным и перспективным направлением в развитии медицинского рынка России в 2018 г. было расширение ассортимента платных медицинских услуг и направления повышения эффективности операций. На рынке коммерческой медицины постепенно происходит увеличение числа повторных приемов, т. е. вместо анализов и первичных консультаций люди начинают ориентироваться на систематическое лечение в частных организациях. Как показали кризисные годы, даже в трудных условиях россияне не забыли о своем здоровье и готовы платить деньги за более быструю и качественную помощь, поэтому у нашей легальной коммерческой медицины огромный запас прочности. Главное не портить себе репутацию и развиваться в лучших современных направлениях. Исследовательская компания MAR CONSULT выяснила, что 68% граждан страны уже платят за ту или иную медицинскую помощь. Чаще всего граждане отдают деньги стоматологам, за лабораторные и диагностические исследования, а также за прием и консультации узких специалистов. Самой популярной бесплатной медицинской услугой по полису ОМС оказался прием терапевта. Набирает обороты популярность платных услуг в государственных клиниках. По словам заместителя директора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Фарита Кадырова, «больницам и поликлиникам попросту не хватает денег. Им предложили перестать, наконец, ходить с протянутой рукой и заработать самим хотя бы часть средств». По его словам, из-за долгого отсутствия законодательной основы платных услуг государственные клиники ссылались на хорошее финансирование и отказывались зарабатывать сами. Однако экономическая ситуация изменилась, «поэтому теперь и в Москве говорят: развивайте законные платные услуги как дополнительный источник средств, как средство борьбы с теневой оплатой». Спрос на медицинские услуги растет, но увеличиваются и запросы пациентов, они более придирчиво относятся к ценам, сервису и ожидают комплексного обслуживания. Потребители сравнивают цены и выбирают более дешевые варианты базовых услуг или лабораторных исследований, а для решения конкретных проблем и в сложных случаях идут к знаковым специалистам, в том числе в клиники более высокого ценового сегмента. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. A. Bazhenova

The Novorossiysk Branch of the Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University Under the Government of the Russian Federation”

Email: serena24@yandex.ru

A. A. Andriianova

The Novorossiysk Branch of the Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University Under the Government of the Russian Federation”

L. S. Andriianova

The Novorossiysk Branch of the Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University Under the Government of the Russian Federation”

References

Statistics