Полный текст

Введение
Для дальнейшего развития экономики, социальной сферы и системы здравоохранения необходимы компетентные и квалифицированные специалисты; на их подготовку направлены новые национальные проекты — «Кадры» (подпроект «Образование для рынка труда»), «Молодежь и дети», утвержденные Указом Президента РФ от 07.05.2024 № 309 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года» [1]. При этом перед медицинскими вузами страны стоит непростая задача: подготовить «разнопланового специалиста, готового применять современные технологии в области биофизики, цифровой трансформации, области ядерных технологий и многое другое…» [2]. Это касается и подготовки медицинских сестер (братьев) с высшим медицинским образованием. Расширение и усложнение их функционала, повышающиеся требования к квалификации и профессионализму обусловливают необходимость постоянного совершенствования вузами учебных планов и программ для того, чтобы выпускники соответствовали квалификационным требованиям, предъявляемым системой здравоохранения к медицинским и фармацевтическим работникам [3]. На сегодняшний день весьма остро стоит вопрос с кадровым обеспечением и укомплектованностью детских поликлиник школьными врачами (педиатрами) и средними медицинскими работниками, направленными для работы в общеобразовательные организации [4]. Особо отмечено, что в условиях цифровой трансформации образования необходимы дальнейшее развитие школьной медицины — одного из важных направлений охраны здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях, разработка системы управления рисками здоровью детей и подростков на популяционном и индивидуальном уровнях с учетом особенностей жизнедеятельности и образовательной среды [4, 5], поскольку охрана здоровья детей и подростков была и остается одним из приоритетных направлений государственной политики, а 2018—2027 годы в России объявлены Десятилетием детства [6]. Исследователями отмечено, что организация медицинского обеспечения обучающихся в образовательных организациях не адекватна ожиданиям и потребностям общества в сфере охраны и укрепления здоровья детей и подростков, реальному состоянию здоровья детского населения страны и не содействует профилактике школьно-обусловленных болезней и состояний в условиях образовательных организаций [5, 7]. Между тем проведенное лонгитудинальное наблюдение за здоровьем школьников показало, что по сравнению с показателями заболеваемости 1990 г. произошел рост распространенности функциональных отклонений среди подростков в 2—3 раза, хронических болезней — на 20—70%. У современных школьников отмечено увеличение средних значений длины и массы тела при снижении функциональных показателей, рост распространенности нервно-психического неблагополучия, миопии, сколиоза, компьютерного зрительного и карпально-туннельного синдромов [8]. В настоящее время обучение и подготовка обучающихся на факультете высшего сестринского образования (ВСО), проводимое в различных городах Российской Федерации (РФ), проходит фактически одинаково, встречаются идентичные проблемы, связанные с трудоустройством и отсутствием необходимой законодательной базы. В настоящее время основным документом, регламентирующим порядок оказания первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетним в возрасте до 18 лет, является приказ Минздрава России от 05.11.2013 № 822н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях». Отсутствие системы и нормативно-правовых документов, регламентирующих межведомственное взаимодействие учреждений здравоохранения и образования, является одной из важнейших проблем для будущих специалистов «школьной медицины», которую отмечают в публикациях [9]. При этом не следует забывать о необходимости проведения гигиенического обучения по вопросам профилактики заболеваний и приверженности обучающихся здоровому образу жизни (ЗОЖ) [10, 11]. В то же время отмечено, что медицинские работники общеобразовательных организаций не всегда обладают необходимыми компетенциями и знаниями, в том числе в области возрастной физиологии и психологии, особенностей гигиены образовательной среды, гигиены детей и подростков, современных технологий скрининга функциональных нарушений и патологий, мониторинга комплексного развития обучающихся. Поэтому требует упорядочения профилактическая работа с обучающимися и преподавателями [8, 9]. Становится очевидным, что один медицинский работник не справится с таким обширным спектром задач [12, 13]. Решить проблему дефицита медицинских кадров в образовательных организациях можно и нужно за счет привлечения бакалавров по направлению подготовки 34.03.01 «Сестринское дело», что отмечалось нами ранее [14].
Цель работы — совершенствование подготовки специалистов по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организациях на основе обобщения имеющегося опыта реализации образовательной программы для бакалавров высшего сестринского образования в российских вузах и в Казанском государственном медицинском университете (КГМУ).
Материалы и методы
Исследование выполнено в три этапа: на первом этапе проводили поиск и изучение научных работ, опубликованных в рецензируемых журналах до августа 2024 г., для сопоставления подходов, применяемых в КГМУ при подготовке «бакалавров школьной медицины», и подходов, используемых в других вузах страны. В качестве критериев отбора публикаций использованы ключевые слова: специалист по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организациях, сестринское дело в сочетании с высшим сестринским образованием и бакалавр. Поиск опубликованных исследований отечественных авторов осуществлялся в Научной электронной библиотеке eLibrary.ru, а также в информационно-телекоммуникационной сети Интернет. После изучения полных текстов статей было отобрано 19 работ, в которых представлены результаты изучения подходов к обучению и формированию компетенций, знаний и навыков с учетом действующих федеральных государственных образовательных и профессиональных стандартов.
На втором этапе для определения потребности в специалистах по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним обучающимся были изучены данные об обеспеченности общеобразовательных организаций медицинскими кадрами, представленные на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Татарстан «Информация о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения в Республике Татарстан в 2023 году» (форма № 30 «Сведения о медицинской организации», Раздел II. Штаты медицинской организации: должности и физические лица медицинской организации и формы статистической отчетности № 030-ПО/О-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних», приложение 5 к Приказу Минздрава России от 10.08.2017 № 514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних»).
На третьем этапе было проведено сопоставление ответов 5 главных врачей детских поликлиник г. Казани (на базе которых проходят клиническую практику «Школьная медицина» студенты IV курса ВСО с ответами выпускников на вопросы анкеты, посвященные изучению предпосылок выбора школьной медицины в качестве основной будущей профессиональной деятельности. В анкетировании принял участие 41 обучающийся ВСО: III курс — 18 человек (90% обучающихся на данном курсе), IV курс — 23 человека (92% обучающихся на данном курсе). Статистическую обработку данных осуществляли стандартными методами: определяли среднее значение, долю признака, динамику, тенденцию (при уровне значимости α≤0,05).
Результаты исследования
За 30-летний период подготовки в российских вузах медицинских сестер с высшим образованием произошло качественное изменение требований, предъявляемых государственными образовательными стандартами [3]. В период становления ВСО в России в конце XX — начале XXI в. оно рассматривалось как подготовка менеджеров для руководства сестринским персоналом (главных медицинских сестер) и разработки управленческих решений по повышению эффективности работы медицинских организаций. В настоящее время основная часть обучающихся очной формы факультета ВСО КГМУ и других российских вузов — это вчерашние школьники, которым необходима разъяснительная работа в плане образовательной и профессиональной траектории развития бакалавра сестринского дела [15]. В то же время в последние годы наметилась тенденция поступления на факультет ВСО лиц со средним медицинским образованием, имеющих небольшой стаж работы в должностях палатных, процедурных, операционных медицинских сестер, для получения высшего образования и последующего карьерного роста. При этом, как отмечено разными авторами, «такие медицинские сестры (братья), поступив на факультет ВСО, очень отличаются от выпускников школ: у них другой подход, более развитое логическое и клиническое мышление, знание сестринского процесса и функциональной структуры медицинских организаций…» [16]. Именно поэтому в последнее время все чаще обсуждается вопрос о необходимости приема на факультет ВСО лиц, имеющих среднее медицинское образование и стаж работы в медицинских организациях.
В 1994 г. утверждается первый Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования «Сестринское дело» и данная специальность включается в Классификатор направлений и специальностей высшего профессионального образования, согласно которому к освоению образовательной программы ВСО допускались только лица, имеющие среднее профессиональное (медицинское) образование. Срок обучения при очной форме составлял 4 года, выпускнику присваивалась квалификация менеджер. В 2007 г. в Закон РФ от 10.07.1992 № 3266-I «Об образовании» вносятся изменения, согласно которым запрещалось получение высшего профессионального образования по сокращенным программам подготовки специалиста, а в последующем Постановлением Правительства РФ от 30.12.2009 № 1136 специальность «Сестринское дело» не была включена в перечень направлений подготовки (специальностей) высшего профессионального образования, подтверждаемого присвоением лицу квалификации (степени) «специалист». В связи с данными изменениями в законодательстве РФ подготовка медицинских сестер в вузах переходит на двухэтапный уровень: бакалавриат (4 года) и магистратура (2 года). Для лиц, имеющих среднее медицинское образование, предусмотрена возможность получения образования по сокращенной программе бакалавриата. В настоящее время в вузах страны, имеющих в своем составе факультет ВСО, программа подготовки медицинских сестер реализуется в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования — бакалавриат по направлению подготовки 34.03.01 «Сестринское дело», утвержденным приказом Министерства образования и науки РФ от 22.09.2017 № 971. Обучение по программе может осуществляться в очной и очно-заочной форме.
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 02.05.2023 № 206н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием», квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием позволяют выпускникам бакалавриата в рамках специальности «Сестринское дело» занимать должности: медицинской сестры (брата) общей практики, по паллиативной медицинской помощи, по профилактике, по медицинской реабилитации; медицинской сестры (брата) — специалиста по оказанию медицинской помощи обучающимся; старшей медицинской сестры (брата), медицинского статистика, старшей акушерки (акушера), старшей операционной медицинской сестры (брата), старшего фельдшера.
Области и сферы профессиональной деятельности выпускников бакалавриата ВСО определяются профессиональными стандартами. К сопряженным профессиональным стандартам в сфере здравоохранения в настоящее время относятся профессиональный стандарт «Специалист по организации сестринского дела», утвержденный приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.07.2020 № 479н; профессиональный стандарт «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья», утвержденный приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 07.11.2017 № 768н (для лиц, завершивших обучение до 31 августа 2017 г.; специалитет по специальности «Сестринское дело» и подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности «Управление сестринской деятельностью»), профессиональный стандарт «Специалист по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним обучающимся в образовательных организациях», утвержденный приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.07.2020 № 481н.
Для успешной работы на указанных должностях выпускникам необходимо обладать соответствующими практическими умениями и навыками. В медицинских вузах Москвы и Беларуси отмечается важная роль использования в учебном процессе симуляционного обучения, поскольку оно способствует профессиональной адаптации, позволяет приобрести необходимый опыт уже на этапе получения базового образования, способствует психологической готовности к самостоятельной деятельности [17—20]. В КГМУ студенты ВСО также отрабатывают практические навыки, необходимые для профессиональной деятельности медицинской сестры (брата), на базе Центра практических умений с использованием симуляционного оборудования и тренажеров, закрепляя приобретенные умения во время прохождения практики.
Как уже отмечалось нами ранее [14], для подготовки студентов по требованиям профессионального стандарта «Специалист по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним обучающимся в образовательных организациях», утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.07.2020 № 481н, в основную образовательную программу бакалавриата «Сестринское дело» КГМУ в обязательную часть учебного плана с целью освоения необходимых профессиональных компетенций включены учебные дисциплины:
школьная гигиена (3 зачетные единицы; далее — з. е.) — изучается студентами очной формы на II и III курсах (IV и V семестры) и студентами очно-заочной формы обучения на III курсе (V и VI семестры);
школьная медицина (3 з. е.) — изучается студентами очной формы на III курсе (VI семестр) и студентами очно-заочной формы обучения на IV курсе (VII семестр); клиническая практика с одноименным названием проходит на IV курсе в осеннем семестре;
профилактика заболеваний и формирование ЗОЖ (3 з. е.) — изучается всеми студентами на IV курсе в VII семестре;
практика «Клиническая „Школьная медицина“» (4 з. е.) в конце VII семестра на базе общеобразовательных организаций (распределение происходит в отделения организации медицинской помощи несовершеннолетним детских поликлиник), во время прохождения которой студенты проводят выявление факторов риска школьно-обусловленных заболеваний (оценивают правильность рассадки учащихся, взвешивают портфель со школьными принадлежностями в течение недели; анализируют правильность составления школьного расписания, отмечают проведение или отсутствие физкультминуток, осуществляют гигиеническую оценку урока физического воспитания и второй обуви школьников, оценивают школьное питание), проводят гигиеническое воспитание школьников по вопросам здорового питания, медицинской активности, приверженности ЗОЖ.
Необходимость подготовки кадров для школьной медицины обусловлена, во-первых, увеличением количества обучающихся в образовательных организациях (рис. 1), во-вторых, имеющимся дефицитом (табл. 1), в-третьих, ростом количества заболеваний, выявляемых при проведении профилактических осмотров школьников (табл. 2).
Так, в рамках действующих национальных проектов, программ и отдельных решений руководства Республики Татарстан (РТ) только за 4 последних года введены в эксплуатацию 53 новые школы, в 2025 г. планируется построить еще 20 новых школ, а количество учащихся возрастет до 508 872 человек (см. рис. 1). Таким образом, за небольшой период произошло достоверное увеличение не только количества общеобразовательных организаций с 1323 в 2021 г. до 1376 в 2024 г. (y=17,6x+1308,5; R²=0,98), но и учащихся (y=18398x+422877; R²=0,99).
При этом ресурсы здравоохранения (штаты, выделенные для сопровождения обучающихся и оказания им квалифицированной медицинской помощи в образовательных организациях) многие годы остаются без изменений, существует низкая укомплектованность и дефицит физических лиц, занимающих выделенные должности (см. табл. 1). Медицинские кабинеты функционируют в 645 школах (47,3% общего количества школ); 764 (56,0%) школ, где обучаются 58 037 (11,7%) учеников, обслуживаются фельдшерско-акушерскими пунктами. Приказом Минздрава России от 05.11.2013 № 822н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях» регламентированы рекомендуемые штатные нормативы медицинских работников отделения организации медицинской помощи несовершеннолетним. Имеется дефицит медицинских работников, оказывающих помощь в этих организациях. Уровень укомплектованности педиатрами составляет около 50%, более 70% — средним медицинским персоналом, что совпадет с другими регионами РФ [20]. Специалисты по гигиене детей и подростков в штате детских поликлиник отсутствуют.
Данные, представленные в табл. 1, показывают, что для оказания медицинской помощи в образовательных организациях РТ было выделено 149,5 ставки врачебных должностей «педиатры школьные», их занимают 122 физических лица. Укомплектованность врачами по отношению к утвержденным ставкам составила 47,5%. Всего в школах 278 медицинских сестер (физических лиц), укомплектованность средним медицинским персоналом составляет 98,6%. В ряде районов для медицинского обслуживания привлекаются фельдшеры (n=230; укомплектованность составляет 77,4%).
В общеобразовательных учреждениях для медицинского обеспечения детей работают 122 врача (физических лиц). Укомплектованность врачами по отношению к утвержденным ставкам составила 73,6%. Всего в школах 378 медицинских сестер (физических лиц), укомплектованность средним медицинским персоналом составляет 92,3%. В ряде районов для медицинского обслуживания привлекаются фельдшеры (n=242; укомплектованность составляет 95,3%).
Существуют юридические препятствия в трудоустройстве молодых специалистов: школьным педиатром можно работать только после окончания ординатуры, а трудоустроиться медицинской сестрой (братом) — специалистом по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним (даже при условии прохождения дополнительной специализации) пока невозможно из-за отсутствия этой должности в федеральном регистре медицинских работников. Необходимость принятия нормативных актов на федеральном уровне для решения кадрового дефицита неоднократно обсуждалась коллегами на мероприятиях различного уровня.
За последние 3 года показатель патологической пораженности среди школьников увеличился на 9,6% и составил 643,6‰ (табл. 2). Ведущее место в структуре заболеваемости занимают болезни органов дыхания (489,3‰), органов пищеварения (24,5‰), болезни костно-мышечной системы (21,6‰), болезни глаза и его придаточного аппарата (20,1‰), травмы и отравления (19,3‰), некоторые инфекционные и паразитарные болезни (18,8‰).
Аналогична ситуация и в различных российских городах: Нижнем Новгороде, Москве и др. Авторы отмечают, что сохраняются высокие уровни заболеваемости детей, подростков и молодежи, регистрируется значительная распространенность отклонений в физическом развитии и низкая физическая подготовленность обучающихся, увеличивается частота встречаемости расстройств невротического круга и аддиктивных форм поведения, в том числе интернет-зависимость, недостаточный уровень сформированности навыков ЗОЖ у школьников свидетельствуют о необходимости совершенствования первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетним обучающимся и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в образовательных организациях. В школах отмечается недостаточная обеспеченность медицинскими кадрами, отсутствуют врачи по гигиене детей и подростков, санитарно-просветительные и медико-профилактических мероприятия системно не проводятся [20—23].
Четырехлетний опыт работы со студентами, проходящими подготовку по программам бакалавриата по направлению подготовки «Сестринское дело», показал их достаточно высокую заинтересованность в дальнейшем трудоустройстве в качестве специалиста по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним обучающимся в образовательных организациях. Проведенное анкетирование студентов ВСО выпускных курсов также подтверждает их заинтересованность: из 41 обучающегося 24 студента рассматривают возможность дальнейшего трудоустройства в отделения организации оказания медицинской помощи несовершеннолетним. Интервьюирование потенциальных работодателей, участвующих в проведении клинической практики «Школьная медицина», подтвердило высокую заинтересованность в трудоустройстве выпускников ВСО в штат соответствующих медицинских организаций.
Для создания эффективной модели школьного здравоохранения была предложена схема распределения и совершенствования работы по профилактике заболеваний, в том числе повышению приверженности формированию ЗОЖ у школьников в условиях образовательных организаций (рис. 2). Усиление контроля за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации учебного процесса, а также за средствами обучения и воспитания, факторами внутришкольной среды в образовательной организации предложено возложить на врача по гигиене детей и подростков и специалиста по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним. Школьный педиатр совместно с медицинской сестрой будут полностью задействованы в проведении профилактических медицинских осмотров с целью раннего выявления отклонений в состоянии здоровья учащихся и работе со школьниками, состоящими на диспансерном учете.
Обсуждение
Анализ опубликованных работ позволил установить, что первоначально подготовка медицинских сестер (братьев) с высшим образованием была продиктована необходимостью введения управленческих сестринских кадров в систему здравоохранения в связи с реформированием подходов к оказанию медицинской помощи населению, а также интеграцией России в европейское образовательное и научное пространство [24].
Многочисленные авторы не раз подчеркивали, что для сохранения здоровья учащихся необходима современная модель медицинского обеспечения в школах, в основе которой должна лежать постоянная оценка состояния здоровья и физического развития детей и подростков в школьном онтогенезе. Выявление общих закономерностей и региональных особенностей формирования школьно-обусловленных нарушений здоровья должно проводиться регулярно на основе многоцентровых исследований по единым протоколам с позиций доказательной медицины. Для этого очень важно обеспечить образовательные организации медицинскими кадрами, обладающими необходимыми профессиональными компетенциями для решения вышеуказанных задач [25, 26]. Медицинские кадры, работающие в образовательных организациях, должны пройти системную профессиональную переподготовку, а студенты-педиатры в вузах и обучающиеся в медицинских колледжах — первичную подготовку по школьной медицине [26]. Совершенствованию подготовки выпускников ВСО для формирования профессиональных компетенций, необходимых для работы со школьниками по профилактике заболеваний, снижению воздействия факторов риска здоровью и оказанию первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетним обучающимся в образовательных организациях, может способствовать введение дополнительной траектории обучения «специалист по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним», особенно актуальным это может стать для уже работающих в общеобразовательных организациях медицинских сестер (так называемых школьных медицинских сестер), подобные подходы (обучение на очно-заочном отделении специалистов со средним медицинским образованием) рассматривались в работе московских коллег [27, 28].
Как отмечено ранее, реализуемая в КГМУ образовательная программа подготовки бакалавров по направлению подготовки «Сестринское дело» в сочетании с дополнительной программой повышения квалификации «Оказание первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетним обучающимся в образовательных организациях», реализуемой с 2022 г., расширяет возможности трудоустройства выпускников данного направления, что позволит перевести профилактическую работу на качественно другой уровень. Это имеет важное практическое значение для решения вопроса дефицита медицинских кадров в образовательных организациях [14].
Коллеги в Ростовской области несколько иначе подошли к решению проблемы кадрового дефицита: реализация пилотного проекта Минздрава России «Школьная медицина» с целью создания инновационной модели эффективного медицинского обеспечения и профилактики заболеваний в условиях общеобразовательных организаций продемонстрировала целесообразность замены в школах врачей-педиатров и медицинских сестер на фельдшеров как специалистов, оказывающих своевременную необходимую медицинскую помощь в регламентируемых рамках законодательства, необходимость введения в штат отделения медицинской организации должности «врача по гигиеническому воспитанию» как специалиста по охране здоровья школьников и развития профилактической составляющей медицинской помощи в образовательных организациях, эффективность использования инструментальных скрининг-исследований при оценке состояния здоровья обучающихся, возможность и обоснованность коррекции факторов внутри школьной среды по данным мониторинга показателей здоровья детей и гигиенических условий пребывания детей в образовательном учреждении [29].
Выводы
Обобщение опыта подготовки медицинских кадров по программе ВСО показало, что существуют общие проблемы, связанные с недостатком медицинских кадров в общеобразовательных организациях, несовершенством законодательной сферы, сложностью трудоустройства.
Проведенный анализ интервьюирования работодателей показал, что выпускники бакалавриата «Сестринское дело» владеют необходимыми профессиональными компетенциями и вполне подходят для создания эффективной модели школьного здравоохранения.
Совершенствование учебного процесса для подготовки специалистов по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организациях может заключаться в рассмотрении возможности введения дополнительной траектории обучения — приему на очно-заочное отделение специалистов, уже работающих в общеобразовательных организациях, медицинских сестер со средним медицинским образованием.

Об авторах

Ольга Рафаилевна Радченко

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань

Автор, ответственный за переписку.
Email: radch.olga@gmail.com

Елена Анатольевна Тафеева

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань

Email: elena.tafeeva@kazangmu.ru

Алексей Владимирович Шулаев

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань

Email: alexs_shu@mail.ru

Альмира Анасовна Мустафаева

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань;
Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 420012, г. Казань

Email: Almera-g@mail.ru

Эльмира Нурисламовна Мингазова

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, г. Казань;
ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва

Email: elmira_mingazova@mail.ru

Список литературы

Статистика