Полный текст

Введение
Пациентоориентированность как «содружество между пациентами и медицинскими работниками» [1] является одним из основных приоритетов в организации процесса оказания медицинской помощи в России, что находит отражение в закрепленном в 2011 г. ст. 6 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приоритете интересов пациента при оказании медицинской помощи [2]. Без учета личностных особенностей пациента выстроить с ним эффективную и доверительную коммуникацию затруднительно, что негативно сказывается на всех этапах диагностики, лечения и реабилитации [3]. Более того, индивидуальный подход к пациенту способствует не только результативности медицинской помощи, но и повышению конкурентоспособности медицинской организации (МО) на внутреннем и внешнем рынке медицинских услуг [4].
Пандемия коронавируса COVID-19, об официальном окончании которой было объявлено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в мае 2023 г., существенно повлияла не только на процессы и подходы к оказанию медицинской помощи, но и на медицинских сотрудников и менеджеров, сыгравших главную роль в борьбе с заболеванием. В связи с этим представляется актуальным ретроспективное изучение и интерпретация особенностей взаимодействия в триаде медицинского персонала, организаторов здравоохранения и пациентов в условиях неопределенности, чтобы определить, какие факторы сыграли важную роль в преодолении пандемии и какие вызовы для менеджмента здравоохранения она обусловила уже в постковидный период.
Материалы и методы
С началом пандемии коронавируса система здравоохранения вошла в зону неопределенности как с точки зрения диагностики, лечения и реабилитации пациентов, так и с точки зрения организации медицинской помощи. Неопределенность характеризуется неточностью информации, ограниченностью ресурсов времени и финансов, непредсказуемостью внешней среды и, что самое главное, отсутствием понимания того, что нужно делать [5]. Результативность, качество и пациентоориентированность процессов оказания медицинской помощи в подобных условиях становятся во многом зависимыми от способности коллективов МО мобилизовывать «внутренние» социально-психологические ресурсы и выстраивать эффективную коммуникацию с пациентами.
Успешность взаимодействия в триаде «врач — пациент — руководитель МО» (далее — триада) обусловливается не только организационно-технологическими (компетенции персонала и оснащенность современным оборудованием) и этнокультурными (языковая доступность МО и персонала для пациента, учет религиозных особенностей пациента при оказании медицинской помощи) факторами [6], но и ценностным компонентом каждого из участников [7—9]. С авторской точки зрения, в условиях «экстремальной неопределенности», которыми являлись первые волны эпидемии коронавируса, наиболее ответственным и одновременно уязвимым звеном триады становится врач, коммуникационная эффективность которого детерминирована как профессиональным стажем и мотивацией, так и ценностно-интенциональной согласованностью.
Обращаясь к работе В. М. Голянича, А. Ф. Бондарука и А. А. Глазырина, можно отметить, что под ценностно-интенциональной согласованностью понимается условное равенство между «двумя уровнями ценностей — нормативных идеалов и индивидуальных приоритетов» (по психодиагностической методике Ш. Шварца) [10]. Применительно к данной статье нормативные идеалы (Schwartz Value Survey) отражают представления врача о должном поведении (общемедицинские ценности и эталоны, а также внутриорганизационные и коллективные стандарты и нормы) [11]; индивидуальные приоритеты (Portrait Values Questionnaire) — это конкретные поступки, определяемые различными ситуациями и личными убеждениями (приветствие пациента, выписка рецепта) [12]. Таким образом, чем больше расходится реальное поведение медицинского работника с ожидаемым и требуемым от него, тем сильнее его внутриличностный конфликт (ценностная рассогласованность) [10]. Для количественной характеристикой степени ценностного конфликта В. М. Голянич и соавт. предложили показатель ценностно-интенциональной согласованности (ПЦС), который варьирует от «−1» до «1». Чем ниже значение ПЦС, тем сильнее у работника выражена ценностная рассогласованность, и наоборот [10].
По гипотезе авторов, при наличии ценностного конфликта, особенно в условиях неопределенности, врач в большей степени предрасположен к сомнениям в правильности своей стратегии общения с пациентом (может проявляться через повышенный тон, игнорирование мнений, ощущений и восприниматься пациентом как невежливость, либо, напротив, через «очень мягкую интонацию», «слишком пристальный взгляд», что может восприниматься как заискивание) и медицинским ошибкам. На уровне организации это будет проявляться в снижении удовлетворенности и лояльности пациентов.
С середины мая 2019 г. по середину сентября 2022 г. научным коллективом Московского городского университета управления Правительства Москвы имени Ю. М. Лужкова проводился мониторинг уровня лояльности законных представителей пациентов к коллективу московской детской поликлиники (МДП) по методике Net Promoter Score (NPS) [13]. Ежедневно в среднем участвовали в опросе 17% представителей пациентов, в этот же день посетивших поликлинику. Всего за весь период наблюдений было собрано 196,5 тыс. оценок. Замер уровня лояльности проводился в целом по организации и персонально по врачам-педиатрам МДП.
Помимо опроса законных представителей пациентов, перед стартом мониторинга была сформирована группа участковых врачей-педиатров МДП (n=31) и опрошена по методике Ш. Шварца. Такой способ измерения ценностных ориентаций персонала надежен и не требует больших ресурсов. Далее по результатам опроса рассчитывался показатель ПЦС. Выборка врачей была разделена на две группы: с умеренно выраженной согласованностью ценностных ориентаций по уровням нормативных идеалов и индивидуальных приоритетов (n=23, средний ПЦС=0,65) и с низко выраженной согласованностью ценностей (n=8, средний ПЦС=−0,1). Выделение двух групп ПЦС представляется более линейной и простой стратегией для интерпретации выявленных различий.
Поскольку врачи-педиатры, опрошенные по методике Ш. Шварца, также оценивались законными представителями пациентов в рамках мониторинга уровня лояльности и по каждому из них была собрана динамика этого показателя, научному коллективу удалось проследить, как изменялась лояльность законных представителей пациентов к участковым врачам-педиатрам с разной выраженностью внутриличностного конфликта в доковидный и непосредственно ковидный периоды. При этом ковидный период был также разделен на фазу «неопределенности» (первые 3 мес с начала введения первых ограничений в Москве) и фазу «принятия» (4-й месяц и далее после введения в Москве первых ограничений) с целью зафиксировать реакцию врачей на новые условия организации медицинской помощи в период распространения опасной неизвестной болезни и проверить предложенную ранее гипотезу.
Статистическую обработку собранных данных проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics ver. 23. В качестве метода статистического анализа выбран дисперсионный однофакторный анализ.
Результаты исследования
В ретроспективе мониторинг уровня лояльности законных представителей пациентов МДП показывает, что «исторический максимум» показателя был достигнут именно в «фазе неопределенности», когда в столице были введены первые ограничительные меры (с 50% в январе—феврале 2020 г. до 71% в июне 2020 г.). После снятия первых «антиковидных мер» произошел определенный откат показателя, который закрепился на уровне 60% индекса NPS (рис. 1).
Что касается результатов измерения психологических метрик, то в «доковидной фазе» показатель уровня лояльности законных представителей пациентов участковым педиатрам МДП практически не различался у специалистов с умеренной ценностно-интенциональной согласованностью и специалистов с фиксированной рассогласованностью. С наступлением «фазы неопределенности» показатели NPS у испытуемых 1-й и 2-й групп стали значимо различаться (63% против 47%). В «фазе принятия» разница между значениями показателей двух групп снова стала незначимой (меньше 10%), что позволяет говорить об адаптации участников исследования к новым условиям организации медицинской помощи (рис. 2).
Однофакторный дисперсионный анализ Фишера показал, что фактор ПЦС по двум группам значимо влияет на показатель NPS в пределах «фазы неопределенности» (p=0,05), что подтверждает гипотезу о влиянии ценностно-интенциональной согласованности медицинского специалиста на удовлетворенность пациента полученной медицинской помощью в условиях неопределенности.
Обсуждение
Интерпретации представленных результатов и обсуждение гипотезы рассматриваются через несколько призм:
призму медицинского специалиста (оказывает медицинскую помощь);
призму руководителя/менеджера МО (способствует эффективной коммуникации между МО и пациентом);
призму пациента (получает медицинскую помощь).
Призма медицинского специалиста демонстрирует два важных аспекта. Во-первых, как отмечают А. Ю. Суроегина и А. Б. Холмогорова в анализе зарубежного опыта, во время эпидемии коронавируса (и после нее) медицинский сотрудник стал «пациентом». «Во время пандемии врачи столкнулись с угрозой своему здоровью и жизни, со своими страхами и вынуждены были найти способы, несмотря на собственный страх и угрозу заболеть, выполнять свой долг» [14]. Проявляя пассионарность и высокую самоотдачу в первые месяцы эпидемии, медицинские работники только усугубляли накопившуюся физическую и моральную усталость от чрезмерной работы и «сострадания» (подробный обзор факторов, мешающих медицинским работникам качественно выполнять свою работу, а также обусловливающих отток медицинских кадров, представлен в работах [15—17]). Вместо того чтобы обратиться за профессиональной и психологической помощью, они «сосредоточились на развитии навыков совладания, чтобы самостоятельно поддерживать себя и преодолевать неблагоприятные последствия профессионального стресса» [14].
Характерными маркерами профессионального выгорания медицинских специалистов стали эмоциональное истощение и деперсонификация (цинизм по отношению к пациенту и в целом к окружающим). Исследование А. Б. Холмогоровой и соавт. на выборке 120 сотрудников Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, участвующих в оказании помощи пациентам с COVID-19, зафиксировало у опрошенных симптомы депрессии, суицидальные мысли, высокие показатели тревоги, формализацию контактов с пациентами, нежелание идти на работу. Последние проявления можно интерпретировать как способ защиты «в ситуации экстремальной нагрузки, физической усталости и эмоционального истощения», который опасен «снижением качества отношений с людьми» [18].
Таким образом, призма медицинского специалиста дополнительно подкрепляет предположение, что работники с устойчивым ценностно-интенциональным стержнем относительно успешнее справляются с социальным давлением в экстремальной ситуации: они принимают решения и действуют в условиях отсутствия проверенных и рекомендованных к исполнению стандартов оказания медицинской помощи, инструкций и известных алгоритмов действий и эффективнее выстраивают коммуникации с пациентом. Решения и действия подобных специалистов находят большее одобрение у законных представителей пациентов, о чем свидетельствуют значения их показателя NPS, по сравнению с участковыми педиатрами, у которых согласованность ценностных ориентаций выражена меньше. Но как только неопределенность (транзитивность) уменьшается и в медицинской практике появляется больше регламентирующей документации (стандарты, клинические рекомендации), влияние персональных ценностей на трудовые процессы и результаты достоверно снижается.
С позиции медицинского менеджера быстрое распространение коронавирусной инфекции, введение жестких ограничительных мер и требований, а также проблемы материальной и кадровой обеспеченности МО [19] обусловили ряд «организационных новинок». Так, в МДП была усовершенствована система электронной записи к медицинскому специалисту, внедрен гибридный формат оказания помощи (выезд врача к пациенту, «ковидные» бригады, экспресс-тестирование на COVID-19 на дому), активно работала «горячая линия» [20]. В целом аналогичные инновации коснулись большинства МО [21], но важно констатировать, что на период первой волны эпидемии численность посещений поликлиник и больниц была сокращена до возможного минимума, а в привычную «очную медицину» стали интенсивно внедряться элементы телемедицинских технологий [22], эффективность которых спорно воспринимается населением и сегодня [23]. Можно заключить, что на тот период очная консультация врача стала чем-то эксклюзивным.
С позиции пациента рост уровня лояльности к МДП может быть обусловлен следующими факторами.
Панические настроения, страх перед неизвестным смертельным вирусом в первые месяцы эпидемии и ограничительных мер. Эпидемию коронавируса можно рассматривать согласно модели диффузии инноваций Э. Роджерса как буквально «вирусный тренд», широко транслируемую «ценностную идею» на пристальное внимание и бережное отношение к своему здоровью в первые месяцы «фазы неопределенности» [24]. Попасть на прием к врачу в условиях самоизоляции — большая трудность для пациента, и, как отмечали сотрудники МДП, такие пациенты могли декларировать более высокие оценки лояльности «на эмоциях, потому что к врачу попасть тогда было сложно» [25].
Героизация образа врача как практически единственного борца за жизнь человека против коронавирусной инфекции что повысило его авторитет в глазах пациентов и общества в целом [26].
Культурно-психологические особенности россиян, в частности сплоченность и терпимость к недостаткам и лишениям в кризисные повороты истории, в том числе по отношению к организации медицинской помощи [20].
Таким образом, призма пациента в совокупности с предыдущими позволяет говорить о том, что в первую волну эпидемии для пациентов, в том числе не болевших коронавирусом, резко выросла ценность мнения и коммуникации с медицинским специалистом (причем акцент в большей степени на «очной» коммуникации). Отсюда те врачи, которые могли вести эффективную, участливую беседу с пациентом, проявляли к нему эмпатию, получали и более высокие оценки лояльности.
Об этом же говорят результаты проведенного авторами данной статьи экспертного опроса (n=20) уже после окончания пандемии. Ведущим фактором лояльности пациентов к МО является коммуникация и эмпатия («лояльность напрямую зависит от человеческих качеств медиков: забота, соучастие, сопереживание, поддержка. Пациент это должен чувствовать от медика»), сервис и результативность медицинской помощи называются относительно реже. Как отметил один из экспертов, у большинства пациентов нет медицинского образования, а имеющиеся знания в этой сфере скорее поверхностны, поэтому о качестве услуг они (пациенты) будут судить исключительно по взаимоотношениям («Медработник должен придерживаться единственный простой заповеди: „возлюби пациента своего как самого себя“. Если медицинский работник черствый безучастный молчаливый, закрытый, то о какой лояльности может идти речь?»). Среди негативных факторов также отмечены коммуникативные проблемы: равнодушие и отсутствие внимания к пациентам («…нежелание отвечать на вопросы пациента, списание всего на психосоматику»), грубость и хамство со стороны медицинских сотрудников. Необходимо подчеркнуть, что приведенные утверждения касаются скорее первичного приема у медицинского специалиста, когда пациента волнует вопрос: «Доктор, что со мной?». Если же необходимо срочное медицинское вмешательство, на первый план, несомненно, выходят технологический и компетентностный факторы.
Возвращаясь к главным результатам представленной статьи, следует выделить отсутствие значимых изменений в оценках лояльности участковых врачей-педиатров МДП с умеренным и низким уровнем ценностно-интенциональной согласованности, как и в целом снижение уровня лояльности к МО в «фазе принятия», что может обусловливаться исчезновением рассмотренных ранее факторов.
Так, в начале пандемии обновление клинических рекомендаций по диагностике и лечению COVID-19 проводилось 1—2 раза в неделю и распространялось по всем МО ДЗМ. Фокус руководства МО на скорости описания новых рабочих процессов и передачи регламентирующей документации (стандартов, инструкций, положений, рекомендаций), как представляется, нивелировал коммуникативные проблемы сотрудников с рассогласованными ценностными ориентациями уже после первой волны эпидемии. К этому же времени врачам скорее удалось «пересобрать свою персональную ценностную структуру» в соответствии с новыми условиями организации медицинской помощи.
Согласно опросам общественного мнения, россияне стали меньше бояться заболеть коронавирусом (с 83% в апреле 2020 г. до 58% в апреле 2021 г. и 55% в августе 2022 г.; в 2023 г. замер этого показателя не проводился) [27], а популярность и авторитетность врачей заметно уменьшились [28]. Как показали последние месяцы мониторинга лояльности, обосновывая свою низкую оценку, недовольные пациенты МДП подмечали непрофессионализм врачей и расхождения в их рекомендациях, сложности записи на прием, а также проблемы с выдачей направлений на обследование или анализы [25]. Можно констатировать, что призма пациента вернулась на круги своя, но для менеджера МО эпидемия коронавируса обусловила новые проблемы.
Опыт отечественных и зарубежных исследований показывает [29, 30], что проявленная медицинскими работниками пассионарность в первые месяцы пандемии коронавируса имеет свойство трансформироваться в различные формы профессионального выгорания (деперсонификацию и эмоциональное истощение), накапливаться и все больше усугублять физическое и моральное состояние работника. Пролонгированный эффект профессионального выгорания — неэффективная коммуникация с пациентом, медицинские ошибки, безрезультативность лечения, потеря инициативности и др. [14]. Возникает вопрос, как совместить «выгоревших» сотрудников с коммуникабельностью и эмпатией к пациентам?
С авторской точки зрения, разрешение данного вопроса на уровне МО лежит в следующих плоскостях.
Регулярный мониторинг социально-психологического статуса медицинских работников. Базовый набор может включать в себя опросник отношения медицинского персонала к безопасности пациентов (Safety Attitudes Questionnaire, SAQ) [31], опросник профессионального выгорания Маслач (Maslach Burnout Inventor, MBI) [18], ценностный опросник Шварца (Schwartz Value Survey, SVS) [32] с последующим расчетом ПЦС по методике В. М. Голянича [10].
Поддержка и стимулирование сотрудников. А. Б. Холмогорова и соавт. отмечают высокую значимость следующих факторов: информирования сотрудников о текущей ситуации в организации, целях и задачах организации, эмоциональной поддержки со стороны коллег, материального поощрения, а также возможности делать перерывы для отдыха [18]. В частности, М. Б. Тараник, Г. И. Муртазина и К. В. Тюрина опубликовали интересный опыт реализации программы социально-психологического сопровождения персонала в БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2», который включает в себя тренинги по взаимодействию с пациентами и сохранению эмоциональной устойчивости (в том числе индивидуальное консультирование в периоды первых волн эпидемии коронавируса) [33]. Помимо этого, представляется, что с целью снижения нагрузки на медицинских работников необходимо обратиться к рестайлингу их обязанностей, например, как пишут Е. И. Медведева и С. В. Крошилин, «вся рутинная работа (выписка справок, рецептов, получение результатов анализов, запись на прием и предварительные консультации) должна быть реализована без участия врача» [34].
Развитие в МО системы наставничества. Ю. В. Бурдастова и соавт. из ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента» ДЗМ предлагают 7 моделей наставничества в зависимости от целевой аудитории (молодые специалисты, работники с опытом работы более 20 лет) и целей наставничества (переобучение в связи с появлением нового медицинского оборудования, социально-психологическая адаптация) [35—37]. Видится, что в условиях неопределенности поддержка и помощь наставника [38] окажутся наиболее эффективными с точки зрения удержания и привлечения новых медицинских кадров [39].
Обучение руководителей МО, главных врачей, заведующих отделениями инструментам выстраивания и поддержания благоприятного корпоративного климата и культуры отношений между сотрудниками МО и пациентами [40]. Так, на базе Московского городского университета управления Правительства Москвы имени Ю. М. Лужкова проводятся дополнительные профессиональные программы профессиональной переподготовки и повышения квалификации для медицинских менеджеров высшего и среднего звена, руководителей кадровых служб по 9 образовательным программам, в рамках которых подробно изучаются и социально-психологические методы управления МО [41].
Заключение
Представленные результаты и опыт смежных исследований позволяют говорить о том, что в ситуации «экстремальной неопределенности» (на примере пандемии коронавируса) для пациентов особо востребована коммуникация с врачом, в связи с чем социальная ответственность последнего резко возрастает.
Одним из факторов коммуникационной эффективности врача в условиях неопределенности является его ценностно-интенциональная согласованность — состояние, в котором возлагаемые на медицинского работника ожидания и обязанности соответствуют его личным убеждениям.
Функциональная перегрузка врачей в первые и в последующие волны эпидемии коронавируса имеет пролонгированный эффект и тем самым закрепляет и усугубляет негативные симптомы профессионального выгорания — деперсонификацию по отношению к пациенту и эмоциональное истощение. В последующем это может обусловить рост врачебных ошибок. Разрешению данного вызова способны помочь мониторинг психоэмоционального состояния медицинских работников на регулярной основе, их психологическая поддержка и материальное стимулирование, развитие системы наставничества, а также обучение руководителей МО социально-психологическим методам работы с коллективом и формированию организационной культуры, способствующей непрерывному улучшению качества оказания медицинской помощи.

Об авторах

Константин Николаевич Царанов

ГАОУ ВО «Московский городской университет управления Правительства Москвы имени Ю. М. Лужкова», 107045, г. Москва;
ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А. И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства, 123182, г. Москва

Email: TsaranovKN@mos.ru

Дмитрий Игоревич Марков

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», 115088, г. Москва

Автор, ответственный за переписку.
Email: DIMarkov1998@yandex.ru

Ольга Алексеевна Комолова

ГАОУ ВО «Московский городской университет управления Правительства Москвы имени Ю. М. Лужкова», 107045, г. Москва;
ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», 115088, г. Москва

Email: KomolovaOA@edu.mos.ru

Маруся Алексеевна Наурузова

ГАОУ ВО «Московский городской университет управления Правительства Москвы имени Ю. М. Лужкова», 107045, г. Москва

Email: marusya_nauruzova@mail.ru

Андрей Николаевич Плутницкий

Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования ФГБУ «Государственный научный центр Федерального медицинского биофизического центра имени А. И. Бурназяна» ФМБА России, 123098, г. Москва

Email: plutnitsky@gmail.com

Алексей Григорьевич Тарбастаев

ГАОУ ВО «Московский городской университет управления Правительства Москвы имени Ю. М. Лужкова», 107045, г. Москва

Email: AG@Tarbastaev.ru

Список литературы

Статистика