Полный текст

Введение
Особенностью стоматологической службы является большой удельный вес ее частного сектора. В отличие от других служб здравоохранения, в нем сосредоточена значительная доля всех кадровых ресурсов службы [1—3]. Существенная доля стоматологической помощи населению даже во время существования государственной системы здравоохранения оказывалась на коммерческой основе. Появление частного сектора в отечественном здравоохранении еще более повысило роль платной стоматологической помощи, оказываемой населению. Это обусловило запуск механизма свободной конкуренции на рынке стоматологических услуг, ведущего к расширению их спектра, повышению качества и внедрению современных технологий [4, 5]. Важной вехой на пути развития частного здравоохранения стала возможность включения частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования [6, 7].
В настоящее время рынок частной стоматологии, несмотря на санкционное давление со стороны западных производителей оборудования и расходных материалов, продолжает активно развиваться. Между тем подходы к анализу и планированию организации стоматологической помощи во многом основываются на принципах, сформированных в отношении государственной системы здравоохранения, что затрудняет объективную оценку положения дел в данной сфере и принятие эффективных организационных решений в тех ситуациях, когда свободный рынок оказывается неспособен решить все возникающие проблемы [5]. Усугубляет ситуацию тот факт, что медицинские организации частной формы собственности в значительно меньшей степени, чем государственные, осуществляют учет своей деятельности [8].
Все вышеперечисленные факты обусловливают высокую актуальность углубленного анализа состояния медицинских и особенно врачебных кадров стоматологической службы, занятых в государственных и частных медицинских организациях, роль которых в деятельности службы неуклонно возрастает.
Материалы и методы
В ходе проведенного нами исследования была реализована возможность проанализировать врачебные кадры стоматологической службы в масштабах субъекта РФ, включая частный сектор, с использованием данных Единой государственной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) и Федерального регистра медицинских работников (ФРМР).
Целью исследования определен комплексный сравнительный анализ врачебных кадров стоматологического профиля государственных и частных медицинских организаций субъекта РФ на примере Иркутской области.
Утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ № 786н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» относит к врачам стоматологического профиля врачей-стоматологов, врачей-стоматологов-терапевтов, врачей-стоматологов-хирургов, врачей-стоматологов-ортопедов и врачей-ортодонтов. К врачам стоматологического профиля также относится врач-стоматолог детский. Врач — челюстно-лицевой хирург, деятельность которого регламентируется отдельным Порядком оказания медицинской помощи, оказывающий медицинскую помощь в стационарных условиях, в настоящем исследовании в число врачей-стоматологов не включен.
Во избежание путаницы: врачи, занимающие должность врач-стоматолог, в настоящей публикации именуются «стоматологи общей практики», в то время как все вместе взятые рассматриваемые в данной работе врачи (врачи-стоматологи, врачи-стоматологи-терапевты, врачи-стоматологи-хирурги, врачи-стоматологи-ортопеды, врачи-ортодонты, врачи-стоматологи детские) далее именуются «врачи стоматологического профиля» либо «врачи-стоматологи».
Исследование проведено на территории Иркутской области сплошным методом, охватывает период с 2019 по 2023 г. Для сбора информации использовали специально разработанные статистические карты, куда включались данные ЕГИСЗ, ФРМР, а также данные отчетных статистических форм № 30 «Сведения о медицинской организации» за анализируемый период. Статическая обработка результатов (расчет показателей, традиционно применяемых в процессе анализа медицинских кадров) осуществлялась в лицензионной версии программы Microsoft Excel 365.
Результаты исследования
В 2023 г. государственных медицинских организаций Иркутской области, оказывающих населению стоматологическую помощь (имеющих лицензию на выполнение при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях работ (услуг) по стоматологии общей практики, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, стоматологии ортопедической, ортодонтии, стоматологии детской), насчитывалось 94. В их число входят 82 (89,4%) медицинских организации, подведомственных органу управления субъекта РФ — Министерству здравоохранения Иркутской области, и 12 (10,6%) медицинских организаций федерального подчинения. Число частных медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь, по состоянию на 01.01.2024 в регионе исследования составило 379. Из них по организационно-правовой форме наиболее многочисленными являются общества с ограниченной ответственностью (ООО) — 320 (84,4%) и индивидуальные предприниматели (ИП) — 48 (12,7%). Остальные представлены акционерными обществами (АО), медицинскими автономными некоммерческими организациями (МАНО) и частными учреждениями здравоохранения (ЧУЗ) — на каждое из них приходится по 0,8%, а также двумя открытыми акционерными обществами (ОАО), что соответствует доле в 0,5%.
Выполняя сравнительный анализ государственного и частного секторов стоматологической службы, необходимо учесть, что часть врачей-стоматологов, занятых в государственных медицинских организациях, трудоустроены по совместительству в частных стоматологических клиниках и кабинетах. Очевидно, что общее число стоматологов из государственных медицинских организаций, работающих по совместительству в частных учреждениях, тождественно числу стоматологов частных клиник, совмещающих трудоустройство в государственном секторе. Соответственно, в структуре кадров врачей-стоматологов существуют три категории специалистов: занятые исключительно в государственных медицинских организациях (А); занятые исключительно в частных медицинских организациях (В); совмещающие профессиональную деятельность по данной специальности в государственных и частных медицинских организациях (С), часть из них заняты по основному месту работы в государственном секторе, другая — в частном. Тогда общая численность занятых в государственных медицинских организациях составляет А+С, общая численность занятых в частных медицинских организациях — В+С, общая численность всех врачей-стоматологов составляет А+В+С. Сведения о соответствующем распределении врачей-стоматологов Иркутской области представлены в табл. 1.
Данные табл. 1, демонстрируют, что в настоящее время в Иркутской области число врачей-стоматологов в частных медицинских организациях существенно превышает их число в государственных организациях. Если сравнивать число врачей стоматологического профиля, занятых исключительно в одном из секторов стоматологической службы (государственном или частном), без совмещения, то соотношение между государственным и частным секторами стоматологической службы в целом составляет 1:1,6.
Среди специалистов максимальное преобладание частного сектора над государственным выявлено среди ортодонтов (в 7,3 раза), далее следуют стоматологи-ортопеды (в 4,1 раза), стоматологи-терапевты (в 1,7 раза), стоматологи-хирурги и стоматологи общей практики (по 1,5 раза). Единственным исключением являются врачи-стоматологи детские, преобладающие в государственном секторе (в 1,9 раза). Если оценивать по общей численности врачей в каждом из секторов стоматологической службы (включая совмещающих в другом секторе), то аналогичные соотношения будут другими. В этом случае преобладание частного сектора над государственным является более выраженным у стоматологов-ортопедов (в 2,4 раза), ортодонтов (в 1,7 раза), стоматологов-терапевтов (в 1,4 раза), стоматологов общей практики (в 1,3 раза) и стоматологов-хирургов (в 1,2 раза). В целом по всем специальностям соотношение государственный : частный сектор стоматологической службы в данном случае составляет 1:1,4. Среди врачей-стоматологов детских, которых больше в государственном секторе, на 1 врача в частной клинике или кабинете приходится 1,6 врача в государственной медицинской организации.
Почти каждый пятый (18,7%) стоматолог из общего числа в регионе совмещает трудоустройство в организациях обоих видов, при этом на долю совместителей в государственных медицинских организациях приходится 37,8%, в частных — 27,0%. Среди врачей стоматологического профиля наибольший удельный вес совмещающих занятость в государственном и частном секторах стоматологической службы имеют врачи-ортодонты. Далее следуют стоматологи-хирурги, стоматологи-ортопеды и стоматологи-терапевты. Наименьший удельный вес совмещающих работу в государственной и частной медицинской организации выявлен среди врачей-стоматологов общей практики.
На рис. 1 представлена структура врачебного кадрового потенциала государственного сектора стоматологической службы Иркутской области.
В данной структуре наибольший удельный вес имеют врачи-стоматологи-терапевты. Далее следуют стоматологи общей практики, детские стоматологи, стоматологи-хирурги и стоматологи-ортопеды, доля которых в кадровой структуре составляет 12—15%. Наименьшим (менее 5%) является удельный вес ортодонтов. Рис. 2 демонстрирует аналогичную структуру, вычисленную в отношении стоматологов, представляющих частный сектор стоматологической службы региона исследования.
Сравнивая структуру врачебных кадров частного сектора стоматологической службы с государственным, можно отметить иной порядок ранговых мест, занимаемых в данной структуре представителями различных стоматологических специальностей. Первое место, как и в государственном секторе, принадлежит врачам-стоматологам-терапевтам. Однако далее порядок мест становится иным: второе место занимают стоматологи-ортопеды, третье — стоматологи общей практики. Занимающим третье место в структуре врачебных кадров государственного сектора стоматологической службы детским стоматологам в частном секторе принадлежит предпоследнее место, а последнее и в государственном, и в частном секторе — у врачей-ортодонтов.
Представляет интерес анализ структуры врачей-стоматологов, совмещающих работу в государственных и частных медицинских организациях. Его результаты показывают, что основная доля среди них принадлежит стоматологам-терапевтам (35,2%), за ними следуют стоматологи-хирурги и стоматологи-ортопеды (по 17,8%), ортодонты (11,0%) и стоматологи общей практики (9,3%). Среди совмещающих работу в государственном секторе стоматологической службы с частным меньше всего детских врачей-стоматологов (8,9%).
На рис. 3 представлена динамика показателя обеспеченности населения Иркутской области врачами-стоматологами, занятыми в государственном и частном секторах стоматологической службы.
В настоящее время обеспеченность населения изучаемой территории врачами-стоматологами, занятыми в частных медицинских организациях, превышает аналогичный показатель в государственном секторе. За 2019—2023 гг., на фоне стабильного уровня общего показателя обеспеченности врачами-стоматологами (темп прироста 2,9%), показатель обеспеченности стоматологами, занятыми в частных медицинских организациях, неуклонно возрастал, темп прироста за анализируемый период составил 14,5%. За это же время обеспеченность врачами в государственном секторе стоматологической службы сократилась на 12,3%.
В табл. 2 представлена динамика обеспеченности врачами-стоматологами, занятыми в государственных и частных медицинских организациях Иркутской области, в разрезе отдельных специальностей.
Из данных табл. 2 видно, что в 2023 г. уровень показателя обеспеченности врачами-стоматологами, занятыми в частных медицинских организациях, по всем специальностям, кроме детских стоматологов, выше, чем в государственных. Наибольшие различия выявлены у стоматологов-ортопедов (в 2,4 раза) и ортодонтов (в 1,7 раза). Обеспеченность врачами-стоматологами детскими, напротив, выше в государственных медицинских организациях (в 1,6 раза).
Среди всех врачей-стоматологов, занятых в государственном и частном секторах системы здравоохранения, в течение последних 5 лет наиболее высокой являлась обеспеченность населения детскими стоматологами (в числе прочего, в силу особенностей расчета, — на численность детского населения), стоматологами-терапевтами и стоматологами-ортопедами. Наименьшей среди данных специалистов была обеспеченность врачами-ортодонтами.
Сходная структура ранговых мест по обеспеченности отмечалась также среди стоматологов, занятых в государственном секторе, с той разницей, что третье место принадлежало стоматологам общей практики, демонстрирующим сходный уровень показателя.
В частном секторе первые два места по обеспеченности населения врачами стоматологического профиля занимают те же специалисты, что и в государственном секторе, только с иным порядком. Как и в государственном секторе, последнее место по обеспеченности принадлежит врачам-ортодонтам.
По всем специальностям стоматологического профиля выявляется отрицательная динамика показателя обеспеченности врачами-стоматологами в государственных медицинских организациях. Исключение составляют стоматологи-хирурги, обеспеченность которыми в государственном секторе за рассматриваемый период не изменилась. Наибольшими темпами за период 2019—2023 гг. снижалась обеспеченность детскими врачами-стоматологами, стоматологами-терапевтами и ортопедами. Снижение показателя обеспеченности стоматологами, занятыми в государственном секторе, происходило на фоне его возрастания в частном секторе. При этом наибольший прирост показателя продемонстрировали врачи-стоматологи общей практики и стоматологи-терапевты, наименьший — детские врачи-стоматологи.
Табл. 3 содержит сведения об обеспеченности населения Иркутской области врачами-стоматологами, занятыми в государственных и частных медицинских организациях, в разрезе муниципальных образований. Представленные показатели свидетельствуют о более высоком уровне обеспеченности населения врачами-стоматологами, занятыми в частном секторе стоматологической службы (выше в 1,4 раза, чем в государственном), а также о весьма неравномерном уровне показателя на территории региона исследования: для частного сектора характерным является более значительный разброс показателей.
Так, в 2023 г. показатель обеспеченности населения врачами-стоматологами государственной системы здравоохранения принимал значения вплоть до 6,3 на 10 тыс. в Катангском районе, что обусловлено крайне малой численностью его населения (3,1 тыс.). Зато на территории трех районов области обеспеченность населения врачами-стоматологами в государственном секторе ниже 1 на 10 тыс. населения. Данная ситуация отмечается на фоне чрезмерной концентрации врачей стоматологических специальностей в региональном центре и крупных городах области — Саянске, Свирске и Усть-Илимске, в которых обеспеченность стоматологами только в государственном секторе превышает 3 на 10 тыс. населения.
Обеспеченность населения стоматологами, представляющими частный сектор здравоохранения, существенно, с большим отрывом, выше в региональном центре, где она в 2,6 раза выше среднеобластного уровня данного показателя (в государственным секторе — только около 60%). Она также является высокой в крупных городах области — Ангарске, Братске, Усолье-Сибирском. При этом на территории 17 муниципальных образований области стоматологов в частных медицинских организациях нет. Обращает на себя внимание полное отсутствие врачей-стоматологов как в государственных, так и в частных медицинских организациях двух районов области — Балаганского и Мамско-Чуйского (при наличии в государственных медицинских организациях этих районов незанятых штатных должностей).
Обеспеченность врачами-стоматологами, занятыми в частном секторе, преобладает над государственным в пяти муниципальных образованиях области. Кратность данного соотношения в 2023 г. была максимальной в Эхирит-Булагатском районе и составляла 5:1. В г. Ангарске она составила 3,7:1, в г. Иркутске — 2,3:1, в Слюдянском районе (муниципальном образовании Иркутской области с высоким уровнем экономического развития за счет использования рекреационного потенциала оз. Байкал) — 1,7:1, в г. Братске — 1,7:1. В Чунском районе оба сектора стоматологической службы совпадают по обеспеченности врачебными кадрами. Еще в 14 муниципальных образованиях области по обеспеченности населения стоматологами доминирует государственный сектор. Результирующее преобладание частного сектора обусловлено большей численностью населения тех муниципальных образований, где врачи сосредоточены преимущественно в частном секторе стоматологической службы.
По уровню показателя обеспеченности населения всеми врачами-стоматологами, занятыми как в государственном, так и в частном секторах стоматологической службы, ожидаемо лидирует областной центр (по данному показателю в 2,1 раза выше среднеобластного уровня), а также крупные города Иркутской области — Свирск, Ангарск и Усолье-Сибирское.
Обсуждение
Сведения о численности, обеспеченности и структуре кадров врачей-стоматологов, характеризующие уровень развития частного сектора стоматологической службы по сравнению с государственным сектором, позволяют сделать ряд выводов. Выявленный в настоящем исследовании высокий уровень показателя обеспеченности населения врачами-стоматологами, занятыми в частных медицинских организациях, возрастающий в динамике за последние годы на фоне снижения аналогичного показателя в государственных медицинских организациях, свидетельствует о повышении роли частного сектора стоматологической службы в предоставлении стоматологической помощи населению. Анализ динамики показателя обеспеченности населения врачами стоматологического профиля позволил выявить происходящее за последние годы движение кадров стоматологической службы из государственного сектора в частный. Имеющий невысокую интенсивность (порядка 15% за 5 лет), этот процесс, тем не менее, уже привел к тому, что в частном секторе стоматологической службы с учетом совместителей уже сосредоточено порядка 70% всех врачей-стоматологов региона.
Сложившая ситуация, с одной стороны, снижает эффективность применения традиционных подходов к анализу медицинских кадров, основанных исключительно на использовании отчетности государственных медицинских организаций. С другой стороны, требуется разработка новых организационных и аналитических технологий, позволяющих осуществлять подобный анализ комплексно, с учетом частного сектора.
Проведенный анализ также дал возможность выявить более высокую обеспеченность врачами-стоматологами в крупных городах, чем в остальных муниципальных образованиях, что характернее для представителей частного сектора стоматологической службы. Показатель обеспеченности населения врачами-стоматологами с учетом частного сектора, вычисленный в настоящем исследовании, фактически впервые позволил оценить истинный уровень обеспеченности населения врачами-стоматологами. Он также продемонстрировал наличие выраженных территориальных диспропорций по уровню обеспеченности врачами-стоматологами и их высокую концентрацию в региональном центре — г. Иркутске, где показатель обеспеченности ими более чем в 2 раза превышает среднеобластной уровень. Результаты данного анализа позволили выявить муниципальные образования, испытывающие наиболее острую нехватку врачей-стоматологов в целом и представителей отдельных специальностей.
Выявленное преобладание частного сектора стоматологической службы над государственными медицинскими организациями усложняет планирование ее деятельности и потребности в кадрах, затрудняя применение штатных нормативов, которые ориентированы исключительно на государственные медицинские организации, доля врачей-стоматологов в которых уже сейчас составляет от 1/2 до 1/3 всех врачей-стоматологов.
Заключение
Выявленное в настоящем исследовании возрастание удельного веса врачей-стоматологов, занятых в частных медицинских организациях, по сравнению с государственными, обусловливает необходимость разработки и реализации новых подходов к анализу медицинских кадров, позволяющих осуществлять его комплексно, с учетом частного сектора стоматологической службы. Примером успешной реализации подобных подходов могут служить представленные здесь результаты. Полученные данные открывают возможность реализации последующих этапов углубленного изучения организации и функционирования стоматологической службы в современных условиях. В частности, полученные результаты планируется использовать в процессе анализа состояния медицинских кадров стоматологической службы путем сопоставления с рекомендуемыми нормативами численности врачей стоматологического профиля, входящими в Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях. Заслуживает углубленного изучения процесс подготовки врачей-стоматологов на специалитете и в ординатуре, территориальное распределение выпускников и выбор ими соответствующего сектора стоматологической службы для трудоустройства, их образовательные траектории и профессиональная миграция.

Об авторах

Гайдар Мамедович Гайдаров

ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, 664003, г. Иркутск

Email: irkafoz@mail.ru

Сергей Викторович Макаров

ФБГОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, 664003, г. Иркутск

Автор, ответственный за переписку.
Email: orgnursing@gmail.com

Алексей Алексеевич Лифляндер-Пачерских

ФБГОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, 664003, г. Иркутск

Email: fkirkutsk@yandex.ru

Список литературы

Статистика