Полный текст

Введение
Согласно оценкам предыдущих исследований, медицинской помощью удовлетворены от 24 до 69% пациентов в России [1, 2]. Различия в оценках обусловлены тем, что в работах применяли разные инструменты (опросники) для сбора информации [3]. Кроме того, исследования проводились в разные промежутки времени. Оценки удовлетворенности могут различаться в зависимости от того, пациентов каких учреждений опрашивают: более высокие доли удовлетворенных обнаруживаются среди посетителей частных клиник [4]. Слабыми сторонами многих проведенных ранее исследований являются специфичность исследуемых выборок (их малый размер или включение в опрос только одного или отдельных регионов страны), а также рассмотрение распространенности удовлетворенности среди населения в целом (без учета возможных различий в удовлетворенности у разных социально-демографических групп пациентов). Исследования, имеющие меньшую выраженность данных проблем, были выполнены до 2019 г. [2, 5, 6], поэтому оценки удовлетворенности населения медицинской помощью нуждаются в актуализации.
Другой важной характеристикой удовлетворенности пациентов является то, какие аспекты качества оказания услуг анализируются. Исследователей могут интересовать общие впечатления пациентов от получения помощи (например, «Насколько в целом Вы удовлетворены медицинской помощью? Полностью удовлетворены, частично удовлетворены, скорее не удовлетворены, полностью не удовлетворены?»). Однако подобные оценки не учитывают многофакторность понятия «удовлетворенности» [7]. Изучение отдельных аспектов качества оказания медицинской помощи дает возможность более информативной оценки удовлетворенности пациентов и позволяет учесть такие показатели, как взаимодействие персонала с пациентом, материально-техническое обеспечение организации, физический комфорт пациента, полнота получаемой пациентом информации [8].
Цель данного исследования — изучить удовлетворенность медицинскими услугами разных групп населения РФ на репрезентативной выборке, используя различные аспекты оказания медицинской помощи.
Материалы и методы
Исследование использовало данные «Национального мониторинга общественного здоровья» 2022 г. (МОЗ-2022) [9]. МОЗ-2022 представляет собой телефонный опрос российского населения, в результате которого была получена выборка из 2150 респондентов в возрасте 18—90 лет, являющаяся репрезентативной по полу, возрасту, региону проживания и типу населенного пункта для взрослого населения России. В одном из разделов опроса респондентов просили сообщить, обращались ли они за помощью в государственные или частные медицинские учреждения в последние 12 мес. Если они обращались в эти виды клиник, их подробно опрашивали о последнем за год посещении клиники каждого вида. Респондентов просили выбрать одну из пяти причин обращений в медицинскую организацию, сообщить, на какой основе им была оказана помощь (бесплатно или платно для пациента), а также оценить удовлетворенность качеством оказания медицинских услуг в рамках этого посещения с помощью четырех вопросов (аспектов) (табл. 1).
Четыре аспекта качества оказания медицинских услуг были отобраны на основе мониторингов общественного здоровья (англ. public health surveys), проводимых в других странах мира (Австралия, Новая Зеландия, ОАЭ, Финляндия, Швеция) [10—14]. Первые три аспекта относятся к восприятию пациентами качества работы врачей: навыков доносить медицинскую информацию понятным образом, практике совместного принятия решений (англ. shared decision-making) с пациентом и доверие пациентов специалистам. Последний аспект из таблицы является оценкой общей удовлетворенности оказанием медицинской помощи и связан с потенциально формирующейся приверженностью (лояльностью) пациента медицинской организации [15].
В работе использованы методы статистического анализа для оценки уровня удовлетворенности пациентов отдельно для государственных и частных медицинских учреждений. Статистические тесты (тест χ2 Пирсона и t-критерий Стьюдента) применены для сравнения уровня удовлетворенности пациентов разных социально-демографических групп и пациентов с различным опытом использования системы здравоохранения. Также отдельно исследуется взаимосвязь аспектов качества оказания медицинских услуг с помощью расчета долей и корреляционного анализа.
Результаты исследования
Первым из исследуемых аспектов удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи является оценка респондентами того, каким образом медицинские работники объясняли им их состояние здоровья и лечение (табл. 2). Для всех рассматриваемых групп пациентов характерна более высокая удовлетворенность пациентов частных медицинских организаций, чем государственных клиник, а в целом по всей выборке разница в уровне удовлетворенности пациентов частных и государственных клиник составляет 9,7 процентного пункта (97,9% против 88,2% соответственно).
Среди пациентов с инвалидностью (функциональными ограничениями, по результатам опросника WG-SS) уровень удовлетворенности объяснением состояния здоровья и лечения ниже в сравнении с пациентами, которые не имели инвалидности (83,2% против 89% среди посетителей государственных и 93,6% против 98,3% среди посетителей частных клиник). Также уровень удовлетворенности ниже среди пациентов, сталкивавшихся с отказами в медицинской помощи за последний год (66,2% против 95,4% среди посетителей государственных и 73,9% против 98,8% среди посетителей частных клиник). Реже довольны объяснением состояния здоровья и лечения в государственных клиниках люди с низкими самооценками здоровья и пациенты с наличием трудностей по шкале EQ-5D (82,5% против 89,9% и 86,5% против 92,1% соответственно), а также люди, которые принимали решение не покупать прописанные им лекарства хотя бы однажды за последний год (83% против 90,3%). Реже довольны объяснением состояния здоровья и лечения в частных клиниках люди, состоящие в браке (97,1% против 99%), проживающие в сельской местности (95,7% против 98,4%) и в городах с населением менее 100 тыс. человек (95,9% против 98; 99,5 и 100%). Между другими группами респондентов не найдено статистически значимых различий (p>0,1).
Большинство пациентов государственных и частных клиник были удовлетворены вторым аспектом оказания медицинской помощи — вовлечением медицинскими работниками пациентов в принятие решений об их лечении (85,9 и 97,6% соответственно). Уровень удовлетворенности высок для всех рассматриваемых групп респондентов, но уровень удовлетворенности данным аспектом ниже для государственных клиник, чем для частных медицинских организаций (табл. 3).
У пациентов государственных клиник удовлетворенность вовлечением в принятие решений о лечении оказалась более распространенной среди жителей сельской местности (91,5% против 84,3%), безработных респондентов (88,5% против 84%), людей с более высокими самооценками здоровья (86,7% против 80,9%) и отсутствием проблем по составляющим компонентам опросника EQ-5D-3L (88,9% против 84,6%). Удовлетворенность этим аспектом оказания помощи была чуть ниже для всех групп респондентов, которые имели неудовлетворенные потребности в медицинской помощи за последний год. Удовлетворенность вовлечением пациентов в принятие решений о лечении со стороны медицинских работников частных клиник была более распространена среди жителей малых населенных пунктов (95,4% против 98; 99 и 100%), оценивающих собственное здоровье как хорошее или отличное (98,3% против 93,7%), не имеющих инвалидности / функциональных ограничений (97,9% против 93,5%) и ни разу не столкнувшихся с отказом в оказании медицинской помощи за последний год (98,5% против 75%).
Доверие медицинским работникам было свойственно подавляющему большинству (более 90%) респондентов практически во всех группах. Исключениями оказались пациенты государственных и частных клиник, которые сталкивались с отказами в оказании помощи со стороны медицинских учреждений (76,1% среди посетителей государственных клиник и 87,5% среди посетителей частных клиник). Среди всех четырех аспектов качества оказания помощи доверие медицинским работникам минимально различается между государственными и частными клиниками — 6,9 процентного пункта (91,4% против 98,3% соответственно; табл. 4).
Доверие медицинским работникам государственных клиник встречалось чаще среди пациентов, проживающих в сельской местности (95,7% против 90,1%), не столкнувшихся с отказом в оказании помощи (96,5% против 76,1%), а также среди тех, кто проходил госпитализацию (97,0% против 90,1 и 90,9%). Доверие работникам частных клиник было более распространено среди респондентов, которые оценили свое здоровье как хорошее или отличное (98,6% против 96,1%), имевших меньше хронических заболеваний (99,5 и 98,8% против 96,3%), не испытывавших трудности по шкале EQ-5D (99,6% против 97,7%), не сталкивавшихся с отказами в оказании помощи (98,8% против 87,5%).
Готовыми повторно обратиться за той же помощью в ту же государственную или частную клинику оказались многие респонденты (83,2 и 90,5% соответственно). Как и в случае предыдущих аспектов оказания помощи, готовность была ниже среди респондентов, столкнувшихся с отказами в помощи со стороны медицинских учреждений (58,1% среди пациентов государственных клиник и 57,1% среди пациентов частных клиник). Во всех остальных группах пациентов готовность обратиться повторно в ту же клинику превышает 70% (табл. 5).
Готовность вновь обратиться в ту же государственную клинику больше распространена среди респондентов с высокой самооценкой здоровья (85,1% против 76,9%), с отсутствием трудностей по шкале EQ-5D-3L (86,6% против 81,5%) и с отсутствием хронических заболеваний (85,3% против 84,2 и 79,9%). Также более высокую готовность сообщают респонденты, которые не сталкивались с отказом в медицинской помощи за последний год (91,0% против 58,1%). Готовность снова посетить государственную клинику проявляли чаще те, кто получал услуги бесплатно (84,9% против 74,5%). Более высокой доля пациентов частных клиник, готовых повторно обратиться в то же учреждение, была среди имеющих высшее образование (92,8% против 89,1 и 84,6%), проживающих в городах (91,4% против 86,7%), не имеющих инвалидности / функциональных ограничений (91,2% против 84,5%), не сталкивавшихся с отказом в медицинской помощи (92,2% против 57,1%). Обнаружены различия в долях между группами пациентов, которые приходили в частные клиники за разной помощью.
Табл. 6 и 7 показывают взаимосвязь четырех аспектов качества оказания помощи в государственных и частных медицинских организациях соответственно. В левой нижней части каждой таблицы отражены доли пациентов, удовлетворенных или неудовлетворенных двумя различными аспектами оказания медицинской помощи, от общего числа пациентов, которые оценили свою удовлетворенность этими двумя аспектами оказания медицинской помощи. В верхней правой части каждой таблицы показаны коэффициенты корреляции Пирсона для каждого сочетания двух различных аспектов качества оказания помощи.
Для каждого сочетания различных аспектов оказания помощи в государственных клиниках характерно, что если респонденты удовлетворены одним аспектом, то многие из них удовлетворены и другим аспектом (см. табл. 6). Однако для каждого сочетания двух аспектов наблюдаются ненулевые доли респондентов, которые были удовлетворены одним аспектом оказания помощи и не удовлетворены другим аспектом. Интерес представляют респонденты, которые были удовлетворены тем, как им оказывалась помощь со стороны медицинских работников, и которые доверяли медицинским работникам, но не обратились бы снова в ту же государственную клинику (9,0; 8,4 и 11,5% респондентов соответственно).
Сходные результаты можно наблюдать для сочетаний различных аспектов оказания помощи, которые оценивали пациенты частных медицинских организаций (см. табл. 7). Большая часть респондентов были удовлетворены двумя различными аспектами качества оказания помощи. Наименьшие значения встречались при соотнесении готовности обратиться в ту же клинику снова с другими аспектами оказания помощи. Найдено, что от 7 до 8% респондентов не стали бы посещать ту же частную медицинскую организацию снова, несмотря на то что они были удовлетворены оказанием помощи (7,4 и 7,5%) и доверяли работающим там врачам (8,0%).
Коэффициенты корреляции в случае каждого сочетания двух различных аспектов оказания помощи в государственных и частных медицинских организациях положительны и значимы (p<0,01).
Обсуждение
Большинство пациентов государственных и частных медицинских организаций российской системы здравоохранения удовлетворены тем, каким образом медицинские работники этих организаций объясняют им их состояние здоровья и назначенное лечение и как медицинские работники этих организаций вовлекают пациентов в принятие решений о лечении. Также многие пациенты доверяют медицинским работникам этих учреждений и выражают готовность обратиться в те же клиники снова, если в будущем им придется столкнуться с необходимостью получить ту же помощь.
Анализ ответов всех респондентов показывает, что уровень удовлетворенности различными аспектами оказания медицинской помощи немного ниже среди пациентов государственных клиник, чем среди пациентов частных клиник. Во многих исследованиях по РФ и другим странам уровень удовлетворенности пациентов превышает 50%, а также полученные результаты согласовываются с найденным ранее трендом увеличения распространенности удовлетворенности со временем [2, 6, 15—19]. Сравнения удовлетворенности пациентов государственных и частных медицинских организаций российской системы здравоохранения проводились реже [5], но полученные нами в 2022 г. оценки подтверждают отмеченные ранее (до 2017 г.) тенденции.
Анализ взаимосвязи удовлетворенности и социально-демографических характеристик не обнаружил гендерных различий или различий, связанных с материальным положением респондентов. Различия между удовлетворенностью медицинскими услугами среди мужчин и женщин противоречивы: в предыдущих исследованиях есть подтверждения большей удовлетворенности среди мужчин, большей удовлетворенности среди женщин и отсутствия каких-либо различий между ними [20]. Что касается материального положения, найденные ранее тенденции более распространенной удовлетворенности среди более обеспеченных пациентов [5, 21] не подтверждены нами.
Качеством оказания помощи менее удовлетворены пациенты, которые сталкивались с неудовлетворением потребностей в медицинской помощи за последний год. Нереализованные ожидания таких пациентов относительно доступности и качества лечения могут негативно воздействовать на их дальнейший опыт получения медицинской помощи [6]: они могут избегать обращения за помощью и практиковать самолечение [22]. Более детальное изучение проблем, с которыми сталкиваются подобные пациенты, может информировать систему здравоохранения об аспектах функционирования.
Наличие в МОЗ-2022 различных инструментов оценки состояния здоровья респондентов позволило уловить различия в распространенности удовлетворенности среди пациентов с различными статусами здоровья. Многочисленные предыдущие исследования находят схожие тенденции в поведении пациентов [6, 23, 24]. Впервые на российских данных найдены подтверждения этим тенденциям с помощью шкал EQ-5D-3L и WG-SS. Более низкий уровень удовлетворенности среди менее здоровых пациентов снова объясняется нереализованными ожиданиями, поскольку исходы (англ. outcomes) получения ими помощи хуже, чем у здоровых пациентов [20]. Более низкий уровень удовлетворенности может быть связан с тем, что эти пациенты чаще обращаются за медицинской помощью, а следовательно, более вероятно сталкиваются с проблемами.
Анализ взаимосвязи различных аспектов качества оказания помощи демонстрирует их согласованность между собой у большинства посетителей медицинских учреждений. Такая согласованность может способствовать развитию лояльности пациента к врачу или учреждению, развивает взаимоотношения между врачом и пациентом и способствует более точной и своевременной диагностике [25—27]. В то же время для каждой пары аспектов качества оказания медицинской помощи найдены респонденты, которые были удовлетворены одним аспектом и не удовлетворены другим.
Заключение
Полученная в рамках исследования информация позволяет агентам, заинтересованным в улучшении опыта взаимодействия пациентов с системой здравоохранения, расширить представления о том, на что пациенты обращают внимание и как это связано с тем, обращаются ли они за помощью в конкретное учреждение или нет. Так, было обнаружено, что неготовность обратиться за помощью в то же учреждение наблюдается среди пациентов, которые доверяли медицинским работникам, но при этом неизвестно, что пациенты вкладывают в понятие «доверие» и почему его наличие в меньшей степени позволяет прогнозировать дальнейшее поведение пациентов, характеризуемое другими аспектами качества оказания помощи. Выводы проведенного исследования ограничены тем, что рассмотренные аспекты качества оказания помощи связаны только с взаимодействиями врачей и пациентов. Такие аспекты, как материально-техническое обеспечение и физический комфорт, которые могут быть связаны с удовлетворенностью пациентов, не были включены в телефонный опрос, но это планируется в следующих волнах мониторинга.
Исследование выполнено в рамках реализации стратегического проекта «Сеть развития лучших практик в медицине, науке и образовании» программы стратегического академического лидерства «Приоритет-2030».

Об авторах

Арсен Паатович Давитадзе

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва

Автор, ответственный за переписку.
Email: davitadzeap@gmail.com

Екатерина Александровна Александрова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва

Email: not@provid.ed

Татьяна Игоревна Родионова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва

Email: not@provid.ed

Алина Ришатовна Хабибуллина

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва

Email: not@provid.ed

Виктор Викторович Фомин

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва

Email: not@provid.ed

Список литературы

Статистика