Полный текст

Сессионное заседание очередного X Съезда российских хирургов в декабре 1910 г. в Санкт-Петербурге было отведено дискуссии по поводу новой, открытой Н. П. Кравковым и С. П. Федоровым, внутривенной анестезии. Прозвучали доклады А. Т. Сидоренко, А. Л. Поленова и В. К. Заботкина из Кронштадтского Морского госпиталя и В. А. Оппеля — заведующего кафедрой хирургической патологии и терапии Военно-медицинской академии [1—4]. Общее число больных, оперированных всеми выступившими на съезде, составило около 400 человек. Все хирурги отметили достоинства нового вида наркоза и предполагали его хорошее будущее.
В 1911 г. на 14-м Конгрессе Немецкой хирургической ассоциации С. П. Федоров обобщил результаты 530 случаев внутривенной анестезии гедоналом, собранных совместно с В. А. Оппелем и А. Л. Поленовым, включая случаи из своей клиники, документированные А. П. Еремичем [5, 6]. Из 530 случаев внутривенного наркоза гедоналом не было ни одного летального исхода, связанного непосредственно с действием анестетика. Только в восьми случаях развивалась дыхательная недостаточность с цианозом, когда потребовалось искусственное дыхание. В последней серии наблюдений после тщательной регуляции скорости инфузии такие случаи не повторялись. Признаки гипоксии были не такими тяжелыми и глубокими, как при применении хлороформа. С началом введения препарата, как правило, пульс учащался, но артериальное давление оставалось стабильным. С. П. Федоров поделился убеждением, что с помощью гедонала можно получить самый глубокий вид анестезии. Автор рекомендовал этот метод при операциях на органах нервной системы, при желчных камнях, а также вмешательствах на голове и шее, поскольку в этих случаях пациенты переносят его лучше, чем ингаляционную анестезию. Этот вид наркоза, по мнению русского хирурга, также предпочтителен при анемии и кахексии (крайнем истощении организма).
По мнению И. П. Ласточкина, к 1913 г. в семи российских больницах под общей внутривенной анестезией гедоналом было прооперировано более 1 тыс. больных [7], т. е. в 2 раза больше, чем во всем остальном мире. Естественно, такой вид анестезии стали называть «русским наркозом». В 1914 г. в Кронштадте А. Т. Сидоренко (по данным R. Jarman) продолжил работы по комбинированному применению гедонала, но уже не с хлороформом, а с эфиром [8].
Следующий этап распространения идеи внутривенного мононаркоза связан с появлением публикаций о его клинических испытаниях не только в России и Германии, но через короткое время и в Англии. В 1912 г. C. Page из больницы Св. Фомы в Лондоне сообщил о применении гедонала у 75 больных [9, 10]. В этой серии операций не было случаев развития тяжелых побочных эффектов и смерти, обусловленной анестезией.
J. Dobson из Лидса (Англия) сообщил уже о 434 случаях, при которых применяли это анестезирующее средство [11]. Летальность в группе больных составила 10,1%, в то время как в случаях использования ингаляционных анестетиков — 6,4%. Автор объяснил 9 из 44 смертей непосредственно действием гедонала. Он предположил, что осложнений со стороны легких, которые были самой частой причиной смерти, можно было избежать, если не вводить высокие дозы гедонала (более 1200 мл раствора).
Последней публикацией Н. П. Кравкова по внутривенному наркозу была дискуссионная статья [12], в которой он обсуждал побочные эффекты инфузии гедонала, выявленные Н. И. Березнеговским, и в традициях строгой академической науки доказал, что его оппонент не владеет классической методикой фармакологических экспериментов.
После напряженных лет работы с гедоналом Н. П. Кравков посчитал, что свою часть работы — фармаколога-экспериментатора — он выполнил, и переключился на другую, не менее захватывающую проблему: изучение влияния различных веществ на кровоток изолированных органов у подопытных животных. В императорской России он стал академиком Военно-медицинской академии, а в советской, по рекомендации И. П. Павлова, — членом-корреспондентом Российской академии наук. А. П. Еремич в 1911 г., уже после защиты диссертации, занял должность главного врача только что созданной Еленинской больницы для бедных женщин, больных онкологическими заболеваниями. Из-за голода в Петрограде в 1918 г. он уехал в Благовещенск и там умер от пневмонии в 1920 г.
С. П. Федоров продолжал руководить хирургической клиникой. После начала Первой мировой войны в качестве лейб-хирурга императорской семьи сопровождал Николая II и цесаревича Алексея в поездках на фронт. Несмотря на изменение государственного строя, сначала в феврале, а затем в октябре 1917 г., он остался работать в России. В 1929 г. С. П. Федоров возглавил Институт хирургической невропатологии.
В 1928 г. J. Donald из Глазго, выступая на Конгрессе хирургов в Бостоне, декларировал, что использование гедонала не следует предавать забвению, о нем следует помнить как об альтернативе общему ингаляционному анестетику. Внутривенная анестезия гедоналом, по его мнению, дает лучшее, чем хлороформ и эфир, снижение тонуса мышц брюшной стенки при операциях на органах живота. При использовании этих газов хирургическая стадия наркоза может легко перейти в опасную зону. Гедонал не воздействует токсически на легкие, почки и сердце [13].
По-видимому, последней работой по проблеме наркоза с помощью гедонала была статья на немецком языке Николая Михайловича Какушкина, хирурга-гинеколога из Саратова, в которой он анализирует результаты 463 операций [14]. Автор считал, что этот вид наркоза не получил более широкого распространения в России, где возникла и осуществилась эта идея, не из-за его объективных недостатков и тяжелых последствий, но исключительно в связи с отсутствием этого препарата на рынке. Сам Какушкин использовал гедонал производства фирмы «Bayer». Подавляющая часть операций с этим наркозом, ставшая предметом его сообщения, была выполнена еще в 1913—1919 гг. В более позднее время он пользовался гедоналом только в наиболее тяжелых случаях, сохраняя, по возможности, его незначительные запасы на будущее.
После Первой мировой войны, в 20—30-е годы ХХ в., новое поколение великих хирургов России в лице молодого С. С. Юдина в качестве цели научных изысканий выбрало спинномозговую анестезию [15]. В фундаментальном труде «Вопросы обезболивания в хирургии», включающем главы «Современное состояние вопроса о хирургическом обезболивании» и «Образы прошлого в развитии хирургического обезболивания» С. С. Юдин подробно описывает такие специфические варианты анестезии, как местное обезболивание конечностей обкладыванием льдом и локальная инъекционная анестезия при операциях на желудке. О внутривенном наркозе он даже не упоминал [16], поскольку тот не имел перспектив применения в СССР. Таким образом, хирурги России утратили связь с мировым открытием своих предшественников и не имели возможности выбора, кроме применения местной анестезии методом «ползучего инфильтрата» по А. В. Вишневскому или ингаляционной общей анестезии. Так, во время Великой Отечественной войны почти в 70% случаев врачи использовали лишь местную анестезию инъекциями новокаина, в том числе при травматических повреждениях конечностей, черепа, грудной клетки, органов брюшной полости и грудной клетки, а общую анестезию — не более чем в 30%.
Гедонал был синтезирован в Германии, там же были опубликованы и доложены все основные клинические результаты его экспериментального исследования и клинического применения русскими врачами, однако немецкие хирурги полностью игнорировали опыт российских коллег. Они отдали предпочтение другим лекарственным препаратам.
4 декабря 1864 г., в день праздника святой Варвары (St. Barbara's Day), Адольф фон Байер и его немецкие коллеги синтезировали новое вещество — малонилмочевину. Они отпраздновали свое открытие в местной таверне и назвали новое соединение «барбитуровая кислота» (объединив имя Барбара с латинским названием мочевины). Хотя барбитуровая кислота сама по себе не влияла на центральную нервную систему, впоследствии было разработано множество различных барбитуратных соединений, обладающих седативными и снотворными свойствами. В 1903 г. два немецких химика, работающих в «Bayer»,— нобелевский лауреат E. Fischer и J. Von Mwring — синтезировали первое производное барбитуровой кислоты, обладающее седативными и снотворными свойствами, — «Веронал», названное в честь города Верона, где Фишер недавно провел отпуск [17]. Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анестезии связан с появлением производных барбитуровой кислоты — натрия эвипана (1932) и тиопентала натрия (1934). Эти два барбитурата в 1930—1940-х годах получили высокую оценку и в течение многих лет были основными неингаляционными общими анестетиками. Барбитураты были лучше растворимы, быстрее вводили пациента в состояние хирургической анестезии и действовали не так продолжительно, как гедонал [18].
Заключение
Внутривенный наркоз гедоналом был экспериментально обоснован и прошел клинические испытания в начале ХХ в. в России. Его впервые в мире применили и полностью обосновали на русской почве, и, вероятно, именно поэтому он не заслужил полного доверия к себе со стороны западноевропейских специалистов. Кроме России, некоторый интерес к этому наркозу появился только в Америке и Англии. На Европейском континенте, напротив, внутривенная анестезия гедоналом осталась совершенно без внимания [14].
Несомненно, приоритет России в использовании гедонала важен для появления внутривенного обезболивания, но еще большее значение для мировой медицины имеют впервые установленные основополагающие принципы общей внутривенной анестезии, глубоко продуманные, тщательно изученные, прецизионно реализованные, всесторонне обоснованные.
Обращает на себя внимание, что и Н. П. Кравков, и А. П. Еремич, и С. П. Федоров (а после них — Н. М. Какушкин) стремились, независимо друг от друга, как можно быстрее опубликовать свои научные работы за рубежом — в Германии. С одной стороны, как может показаться, это привычный в наше время обмен научными знаниями. С другой стороны, это наследие XIX в. — необходимость заручиться поддержкой коллег в стране, определявшей и жестко контролировавшей лицо медицины в России, легитимизировать свои достижения за рубежом. Отличительная особенность русской хирургии XIX и начала ХХ в., по мнению В. А. Оппеля, заключалась в том, что новая идея, предложенная русским автором, в России или встречала резкую критику, оппозицию, или вовсе игнорировалась, поскольку этот новый факт еще не был открыт в Германии, еще не был признан ею или даже противоречил принятому в Германии взгляду корифеев германской хирургии, а значит, в конечном итоге, и у нас в стране. «На текущую русскую медицинскую литературу приходится смотреть через германские очки»,— с горечью писал В. А. Оппель [19].
Но германские хирурги не обратили внимания на публикации русских врачей и не приняли работ Н. П. Кравкова по гедоналу, поскольку нашли иное решение проблемы внутривеного наркоза. Российские врачи, гениально указав новое направление развития медицины, к сожалению, избрали тупиковый путь и проблемных, ненадежных научных покровителей. В связи с финансовой, научной, экономической и политической изоляцией СССР от внешнего мира в 1920-е годы, отсутствием закупок гедонала в Германии, невозможностью собственного синтеза этого препарата в стране публикации по его клиническому использованию в России прекращаются, в то время как «…немцы, подхватив идею профессора Кравкова, стали применять внутривенно и другие снотворные средства» [20].
После Первой мировой войны ситуация в России меняется кардинально: в 1920-е годы советский хирург глобального масштаба С. С. Юдин избирал другие ориентиры для развития отечественной хирургии и остановил свой выбор для ознакомительной поездки за рубеж на клиниках США, а не Германии [21]. Именно американские больницы и наука станут новым идеалом для советской, а затем и российской медицины. И как следствие — необходимость публикации отечественных работ в зарубежных (англоязычных) высокорейтинговых изданиях для того, чтобы получить объективное признание. Этот факт возвращает нас к идеалам и установкам медицины далекого прошлого.
В СССР за неимением альтернативы сохранилось повсеместное применение ингаляционного наркоза (прежде всего эфиром и хлороформом), бурно развивалась местная, проводниковая и в меньшей степени спинномозговая анестезия. В США и странах Западной Европы быстро забыли о русских корнях нового направления прогрессивно развивающейся анестезиологии. Так, в 1930-е годы появляется ошибочное утверждение о том, что первый анестетик для внутривенного обезболивания был синтезирован лишь в 1934 г. [22]. В 1940-е годы из истории создания внутривенного наркоза исчезают имена русских врачей [23]. В фундаментальном труде 2014 г. по истории открытия и прогресса обезболивания полностью отсутствует описание развития анестезиологии в России [24].
Главный вывод из этой истории начала ХХ в.: о российских приоритетах в науке следует помнить, поскольку утрата исторической памяти может привести к утрате национальной идентичности.

Об авторах

Светлана Вадимовна Крылова

Гуманитарный институт АНО ВО «Российский новый университет», 105005, г. Москва

Email: rosnouskrylova@mail.ru

Николай Николаевич Крылов

Институт социальных наук ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), 119048, г. Москва

Автор, ответственный за переписку.
Email: nnkrylov01@yandex.ru

Игорь Владимирович Карпенко

Институт социальных наук ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), 119048, г. Москва

Email: karpenko.iv@bk.ru

Список литературы

Статистика