Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медициныПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины0869-866X2412-2106Joint-Stock Company Chicot149710.32687/0869-866X-2024-32-3-480-483НеопределенРОССИЙСКИЙ ПРИОРИТЕТ СОЗДАНИЯ ОБЩЕЙ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ (сообщение 2)КрыловаСветлана Вадимовнаrosnouskrylova@mail.ruКрыловНиколай Николаевичnnkrylov01@yandex.ruКарпенкоИгорь Владимировичkarpenko.iv@bk.ruГуманитарный институт АНО ВО «Российский новый университет», 105005, г. МоскваИнститут социальных наук ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), 119048, г. Москва290620243232204202522042025Copyright © 2025, АО "Шико"2025<p>Статья посвящена оценке работ коллег и современников создателя русского наркоза гедоналом Н. П. Кравкова. Установлены скрытые и явные, объективные и субъективные факторы, которые помешали распространению применения открытия русских ученых как в России, так и за рубежом. Подчеркнута зависимость самооценки русских хирургов ХIХ начала ХХ в. от признания их научных работ в Германии.</p>history of medicinegeneral intravenous anesthesiahedonalN. P. KravkovS. P. FedorovaA. P. Eremichистория медициныобщая внутривенная анестезиягедоналН. П. КравковС. П. ФедоровА. П. Еремич<p>Сессионное заседание очередного X Съезда российских хирургов в декабре 1910 г. в Санкт-Петербурге было отведено дискуссии по поводу новой, открытой Н. П. Кравковым и С. П. Федоровым, внутривенной анестезии. Прозвучали доклады А. Т. Сидоренко, А. Л. Поленова и В. К. Заботкина из Кронштадтского Морского госпиталя и В. А. Оппеля заведующего кафедрой хирургической патологии и терапии Военно-медицинской академии [14]. Общее число больных, оперированных всеми выступившими на съезде, составило около 400 человек. Все хирурги отметили достоинства нового вида наркоза и предполагали его хорошее будущее.<br />В 1911 г. на 14-м Конгрессе Немецкой хирургической ассоциации С. П. Федоров обобщил результаты 530 случаев внутривенной анестезии гедоналом, собранных совместно с В. А. Оппелем и А. Л. Поленовым, включая случаи из своей клиники, документированные А. П. Еремичем [5, 6]. Из 530 случаев внутривенного наркоза гедоналом не было ни одного летального исхода, связанного непосредственно с действием анестетика. Только в восьми случаях развивалась дыхательная недостаточность с цианозом, когда потребовалось искусственное дыхание. В последней серии наблюдений после тщательной регуляции скорости инфузии такие случаи не повторялись. Признаки гипоксии были не такими тяжелыми и глубокими, как при применении хлороформа. С началом введения препарата, как правило, пульс учащался, но артериальное давление оставалось стабильным. С. П. Федоров поделился убеждением, что с помощью гедонала можно получить самый глубокий вид анестезии. Автор рекомендовал этот метод при операциях на органах нервной системы, при желчных камнях, а также вмешательствах на голове и шее, поскольку в этих случаях пациенты переносят его лучше, чем ингаляционную анестезию. Этот вид наркоза, по мнению русского хирурга, также предпочтителен при анемии и кахексии (крайнем истощении организма).<br />По мнению И. П. Ласточкина, к 1913 г. в семи российских больницах под общей внутривенной анестезией гедоналом было прооперировано более 1 тыс. больных [7], т. е. в 2 раза больше, чем во всем остальном мире. Естественно, такой вид анестезии стали называть русским наркозом. В 1914 г. в Кронштадте А. Т. Сидоренко (по данным R. Jarman) продолжил работы по комбинированному применению гедонала, но уже не с хлороформом, а с эфиром [8].<br />Следующий этап распространения идеи внутривенного мононаркоза связан с появлением публикаций о его клинических испытаниях не только в России и Германии, но через короткое время и в Англии. В 1912 г. C. Page из больницы Св. Фомы в Лондоне сообщил о применении гедонала у 75 больных [9, 10]. В этой серии операций не было случаев развития тяжелых побочных эффектов и смерти, обусловленной анестезией.<br />J. Dobson из Лидса (Англия) сообщил уже о 434 случаях, при которых применяли это анестезирующее средство [11]. Летальность в группе больных составила 10,1%, в то время как в случаях использования ингаляционных анестетиков 6,4%. Автор объяснил 9 из 44 смертей непосредственно действием гедонала. Он предположил, что осложнений со стороны легких, которые были самой частой причиной смерти, можно было избежать, если не вводить высокие дозы гедонала (более 1200 мл раствора).<br />Последней публикацией Н. П. Кравкова по внутривенному наркозу была дискуссионная статья [12], в которой он обсуждал побочные эффекты инфузии гедонала, выявленные Н. И. Березнеговским, и в традициях строгой академической науки доказал, что его оппонент не владеет классической методикой фармакологических экспериментов.<br />После напряженных лет работы с гедоналом Н. П. Кравков посчитал, что свою часть работы фармаколога-экспериментатора он выполнил, и переключился на другую, не менее захватывающую проблему: изучение влияния различных веществ на кровоток изолированных органов у подопытных животных. В императорской России он стал академиком Военно-медицинской академии, а в советской, по рекомендации И. П. Павлова, членом-корреспондентом Российской академии наук. А. П. Еремич в 1911 г., уже после защиты диссертации, занял должность главного врача только что созданной Еленинской больницы для бедных женщин, больных онкологическими заболеваниями. Из-за голода в Петрограде в 1918 г. он уехал в Благовещенск и там умер от пневмонии в 1920 г.<br />С. П. Федоров продолжал руководить хирургической клиникой. После начала Первой мировой войны в качестве лейб-хирурга императорской семьи сопровождал Николая II и цесаревича Алексея в поездках на фронт. Несмотря на изменение государственного строя, сначала в феврале, а затем в октябре 1917 г., он остался работать в России. В 1929 г. С. П. Федоров возглавил Институт хирургической невропатологии.<br />В 1928 г. J. Donald из Глазго, выступая на Конгрессе хирургов в Бостоне, декларировал, что использование гедонала не следует предавать забвению, о нем следует помнить как об альтернативе общему ингаляционному анестетику. Внутривенная анестезия гедоналом, по его мнению, дает лучшее, чем хлороформ и эфир, снижение тонуса мышц брюшной стенки при операциях на органах живота. При использовании этих газов хирургическая стадия наркоза может легко перейти в опасную зону. Гедонал не воздействует токсически на легкие, почки и сердце [13].<br />По-видимому, последней работой по проблеме наркоза с помощью гедонала была статья на немецком языке Николая Михайловича Какушкина, хирурга-гинеколога из Саратова, в которой он анализирует результаты 463 операций [14]. Автор считал, что этот вид наркоза не получил более широкого распространения в России, где возникла и осуществилась эта идея, не из-за его объективных недостатков и тяжелых последствий, но исключительно в связи с отсутствием этого препарата на рынке. Сам Какушкин использовал гедонал производства фирмы Bayer. Подавляющая часть операций с этим наркозом, ставшая предметом его сообщения, была выполнена еще в 19131919 гг. В более позднее время он пользовался гедоналом только в наиболее тяжелых случаях, сохраняя, по возможности, его незначительные запасы на будущее.<br />После Первой мировой войны, в 2030-е годы ХХ в., новое поколение великих хирургов России в лице молодого С. С. Юдина в качестве цели научных изысканий выбрало спинномозговую анестезию [15]. В фундаментальном труде Вопросы обезболивания в хирургии, включающем главы Современное состояние вопроса о хирургическом обезболивании и Образы прошлого в развитии хирургического обезболивания С. С. Юдин подробно описывает такие специфические варианты анестезии, как местное обезболивание конечностей обкладыванием льдом и локальная инъекционная анестезия при операциях на желудке. О внутривенном наркозе он даже не упоминал [16], поскольку тот не имел перспектив применения в СССР. Таким образом, хирурги России утратили связь с мировым открытием своих предшественников и не имели возможности выбора, кроме применения местной анестезии методом ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому или ингаляционной общей анестезии. Так, во время Великой Отечественной войны почти в 70% случаев врачи использовали лишь местную анестезию инъекциями новокаина, в том числе при травматических повреждениях конечностей, черепа, грудной клетки, органов брюшной полости и грудной клетки, а общую анестезию не более чем в 30%.<br />Гедонал был синтезирован в Германии, там же были опубликованы и доложены все основные клинические результаты его экспериментального исследования и клинического применения русскими врачами, однако немецкие хирурги полностью игнорировали опыт российских коллег. Они отдали предпочтение другим лекарственным препаратам.<br />4 декабря 1864 г., в день праздника святой Варвары (St. Barbara's Day), Адольф фон Байер и его немецкие коллеги синтезировали новое вещество малонилмочевину. Они отпраздновали свое открытие в местной таверне и назвали новое соединение барбитуровая кислота (объединив имя Барбара с латинским названием мочевины). Хотя барбитуровая кислота сама по себе не влияла на центральную нервную систему, впоследствии было разработано множество различных барбитуратных соединений, обладающих седативными и снотворными свойствами. В 1903 г. два немецких химика, работающих в Bayer, нобелевский лауреат E. Fischer и J. Von Mwring синтезировали первое производное барбитуровой кислоты, обладающее седативными и снотворными свойствами, Веронал, названное в честь города Верона, где Фишер недавно провел отпуск [17]. Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анестезии связан с появлением производных барбитуровой кислоты натрия эвипана (1932) и тиопентала натрия (1934). Эти два барбитурата в 19301940-х годах получили высокую оценку и в течение многих лет были основными неингаляционными общими анестетиками. Барбитураты были лучше растворимы, быстрее вводили пациента в состояние хирургической анестезии и действовали не так продолжительно, как гедонал [18].<br />Заключение<br />Внутривенный наркоз гедоналом был экспериментально обоснован и прошел клинические испытания в начале ХХ в. в России. Его впервые в мире применили и полностью обосновали на русской почве, и, вероятно, именно поэтому он не заслужил полного доверия к себе со стороны западноевропейских специалистов. Кроме России, некоторый интерес к этому наркозу появился только в Америке и Англии. На Европейском континенте, напротив, внутривенная анестезия гедоналом осталась совершенно без внимания [14].<br />Несомненно, приоритет России в использовании гедонала важен для появления внутривенного обезболивания, но еще большее значение для мировой медицины имеют впервые установленные основополагающие принципы общей внутривенной анестезии, глубоко продуманные, тщательно изученные, прецизионно реализованные, всесторонне обоснованные.<br />Обращает на себя внимание, что и Н. П. Кравков, и А. П. Еремич, и С. П. Федоров (а после них Н. М. Какушкин) стремились, независимо друг от друга, как можно быстрее опубликовать свои научные работы за рубежом в Германии. С одной стороны, как может показаться, это привычный в наше время обмен научными знаниями. С другой стороны, это наследие XIX в. необходимость заручиться поддержкой коллег в стране, определявшей и жестко контролировавшей лицо медицины в России, легитимизировать свои достижения за рубежом. Отличительная особенность русской хирургии XIX и начала ХХ в., по мнению В. А. Оппеля, заключалась в том, что новая идея, предложенная русским автором, в России или встречала резкую критику, оппозицию, или вовсе игнорировалась, поскольку этот новый факт еще не был открыт в Германии, еще не был признан ею или даже противоречил принятому в Германии взгляду корифеев германской хирургии, а значит, в конечном итоге, и у нас в стране. На текущую русскую медицинскую литературу приходится смотреть через германские очки, с горечью писал В. А. Оппель [19].<br />Но германские хирурги не обратили внимания на публикации русских врачей и не приняли работ Н. П. Кравкова по гедоналу, поскольку нашли иное решение проблемы внутривеного наркоза. Российские врачи, гениально указав новое направление развития медицины, к сожалению, избрали тупиковый путь и проблемных, ненадежных научных покровителей. В связи с финансовой, научной, экономической и политической изоляцией СССР от внешнего мира в 1920-е годы, отсутствием закупок гедонала в Германии, невозможностью собственного синтеза этого препарата в стране публикации по его клиническому использованию в России прекращаются, в то время как немцы, подхватив идею профессора Кравкова, стали применять внутривенно и другие снотворные средства [20].<br />После Первой мировой войны ситуация в России меняется кардинально: в 1920-е годы советский хирург глобального масштаба С. С. Юдин избирал другие ориентиры для развития отечественной хирургии и остановил свой выбор для ознакомительной поездки за рубеж на клиниках США, а не Германии [21]. Именно американские больницы и наука станут новым идеалом для советской, а затем и российской медицины. И как следствие необходимость публикации отечественных работ в зарубежных (англоязычных) высокорейтинговых изданиях для того, чтобы получить объективное признание. Этот факт возвращает нас к идеалам и установкам медицины далекого прошлого.<br />В СССР за неимением альтернативы сохранилось повсеместное применение ингаляционного наркоза (прежде всего эфиром и хлороформом), бурно развивалась местная, проводниковая и в меньшей степени спинномозговая анестезия. В США и странах Западной Европы быстро забыли о русских корнях нового направления прогрессивно развивающейся анестезиологии. Так, в 1930-е годы появляется ошибочное утверждение о том, что первый анестетик для внутривенного обезболивания был синтезирован лишь в 1934 г. [22]. В 1940-е годы из истории создания внутривенного наркоза исчезают имена русских врачей [23]. В фундаментальном труде 2014 г. по истории открытия и прогресса обезболивания полностью отсутствует описание развития анестезиологии в России [24].<br />Главный вывод из этой истории начала ХХ в.: о российских приоритетах в науке следует помнить, поскольку утрата исторической памяти может привести к утрате национальной идентичности.</p>1.Сидоренко А. Т. Внутривенный гедоналовый наркоз. В кн.: X-й Съезд российских хирургов. С.-Петербург, 19—22 дек. 1910. М.; 1911. С. 60—2.2.Поленов А. Л. Внутривенный гедоналовый наркоз при операциях в брюшной полости. В кн.: X-й Съезд российских хирургов. С.-Петербург, 19—22 дек. 1910. М.; 1911. С. 63—5.3.Заботкин В. К. Наблюдения над кровяным давлением у человека во время операции под внутривенным гедоналовым наркозом. В кн.: X-й Съезд российских хирургов: С.-Петербург, 19—22 дек. 1910. М.; 1911. C. 65—7.4.Оппель В. А. К вопросу о внутривенном гедоналовом усыплении. В кн.: X-й Съезд российских хирургов: С.-Петербург, 19—22 дек. 1910. М.; 1911. С. 63.5.Fedoroff S. P. Ueber die intravenöse Hedonalnarkose. Verhandl Deutsch Gesellsch Chirurg. 1911;40:219—22.6.Fedoroff S. P. Intravenous hedonal anesthesia Transactions of the German surgical congress, held April 19—22, 1911: Fortieth Congress. Ann. Surg. 1912 Jan;55(1):133.7.Ласточкин И. П. Анестезия гедоналом. Хирургия. 1913;34:3—29.8.Jarman R. History of Intravenous Anaesthesia with Ten Years' Experience in the use of Pentothal Sodium. Postgrad. Med. J. 1946 Oct;22(252):311—8. doi: 10.1136/pgmj.22.252.3119.Page C. M. Hedonal Infusion Anæsthesia; a Report on Seventy-five Cases. Proc. R Soc. Med. 1912;5(Sect Anaesth):84—100.10.Page C. M., Lond M. S. Hedonal as a general anaesthetic administered by intravenous infusion. A report on 75 cases. Lancet. 1912;1:1258—64. doi: 10.1016/S0140-6736(00)51064-211.Dobson J. F. Hedonal anaesthesia. Lancet. 1912;2:129.12.Кравков Н. П. По поводу статьи проф. Н. И. Березнеговского «Внутривенный гедоналовый наркоз». Хирургический архив Вельяминова. 1914;(кн. 1):145—50.13.Donald J. Hedonal. A Study in Experimental Physiology, with Suggestions for Its Safer Use in the Clinic. Glasgow Med. J. 1929 Dec;112:(6):281—90.14.Kakuschkin N. M. Intravenöse Hedonalnarkose bei gynäkologischen Operationen. Archiv Für Gynäkologie. 1930;143(2):412—9. doi: 10.1007/bf0182022615.Юдин С. С. Спинномозговая анестезия: История, основания, техника и клиническая оценка метода и его применения. Серпухов–Москва; 1925. 346 с.16.Юдин С. С. Вопросы обезболивания в хирургии. М.: Медгиз;1960. 576 с.17.Fischer E., von Mering J. Uber eine neue klasse von schlafmitteln. Ther. Gengenwart. 1903;44:97—101.18.Dundee J. W., McIlroy P. D. The history of the barbiturates. Anaesthesia. 1982;37:726—34.19.Оппель В. А. История русской хирургии: Критический очерк в 2 ч. Вологда: Вологодское обл. отд. Гос. изд-во; 1923. 409 с.20.Федоров С. П. Памяти Н. П. Кравкова. Врачебная газета. 1929;20:2478—80.21.Кrylov N. N., Trefilova O. A., Alekberzade A. V. Surgical Clinics in the USA in the 1920s through the eyes of S. S. Yudin. History of medicine. 2019;6(3):140—5. doi: 10.17720/2409-5834.v6.3.2019.02b22.Tabern D., Volwiler E. Sulfur-containing barbiturate hypnotics. J. Am. Chem. Soc. 1935;57(10):1961—3. doi: 10.1021/ja01313a06223.Johns W. S. Intravenous Anæsthesia. Can. Med. Assoc. J. 1943 Mar;48(3):222—8.24.Eger II E. I., Saidman L. J., Westhorpe R. N. The Wondrous Story of Anesthesia. Springer; 2014. 944 р.