Полный текст

Введение
Влияние вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) на исходы беременности является хорошо изученным фактом: увеличение числа осложнений, связанных с многоплодной беременностью, а также повышенный риск рождения детей с задержкой роста и недоношенных влияют на здоровье рожденных детей [1]. У женщин позднего репродуктивного возраста (ПРВ; 35—45 лет) значительно снижается овариальный резерв и увеличивается количество хромосомных аберраций в яйцеклетках [2]. По имеющимся данным, такие дети характеризуются более высоким риском врожденных пороков развития, хотя некоторые из этих рисков могут быть обусловлены непосредственно бесплодием, а не лечением методами ВРТ [1, 3]. В результате можно ожидать, что существует больший риск для будущего здоровья ребенка, рожденного с использованием методов ВРТ. Однако данные о долгосрочном здоровье детей после применения программ ВРТ у женщин в репродуктивном возрасте 35—45 лет недостаточно хорошо изучены. Имеющиеся исследования в основном изучают состояние детей в неонатальном и раннем детском возрасте [4, 5].
Проведенные в других странах исследования показывают стабильность когнитивного и психологического развития детей, рожденных с помощью ВРТ, хорошую адаптацию и успеваемость в школьном обучении, отсутствие дополнительного риска развития онкологических заболеваний и различий в заболеваемости некоторыми эндокринными патологиями, в частности сахарным диабетом 1-го типа [6—8]. Однако в настоящее время не изучено состояние здоровья детей дошкольного возраста (4—6 лет), рожденных после применения ВРТ женщинами ПРВ, а также влияние здоровья матерей на здоровье их детей в данной возрастной группе.
Цель исследования — изучить влияние здоровья матерей на здоровье детей, которые были рождены женщинами старше 35 лет после применения методов ВРТ.
Материалы и методы
В исследовании, проведенном в ГБУЗ «Самарский областной медицинский центр Династия», были использованы следующие методы: непосредственного наблюдения, аналитический, социологический (анкетирование), статистический. Для изучения состояния здоровья детей, рожденных женщинами ПРВ после применения методов ВРТ, была отобрана репрезентативная основная группа из 648 детей 4—6 лет, проживающих в Самарской области (СО) и наблюдающихся в детских городских поликлиниках СО. В контрольную группу вошли 649 детей 4—6 лет, максимально идентичных детям основной группы, подобранных по возрасту матери при рождении ребенка (35—45 лет), возрасту ребенка (4—6 лет), все дети наблюдались в одной медицинской организации и проживали в СО, рождены от одноплодной, доношенной (37 нед и более) беременности. Различие основной (ОГ) и контрольной (КГ) групп состояло только в наличии или отсутствии применения методов ВРТ. Все матери подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. У детей обследуемых групп анализировали состояние здоровья (уровень и структуру заболеваемости, оценку по группе здоровья) по данным обращаемости, медицинских осмотров, изучения истории развития ребенка, а также данных анкетирования матерей о состоянии здоровья детей. Были изучены течение беременности и родов, заболеваемость и особенности образа жизни матерей по данным их анкетирования и выкопировки данных их амбулаторных медицинских карт. Объем наблюдения составил 648 матерей, имеющих детей, родившихся после ВРТ (основная группа), из них 216 женщин, родивших детей в возрасте 35—37 лет (ОГ1), и 432 женщины, которые родили детей в возрасте 38—45 лет (ОГ2). В контрольную группу включены 649 матерей в возрасте 35—45 лет, чьи дети рождены от спонтанной беременности.
Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ SPSS Statistics версия 21 методами параметрической и непараметрической статистики. Нормальность распределения оценивали для всех количественных признаков, в этом случае применяли параметрические критерии оценки (среднее, ошибка среднего, t-критерий Стьюдента). χ2 тест Пирсона с поправкой на непрерывность использовали при работе с качественными признаками. При определении статистической взаимосвязи между исследуемыми независимыми признаками применяли корреляционный анализ, критерий Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принят равным 0,05.
Результаты исследования
Полученный результат изучения состояния здоровья детей выявил различия в самих показателях общей заболеваемости и в показателях структуры заболеваемости. Дети (4—6 лет), рожденные после применения ВРТ женщинами ПРВ, характеризуются более высокой общей заболеваемостью (2656,1‰ против 2361,8‰ в КГ). Поскольку различий в уровне и структуре заболеваемости мальчиков и девочек не выявлено, анализ заболеваемости проводили среди детей ОГ и КГ по возрастным группам (4, 5 и 6 лет); значимых различий внутри каждой группы по уровню общей заболеваемости в зависимости от возраста детей не отмечено.
При этом установлено, что различия в уровне общей заболеваемости детей ОГ и КГ достигаются за счет значимых различий в подгруппе детей с возрастом матерей 38—45 лет (3353,7‰ против 2341,8‰ в КГ; табл. 1).
В связи с полученными данными далее для анализа ОГ детей разделили на ОГ1 (возраст матери при рождении ребенка 35—37 лет) и ОГ2 (возраст матери при рождении ребенка 38—45 лет). Структура общей заболеваемости у исследуемых детей имеет особенности. В обеих группах главное место занимают заболевания органов дыхания, однако уровень заболеваемости существенно выше в ОГ по сравнению с КГ: в ОГ этот показатель составляет 1967,9‰, в контрольной группе — 1762,9‰. Это говорит о повышенной частоте заболеваний дыхательной системы среди детей ОГ. Последующие места занимают болезни нервной и костно-мышечной системы, заболевания органов пищеварения, врожденные аномалии, в КГ — болезни глаза, болезни кожи, инфекционные и паразитарные болезни, а также болезни нервной системы. Выявлены существенные различия в структуре общей заболеваемости детей обследуемых групп (табл. 2).
Уровень хронической заболеваемости в ОГ составил 851,26‰, в КГ — 750,9‰; существенно различается структура: первое место занимают болезни нервной системы (28,2% против 10,5%; p<0,05), второе — болезни органов дыхания (19,2% против 26,6%), третье — заболевания костно-мышечной системы (10,6% против 7,7%). У детей после ВРТ значительно выше уровень хронических заболеваний нервной системы: 231,1% против 78,9‰ в КГ, в 2 раза чаще по сравнению с КГ, имеются последствия перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС), которые представлены в структуре нервных болезней задержкой речевого развития, энцефалопатией, аноксическим поражением головного мозга, доброкачественной внутричерепной гипертензией, гидроцефалией, другими уточненными поражениями ЦНС. Анализ хронической заболеваемости позволил установить, что в ОГ2 11,9% детей имеют более трех хронических заболеваний, в контрольной группе и в ОГ1 таковых в 2 раза меньше — 5,8% (p<0,05).
В ОГ и КГ проведена комплексная оценка состояния здоровья на основании длительности заболеваний в течение года, кратности заболеваний в год, числа заболеваний на одного ребенка, наличия патологий, приводящих к стойким функциональным ограничениям. В зависимости от значения перечисленных выше критериев все обследованные дети были разделены на три оценочные группы.
В группу с плохим состоянием здоровья (группа III) были включены дети с кратностью четыре и более случаев заболеваний в год и их длительностью в течение года 40 дней и более, с наличием трех и более заболеваний у одного ребенка, а также с патологией, приводящей к стойким функциональным ограничениям. Кроме того, в эту группу вошли дети, у которых два из перечисленных признаков имели позитивное значение. Удельный вес группы детей с плохим состоянием здоровья в ОГ2 составил 56,2% (против 36,1% в КГ; 31,3% в ОГ1; p<0,05), не выявлено различий по возрасту и полу внутри групп, а также между ОГ1 и КГ.
В группу с хорошим состоянием здоровья (группа I) вошли дети, у которых все перечисленные критерии имели негативное значение. Удельный вес данной группы детей ОГ2 составил 18,0% (КГ — 21,9%; ОГ1 — 19,2%; p>0,05). Остальные дети (ОГ2 — 25,8%; КГ — 42,0%; ОГ1 — 40,1%; p<0,05) составили группу с удовлетворительными показателями здоровья (группа II), не выявлено различий по возрасту и полу внутри групп.
Изучение медико-биологических факторов состояния здоровья и возраста матери обследованных детей показало, что среди женщин ОГ2 выше уровень общей заболеваемости — 2902,4‰, (КГ — 947,7‰; ОГ1 — 1067‰). В структуре заболеваемости матерей в ОГ2 первое занимают заболевания мочеполовой системы — 1082,6‰ (выше в 7,4 раза), в КГ — 146,9‰, в ОГ1 — 161,3‰. Второе место представлено болезнями эндокринной системы — 586,3‰ (выше в 6,5 раза), в КГ — 90,0‰, в ОГ1 — 103,1‰. Третье место принадлежит заболеваниям органов дыхания — 513,7‰, в КГ — 355,4‰, в ОГ1 — 276,2‰.
В ОГ2 27,1% матерей имеют более трех хронических заболеваний (15,2% матерей в КГ и 17% в ОГ1). Показатель сочетанности составляет 2,7±1,2 хронического заболевания на одну женщину в ОГ2, в контрольной группе — 0,4±0,1 хронического заболевания (р<0,01).
При изучении гинекологического анамнеза установлено, что одну операцию на органах малого таза перенесли 30,1% женщин ОГ2 (КГ — 14,6%; р<0,05), две операции — 5,6% (КГ — 0%; p>0,05), три и более операции — 12,2% (КГ — 0%; p<0,05), не имели операций на органах малого таза 52,3% (КГ — 85,4%; p<0,001). Диагностировали и лечили инфекции, передаваемые половым путем, один раз 50,5% женщин ОГ2 (КГ — 35,1%; p<0,05), 14,6% — два раза (КГ — 5,1%; p<0,05), 2,1% — три и более раз (КГ — 0%; p>0,05), не сталкивались с проявлением половых инфекций 30,4% (КГ — 60,3%; p>0,05). У 72,1% матерей отмечено неблагоприятное течение беременности (в КГ — у 35,1% матерей), у 25,6% матерей — осложнения в родах (в КГ —12,1% матерей; р<0,05). Не выявлено различий по данным гинекологического и акушерского анамнеза между ОГ1 и КГ. В ОГ настоящие роды были первыми для 55,8% женщин (КГ — 50%; p>0,05), вторыми — у 38,5% женщин (КГ — 30%; p>0,05), третьими — 5,8% (КГ — 15%; p<0,05), более трех родов в ОГ женщины не имели, в КГ — 5%. Вместе с тем порядковый номер беременности был первым для 30,2% женщин в ОГ (КГ — 35%; p>0,05), вторым — для 28,3% (КГ — 20%; p>0,05), третьим — для 15,1% (КГ — 30%; p<0,05), четвертым и более — для 26,4% (КГ — 15%; p<0,05).
Выявлено, что среди матерей ОГ2, имеющих детей с III группой здоровья, по сравнению с матерями, имеющими детей I группы здоровья, значимо чаще имело место неблагоприятное течение предшествующих беременностей (48,3 и 15,6% соответственно; табл. 3).
Осложнения течения беременности и родов также были отмечены чаще (67,5%) в группе матерей ОГ2, имеющих ребенка с III группой здоровья, чем у матерей детей с I группой здоровья (23,1%; табл. 4).
Выявлено наличие прямой корреляционной зависимости между здоровьем ребенка и здоровьем матери (r=0,571; p<0,01; t=3). Установлено, что применение ВРТ существенно не влияет на общую заболеваемость детей, а главным влияющим на здоровье детей фактором является здоровье их матерей, которое значительно хуже у женщин после 38 лет, имевших диагноз бесплодия и подвергшихся ВРТ.
Обсуждение
Проведено множество исследований по изучению заболеваемости детей, рожденных при помощи ВРТ, по сравнению с детьми общей популяции. В эти исследования включали обзор национального реестра новорожденных, анализ показателей госпитализации, онкологических заболеваний и врожденных аномалий, а также изучение смертности. Результаты таких исследований показали отсутствие связи между исходами здоровья у детей, рожденных с использованием ВРТ, и прямыми рисками процедуры ВРТ, за исключением возрастания вероятности многоплодной беременности и недоношенности [8—11]. Тем не менее существуют исследования, которые выявили повышенную заболеваемость детей, рожденных при помощи ВРТ, по сравнению с контролем [12]. Так, исследование А. Н. Плаксиной [13] показало, что младенцы, рожденные от матерей с заболеваниями мочеполовой системы, относятся к группе риска по 10 категориям распространенных заболеваний в раннем детском возрасте, включая болезни ЦНС, костно-мышечной системы и соединительной ткани, врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения, а также болезни глаза и уха. Данные результаты соответствуют результатам нашего исследования.
Заключение
Установлено, что здоровье матери существенно влияет на общую заболеваемость детей, рожденных с использованием методов ВРТ в группе женщин старше 38 лет. При этом выявлено, что различия в уровне общей заболеваемости детей после ВРТ и детей от спонтанной беременности достигаются за счет существенных различий в подгруппе детей с возрастом матерей 38—45 лет (3353,7‰ против 2341,8‰ в КГ). Доля детей с плохим состоянием здоровья в данной группе в 1,5 раза больше, чем в группе детей от спонтанной беременности и в группе детей после ВРТ с возрастом матерей 35—38 лет.
Изучение медико-биологических факторов состояния здоровья и возраста матери на здоровье детей показало следующее. Установлено наличие прямой корреляционной зависимости между здоровьем ребенка и здоровьем матери (r=0,571; p<0,01; t=3). В группе детей, рожденных после ВРТ, имеющих III оценочную группу здоровья, в которой 80% матерей были старше 38 лет на момент родов, каждая вторая женщина имела отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: в 3,4 раза чаще женщины в анамнезе имели операции на органах малого таза, в 2 раза чаще у матерей отмечено неблагоприятное течение текущей беременности и осложнения в родах, большинство матерей имеют более трех хронических заболеваний.

Об авторах

Кирилл Александрович Кузьмичев

ГБУЗ «Самарский областной медицинский центр Династия», 443095, г. Самара;
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, 443099, г. Самара

Email: kirill.kuzmichev@yahoo.com

Ольга Владимировна Тюмина

ГБУЗ «Самарский областной медицинский центр Династия», 443095, г. Самара;
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, 443099, г. Самара

Автор, ответственный за переписку.
Email: centr123@bk.ru

Список литературы

Статистика