Полный текст

Введение
Медицинские кадры являются важнейшим ресурсом здравоохранения [1—3]. Их роль еще более возрастает в последнее время в связи с противостоянием новым вызовам и угрозам, связанным с пандемией коронавирусной инфекции COVID-19. Пандемия высветила проблему кадрового дефицита в здравоохранения [4—8].
В здоровьесбережении населения в условиях новых вызовов и угроз важная роль принадлежит первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и ее кадровому обеспечению [9, 10]. Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» к 2024 г. предписано ликвидировать кадровый дефицит в медицинских организациях первичного звена здравоохранения.
Ключевой фигурой в ПМСП должен быть врач общей практики (ВОП). Этот врач призван нести ответственность за здоровье прикрепленного населения, должен определять интегрированность лечения, диагностики и реабилитации пациента, помогать в решении его медико-социальных проблем [11, 12]. Ведущие теоретики и практики нашей страны и за рубежом не оправдывают широкую специализацию в ПМСП, поскольку она приводит к дублированию посещений врачей-специалистов, при этом нет врача, ответственного за здоровье отдельно взятого пациента [13, 14].
Актуальность развития общих врачебных практик (ОВП) в системе ПМСП возрастает в силу значимости противостояния вызовам и угрозам, связанным с коронавирусной инфекцией, и необходимости усиления диспансерной работы и реабилитации пациентов. При этом требуется реформирование ПМСП и участковой службы, в частности в организационном плане и кадровом обеспечении. Отечественное здравоохранение нуждается в разработке перспективных функционально-организационных моделей ПМСП [15—18]. Формирование перспективных моделей здравоохранения требует управленческих решений на федеральном и региональном уровнях [19].
Материалы и методы
Применены аналитический и статистический методы исследования. Использованы материалы официальной статистики Минздрава России и Росстата, а также результаты авторских исследований с контент-анализом и интерпретацией.
Результаты исследования
Коронавирусная инфекция COVID-19 обострила демографическую ситуацию в РФ, усилила вызовы угрозам здоровью населения. Смертность населения РФ возросла с 12,3 на 1 тыс. населения (в 2019 г.) до 14,8‰ (в 2020 г.), а затем снизилась до 13,6‰ (в 2021 г.).
В РФ заболеваемость COVID-19 в 2021 г. составила 8085,7‰oo. В федеральных округах (ФО) разница в показателях составила 6,3 раза. Наибольшая заболеваемость отмечена в Северо-Кавказском ФО (3975,9 случаев на 100 тыс. населения), наименьшая — в Северо-Западном ФО (625,6‰oo). Разница показателей в субъектах РФ очень велика (в 11,8 раза). Наименьшие показатели отмечены в Чеченской Республике (1170,1‰oo), Республике Дагестан (3012,6‰oo), Кабардино-Балкарской Республике (3389,1‰oo), наибольшие — в Санкт-Петербурге (13 814,5‰oo), Курганской области (12 606,7‰oo), Республике Хакасия (12 445,8‰oo), Карелии (12 060,2‰oo). Разница показателей связана с географическими, национальными особенностями регионов, с плотностью проживания населения, с доступностью медицинской помощи, при этом следует отметить неоднозначность кодирования COVID-19.
Проведенное исследование показало, что пандемия COVID-19 негативно отразилась на здоровье населения. Показатель заболеваемости COVID-19 в 2021 г. по сравнению 2020 г. увеличился с 3391,1 до 8085,7‰oo (в 2,4 раза). Анализ показал, что в РФ в 2020 г. показатель впервые выявленной заболеваемости снизился по сравнению с 2019 г. с 78 024,3 до 75 989,7 на 100 тыс. населения (на 2,6%). Уменьшение показателей произошло по всем классам болезней. Это было связано со снижением диспансерной и профилактической работы с населением.
В последующий ковидный 2021 г. показатель первичной заболеваемости увеличился до 85 531,6‰oo, что выше, чем в 2020 г., на 12,6% (табл. 1).
Увеличение отмечено по всем классам болезней, что вызывает необходимость реабилитации пациентов.
Особо высокое увеличение показателей впервые выявленной заболеваемости (в 2021 г.) было отмечено в классах болезней: психические расстройства и расстройства поведения, болезни органов дыхания, болезни нервной системы, болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Проведенный анализ свидетельствует о необходимости углубленного анализа этих показателей и разработки мероприятий по реабилитации пациентов с данной патологией, что указывает на необходимость привлечения врачебных кадров к реабилитации на уровне ПМСП, а также первичной специализированной медико-санитарной помощи (ПСМСП). При этом нельзя ослаблять профилактическую работу, учитывая, что заболеваемость COVID-19 в 2021 г. повысилась.
Показатель обеспеченности врачами в РФ (в 2021 г.) составил 37,7‰o. В ФО разница в показателях составила 1,3 раза. Наибольшая обеспеченность врачами была в Северо-Западном ФО (44,2‰o), наименьшая — в Южном ФО (33,9‰o). В субъектах РФ колебания показателей обеспеченности врачами значительны: наиболее высокие показатели были в Чукотском автономном округе (64,0‰o), в Санкт-Петербурге (61,7‰o), в Магаданской области (54,4‰o), в Республике Северная Осетия-Алания (53,6‰o). Наименьшие показатели отмечены в Курганской области (23,5‰o), Еврейской автономной области и Псковской области (по 26,0‰o), во Владимирской области (27,7‰o). Разница в показателях в субъектах РФ составила 2,7 раза.
Разница в показателях обеспеченности врачами связана с географическими и территориальными особенностями, а также структурой сети медицинских организаций и организационными формами работы, в том числе в ПМСП.
В РФ первичную врачебную медико-санитарную помощь (ПВМСП) оказывают врачи-терапевты участковые и врачи общей (семейной) практики (ВОП/СВ). Как видно из табл. 2, показатель обеспеченности ПВМСП врачами-терапевтами участковыми и ВОП/СВ суммарно составил в РФ в 2021 г. 3,99‰o, что составляет 8,8% общей численности врачей, при этом обеспеченность врачами-терапевтами участковыми составила 3,32‰o, ВОП/СВ — 0,67‰o.
В условиях пандемии COVID-19 обостряется значимость угроз здоровью населения, что требует усиления ПМСП и развития ОВП. ВОП — это врач, несущий ответственность за здоровье пациентов, он должен осуществлять преемственность в их лечении и реабилитации. Особо значима в работе ВОП профилактическая деятельность. Однако врач такой формации у нас в стране не сложился. В проведенных нами ранее исследовательских работах показано, что ВОП может осуществлять лечение пациентов по 11 специальностям [16].
В табл. 2 приведены показатели обеспеченности населения врачами ПВМСП, терапевтами участковыми и ВОП/СВ в РФ за 5 лет анализа (2017—2021), в том числе за ковидный период (2019—2021).
Исследование показало, что обеспеченность терапевтами участковыми в РФ в 2021 г. составила 3,32‰o, ВОП — 0,67‰o. В период COVID-19 обеспеченность терапевтами участковыми возросла с 3,11‰o (в 2019 г.) до 3,32‰o (в 2021 г.), при этом за тот же период обеспеченность ВОП снизилась с 0,77 до 0,67‰o. Эта в определенной мере негативная ситуация свидетельствует о том, что врачи общей практики в РФ не востребованы. Не развиваются и не внедряются перспективные модели ОВП, включающие рационализацию труда врача и работающего совместно с ним среднего медицинского персонала, не утвержден Профессиональный стандарт ВОП/СВ, что осложняет модернизацию ПМСП и активизацию внедрения ВОП как ответственных за здоровье пациента.
ОВП, получившая широкое развитие в России в 1960—1990-е годы, в настоящее время развивается медленно, утрачивает значимость во многих субъектах РФ. Проведенный нами анализ показал, что обеспеченность ВОП в Российской Федерации в 2021 г. составила 0,67 на 10 тыс. населения. В ФО разница в показателях обеспеченности ВОП составила 5,6 раза. Наибольшие показатели были отмечены в Центральном ФО (1,23‰o), наименьшие — в Сибирском ФО (0,22‰o). В субъектах РФ разница в показателях обеспеченности ВОП огромна — 141,5 раза. Наименьшим показатель был в Республике Адыгея (0,02‰o), в Белгородской области (2,83‰o), в Москве он составил 2,3‰o (см. рисунок).
В Москве осуществлено реформирование ПМСП, включающее активное развитие ОВП; согласно Приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 20.01.2012 № 38 была внедрена трехуровневая система организации амбулаторно-поликлинической помощи населению, которая дала положительный результат. В результате реформирования в г. Москве (за 2010—2019 гг.) возросла обеспеченность ВОП в 245 раз (с 0,01 до 2,45‰o). Позитивным показателем реформирования следует считать сокращение кадров управленческого звена (с 1,9 до 0,7‰o), в РФ этот показатель почти в 2 раза выше (1,5‰o). Реформирование ПМСП в Москве сократило обеспеченность врачебными кадрами в амбулаторно-поликлиническом звене в целом с 33 до 24‰o, при этом повысилась удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью [17].
В ранее проведенном нами исследовании были разработаны научно обоснованные перспективные модели ОВП [16, 18]. Организация моделей предполагает расширение должностных обязанностей медицинской сестры врача общей практики (МСВОП), при этом на одного ВОП должно приходиться две МСВОП (соотношение 1:2). Оптимальна форма работы ВОП с фельдшером.
Однако эти модели не получили должного развития в субъектах РФ в силу консервативности руководства и несовершенства нормативно-правовой базы, регламентирующей ПМСП.
Обсуждение
Реализуемые в РФ государственные меры и нормативно-правовые акты должны обеспечивать приоритетность развития ПМСП и внедрение ОВП, при этом следует создавать для врачей ПМСП, в том числе у ВОП, стимулы к работе, в том числе материальные. Необходимо создание врача новой формации — ВОП/СВ, ответственного за охрану здоровья прикрепленных пациентов, что особо значимо в условиях вызовов и угроз здоровью населения.
Заключение
Сложившаяся ситуация с коронавирусной инфекцией требует разработки на региональном уровне управленческих решений и мероприятий по совершенствованию организации ПМСП и внедрению ОВП в условиях противодействия рискам угроз здоровью населения и здоровьесбережению.

Об авторах

Рамил Усманович Хабриев

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва

Email: not@provid.ed

Алефтина Александровна Калининская

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва

Автор, ответственный за переписку.
Email: akalininskya@yandex.ru

Андрей Владимирович Лазарев

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва

Email: not@provid.ed

Михаил Владимирович Кизеев

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва

Email: not@provid.ed

София Исааковна Шляфер

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 127254, г. Москва

Email: not@provid.ed

Список литературы

Статистика